Введение

Хирургический метод остается основным в лечении целого ряда злокачественных и доброкачественных заболеваний пищевода. В ряде случаев речь идет об удалении органа, что является одной из наиболее технически сложных операций ввиду необходимости его выделения в нескольких анатомических зонах. Травматичность вмешательства объясняет высокую частоту послеоперационных осложнений (40—50%) и летальности (3—20%), что нашло отражение в работах многих авторов [1—3]. В настоящее время актуально применение двух основных методик — субтотальной резекции пищевода из торакоабдоминального доступа с формированием анастомоза в правой плевральной полости (операция Ivor Lewis) или на шее (операция McKeown).

С момента появления эндовидеохирургических технологий (торакоскопические, лапароскопические) отмечено активное их внедрение в хирургию пищевода. Предложены как различные варианты гибридных операций (hybrid minimally invasive esophagectomy — HMIE), при которых лишь один из этапов выполняют из миниинвазивного (торакального или абдоминального) доступа, так и тораколапароскопические вмешательства с экстирпацией пищевода по McKeown, первую из которых выполнили в 1998 г. J. Luketich и соавт. [4]. Годом позже D. Watson и соавт. [5] осуществили первую миниинвазивную операцию по Ivor Lewis. Эндовидеохирургические операции продемонстрировали явные преимущества по сравнению с традиционными, снизив хирургическую травму и кровопотерю, а также частоту интра- и послеоперационных осложнений и сроки пребывания больных в отделении реанимации и интенсивной терапии и стационаре [6, 7].

Совершенствование эндовидеохирургических технологий закономерно привело к появлению в 2000 г. роботизированного хирургического комплекса da Vinci, обладающего целым рядом технических преимуществ. Первые робот-ассистированные операции по удалению пищевода (robotic-assisted minimally invasive esophagectomy — RAMIE) выполнены в 2003 г. [8, 9]. В дальнейшем количество выполняемых робот-ассистированных операций увеличивалось, но не столь стремительными темпами, что во многом было обусловлено отсутствием единых стандартов и алгоритмов хирургического лечения больных этой тяжелой категории и, безусловно, технической сложностью проведения миниинвазивных вмешательств.

В РНЦХ гибридную и полностью миниинвазивную резекцию пищевода с одномоментной пластикой выполняют с 2013 г., и в настоящее время она является методом выбора в хирургическом лечении большинства заболеваний пищевода, требующих его удаления [10]. В 2019 г. в центре установлен роботизированный хирургический комплекс (РХК) da Vinci Si, что позволило выполнить ряд вмешательств на пищеводе с его использованием. Представляем первый опыт выполнения робот-ассистированных субтотальных резекций пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой.

Материал и методы

В хирургическом отделении №1 (хирургии пищевода и желудка) отдела абдоминальной хирурги и онкологии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского с октября 2019 по февраль 2020 г. выполнено 5 робот-ассистированных субтотальных резекций пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой. Все больные перед операцией прошли комплексное обследование. На онкоконсилиуме проведено обсуждение больных со злокачественными новообразованиями, и в соответствии с утвержденными рекомендациями они направлены на хирургическое лечение без неоадъювантной терапии.

Основные клинические данные больных представлены в таблице.

Характеристика пациентов

Анализ включал следующие параметры: пол, возраст, наличие сопутствующих заболеваний, анестезиологический риск по ASA, лабораторные показатели гемоглобина и альбумина сыворотки крови, объем интраоперационной кровопотери, продолжительность операции, наличие осложнений в послеоперационном периоде и ближайшие 30 дней, длительность пребывания в реанимации и стационаре.

Операции выполняли с использованием РХК da Vinci Si («Intuitive Surgical», Sunnyvale, CA). В условиях однолегочной вентиляции пациентов укладывали в prone или semiprone позиции.

Рекомендации производителя и собственный опыт показывают, что расстояние между камерой и инструментальными портами для роботизированных инструментов должно составлять не менее 8 см во избежание ограничения их свободы действия и «конфликта» между манипуляторами РХК. В связи с этим мы отказались от использования третьего роботизированного манипулятора из-за ограничения пространства в грудной полости и отсутствия преимуществ его применения. Во всех наблюдениях устанавливали четвертый ассистентский порт 10 мм, что, по нашему мнению, оптимально в технически сложных ситуация (рис. 1). После введения портов состыковывали их с манипуляторами робота (докинг) (рис. 2). Набор роботизированных инструментов включал ультразвуковые гармонические ножницы (Harmonic ACE Curved Shears) или монополярный крючок (Permanent Cautery Hook), програспер или биполярный зажим (Fenestrated Bipolar Forceps).

Рис. 1. Установка портов для роботизированного торакального этапа операции.

1 — камера (12 мм); 2 — «правая рука», биполярный зажим (8 мм); 3 — «левая рука», ультразвуковые ножницы Harmonic (8 мм); 4 — точка установки троакара ассистента (10 мм) (интраоперационная фотография).

Рис. 2. Стыковка с манипуляторами робота (интраоперационная фотография).

Операцию начинали с лигирования и пересечения дуги v. azygos (рис. 3): в одном наблюдении использовали линейный сшивающий аппарат Echelon flex (белая кассета 30 мм), в остальных случаях накладывали по 2 клипсы с каждой стороны (Hem-O-lok L). Далее рассекали париетальную плевру в каудальном направлении вдоль v. azygos. Блуждающие нервы выделяли и пересекали ниже уровня карины для сохранения легочных ветвей и адекватной иннервации [11]. Грудной лимфатический проток выделяли, клипировали и пересекали у 3 пациентов несколько выше уровня диафрагмы, у 2 пациентов проток был сохранен. Пищевод циркулярно мобилизовали на уровне нижнегрудного отдела и брали на держалку для осуществления лучшей тракции. Выделение грудного отдела пищевода с окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами en-bloc выполняли у всех онкологических больных. При этом удаляли параэзофагеальные, паратрахеальные, парабронхиальные, субкаринальные лимфатические узлы (рис. 4). Удлиненные по сравнению с лапароскопическими роботизированные инструменты с технологией EndoWrist позволяли проводить прецизионную мобилизацию пищевода вне зависимости от его диаметра (при ахалазии — рис. 5) и размеров опухоли. По окончании торакального этапа в правой плевральной полости устанавливали дренаж, производили переворот на спину и переинтубацию.

Рис. 3. Пересечение дуги v. azygos (интраоперационная эндофотография).

Рис. 4. Этап выполненной мобилизации пищевода и лимфаденэктомии (интраоперационная эндофотография).

Рис. 5. Завершен этап мобилизации расширенного до 12 см пищевода при ахалазии IV стадии (интраоперационная эндофотография).

После наложения карбоксиперитонеума в брюшную полость вводили 5 троакаров в стандартных позициях. Мобилизацию желудка по большой и малой кривизне выполняли при помощи ультразвуковых ножниц с сохранением аркады по большой кривизне на питающей правой желудочно-сальниковой артерии и сохранением правой желудочной артерии. Операцию у онкологических больных дополняли выполнением стандартной лимфаденэктомии в объеме D2. В процессе мобилизации желудка вторая операционная бригада приступала к шейному этапу. После доступа вдоль внутреннего края m. sternocleidomastoideus производили мобилизацию шейного отдела пищевода с визуализацией левого возвратного гортанного нерва. Пищевод прошивали с помощью аппаратного шва и пересекали, дистальный конец прошивали длинной нитью. К этому времени первая бригада осуществляла минилапаротомный доступ над пупком длиной 5—6 см, через который извлекали комплекс желудок—пищевод. При помощи линейных сшивающих аппаратов (75 мм) формировали изоперистальтический желудочный стебель с питанием из бассейнов правой желудочной и желудочно-сальниковой артерий шириной около 3—4 см, длиной около 40 см. Линию аппаратного шва перитонизировали непрерывным швом (vicryl 3/0).

Желудочный трансплантат проводили на шею, где при помощи линейных эндоскопических сшивающих аппаратов формировали механический анастомоз по типу бок в бок по принятой в клинике методике [12].

Результаты

Средняя продолжительность операций составила 406±48 мин (319—460 мин). Конверсий и интраоперационных осложнений не было. Суммарная кровопотеря в среднем составила 180±45 мл, гемотрансфузию не проводили. Осложнения, возникшие в послеоперационном периоде (ателектаз легкого у 2, серома послеоперационной раны у 1, пневмоторакс у 1), разрешены консервативно. Они не потребовали дополнительных вмешательств и не повлияли на продолжительность пребывания в стационаре. У онкологических больных при гистологическом исследовании краев резекции макропрепарата роста опухоли не выявлено (R0). Страховые дренажи из плевральной, брюшной полости и шеи удаляли на 1—2-е сутки после операции. На 2—3-е сутки после операции всем пациентам проводили рентгенологический контроль анастомоза с приемом per os водорастворимого контрастного вещества, при этом несостоятельности швов анастомоза не было ни в одном наблюдении. С первых суток начинали пробное питье (до 100 мл) с переходом на энтеральное питание с добавлением сипингов согласно принятому в отделении протоколу ERAS. На 5—6-е сутки пациентов выписывали из стационара.

Обсуждение

Технические преимущества РХК общеизвестны, к ним относятся стабильное увеличенное трехмерное изображение операционного поля, фильтр движений, устраняющий тремор рук, мультиартикуляция инструментов (технология EndoWrist) и улучшенная эргономика — все это, безусловно, позволяет прецизионно выполнять наиболее сложные этапы операций в труднодоступных анатомических пространствах. Опыт различных специализированных центров по всему миру демонстрирует не только безопасность и возможность выполнения робот-ассистированных резекций пищевода, но и хорошие непосредственные результаты хирургического лечения, особенно у больных с онкологическими заболеваниями [13—15].

После одобрения FDA (Food and Drug Administration, США) РХК da Vinci во всем мире отмечено планомерное внедрение новой технологии в различные области хирургии и стремительное увеличение количества выполняемых процедур. Опубликованные результаты, свидетельствующие о низкой частоте послеоперационных осложнений и летальности, подтвердили безопасность и возможность выполнения робот-ассистированных операций [16, 17]. В то же время такие аспекты, как онкологический радикализм, локализация и тип анастомоза, положение пациента на операционном столе и многие другие, до сих пор спорны в хирургии пищевода [18].

Эзофагэктомия является одной из наиболее технически сложных операций на желудочно-кишечном тракте с высоким риском осложнений, прежде всего респираторных. Внедрение миниинвазивных технологий в хирургию пищевода позволило сократить число интра- и послеоперационных осложнений, время пребывания в отделении реанимации и в стационаре, улучшить качество жизни оперированных больных, не ухудшив при этом онкологические результаты [19, 20]. Использование РХК в ходе резекции пищевода позволяет крайне прецизионно в условиях увеличенного стабильного 3D-изображения и при помощи инструментов с 7 степенями свободы проводить выделение пищевода в грудной полости и удалять все необходимые группы лимфатических узлов, не повреждая при этом окружающие жизненно важные органы и структуры (трахея, легочные вены, аорта, возвратные нервы). Более того, эти технические преимущества позволяют оперировать пациентов с местнораспространенными опухолями (T4), что ранее считалось противопоказанием для миниинвазивных вмешательств. Помимо этого, РХК существенно облегчает манипуляции с резко расширенным пищеводом (мегаэзофагус) у больных с IV стадией ахалазии, делая эти операции малотравматичными.

Эффективность робот-ассистированных операций при раке пищевода по сравнению с торакоскопическими оценена в различных исследованиях, по данным которых результаты оказались сопоставимы [21—23]. K. Mori и соавт. заключили, что причиной таких результатов, вероятно, является использование одной и той же хирургической методики во всех наблюдениях. По мнению авторов, РХК должен применяться для инновационных методов и для труднодоступных областей, где традиционные хирургические методы не позволяют минимизировать количество проблем, возникающих во время и после операций [24]. В большинстве исследований результаты робот-ассистированных минимально-инвазивных эзофагэктомий (RAMIE) с пластикой показали сочетание преимуществ минимально-инвазивных методов с хорошими онкологическими исходами [25, 26].

Эзофагэктомия с пластикой из 3 доступов, включающая в себя лапаротомию, правостороннюю торакотомию и формирование анастомоза на шее, впервые описана K. McKeown в 1972 г. Выполнение эзофагопластики по McKeown предполагает возможность проведения полной 2S-, 3F-лимфаденэктомии. При этом положительную роль играет prone-положение пациента на операционном столе, при котором легкие пациента смещены вниз, что позволяет хирургу адекватно визуализировать грудной отдел пищевода. Первый опыт робот-ассистированной эзофагопластики по McKeown по поводу рака пищевода описан K. Kernstine в 2004 г. Он отметил, что возможности роботизированных технологий позволяют проводить более широкое выделение пищевода с окружающей клетчаткой en-bloc и лимфодиссекцию, благодаря чему достигается радикальность хирургического лечения [27]. S. Park и соавт. опубликовали результаты 114 робот-ассистированных эзофагопластик с цервикальным анастомозом, при которых достигнуты R0-резекции у 97,4% пациентов. Кроме того, робот-ассистированная лимфаденэктомия по ходу левого возвратного гортанного нерва сопровождается низкой частотой пареза голосовых связок, осиплости голоса и сокращением времени пребывания пациента на искусственной вентиляции легких [28]. Выполняя операции по данной технике, нам во всех случаях удалось выполнить R0-резекцию с оптимальной лимфодиссекцией.

Следует учесть, что длительная искусственная вентиляция легких может быть фактором риска развития послеоперационных респираторных осложнений [29]. Во всех наблюдениях мы приступали к шейному этапу синхронно с абдоминальным этапом, что позволило сократить время операции на 40—50 мин. Формирование эзофагогастроанастомоза на шее сопряжено с риском развития несостоятельности из-за ухудшения кровоснабжения после мобилизации и проведения трансплантата на шею [30], поэтому мы обращали внимание на его кровоснабжение. Визуально недостаточности кровоснабжения желудочного трансплантата и ишемии не отмечено. При формировании анастомоза использовали линейные сшивающие аппараты, поскольку опыт их применения продемонстрировал более низкую частоту несостоятельности швов анастомоза и формирования его стриктуры. По нашим наблюдениям, пребывание пациентов в операционной при робот-ассистированных операциях длилось несколько дольше, чем при тораколапароскопических, поскольку требовалось больше времени на техническое обслуживание и подготовку РХК.

Таким образом, в настоящее время робот-ассистированные операции признаны безопасными и выполнимыми у пациентов с заболеваниями пищевода. Поскольку это относительно новая хирургическая технология, а количество наблюдений в мире все еще невелико, необходимо проведение дальнейших исследований для определения места и роли РХК в хирургии пищевода. Наш первый опыт показывает, что использование РХК у больных этой тяжелой категории имеет ряд технических преимуществ перед традиционными и эндоскопическими операциями. В то же время робот-ассистированные вмешательства требуют навыков и опыта эндовидеохирургических операций, а также выхода на плато кривой обучения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.