Введение
Несмотря на существующие успехи герниологии, связанные с появлением новых имплантатов, биосовместимость последних остается сдерживающим фактором их широкого применения, что способствует разработкам как новых материалов, так методов исследования интеграции этих материалов в ткани организма человека [1].
Сетчатые имплантаты давно применяют при оперативном лечении грыж передней брюшной стенки. Несмотря на широкий ассортимент материалов для изготовления имплантатов, в настоящее время при герниопластике наиболее часто используют полипропиленовые имплантаты. Однако при всех положительных свойствах полипропиленовых сетчатых имплантатов, они ассоциируются с рядом осложнений, являющихся следствием выраженной ответной реакции организма на полипропилен [2, 3]. В поисках решения устранения негативных свойств синтетических полимеров в Германии был разработан новый класс материалов — титансодержащие сетчатые имплантаты TiMesh и TiO2Mesh [4]. Известно, что титан является одним из самых инертных для человеческого организма материалом.
Многими исследованиями доказаны меньшая интенсивность послеоперационной боли и сокращение срока физического восстановления больных после операций с применением титансодержащих имплантатов. Кроме того, использование титансодержащих имплантатов в сравнении с имплантатами из полипропилена сопровождается меньшей частотой образования сером и менее выраженной реакцией тканей организма на инородное тело [5].
Термином «титаносодержащие сетчатые материалы» в настоящее время обозначают эластичные изделия, где титан или его сплавы служат для образования контактной поверхности со средой организма [6], в их число входят имплантаты из титановой нити [7]. Показательны различия результатов использования титановых и полипропиленовых сетчатых имплантатов при герниопластике вентральных грыж больших размеров. В частности, использование сетчатых имплантатов из титановой нити способствовало существенному снижению частоты образования сером и нагноения ран [8].
С другой стороны, использование сетчатых материалов из титана ограничивалось их избыточной жесткостью и материалоемкостью, несовершенством конструкции, что не всегда позволяло применять никелид титановые и титановые имплантаты при оперативном лечении грыж передней брюшной стенки. Указанные отрицательные свойства обусловили разработку титанового имплантата с уменьшенной материалоемкостью при сохранении высокой прочности и эластичности — сетчатого имплантата из титановой нити.
Цель работы — резюмировать опыт использования сетчатых имплантатов из титановой нити при хирургическом лечении грыж передней брюшной стенки.
Материал и методы
В хирургическом отделении ЦКБ РАН за период с 2016 по 2020 г. были прооперированы 240 больных (средний возраст 55±12 лет) с грыжами передней брюшной стенки с применением сетчатого имплантата из титановой нити: 185 (77%) мужчин, 55 (23%) женщин. Из них 170 (71%) пациентам было выполнено хирургическое вмешательство по поводу паховых грыж, 45 (19%) — пупочных грыж, 25 (10%) — послеоперационных вентральных грыж.
Всем пациентам амбулаторно проводилось стандартное предоперационное обследование, позволяющее оценить соматический статус. Клиническое обследование включало сбор анамнеза и физикальный осмотр.
Краткая характеристика больных в зависимости от вида грыжи представлена в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика оперированных больных
| Показатель | Больные с паховыми и пупочными грыжами (n=215) | Больные с послеоперационными вентральными грыжами (n=25) |
| Сроки грыженосительства, мес (Me [Q1; Q3]) | 18 [6; 25] | 22 [7; 34] |
| Площадь грыжевых ворот, см2 (Me [Q1; Q3]) | 5 [4; 8] | 12 [6; 18] |
| Рецидивная грыжа, абс. (%) | 7 (3,3) | 2 (8) |
| Степень ожирения,№ | ||
| I | 8 | 12 |
| II | 18 | 20 |
| III | 10 | 16 |
| Класс риска анестезии по ASA, № | ||
| I | 7 | 4 |
| II | 56 | 44 |
| III | 37 | 52 |
Как показано в табл. 1, медиана сроков грыженосительства у больных с паховыми и пупочными грыжами составила 18 мес, а у пациентов с послеоперационными грыжами — 22 мес. Медиана площади грыжевых ворот у больных с паховыми и пупочными грыжами составляла 5 см2, а с послеоперационными грыжами — 12 см2. Необходимо отметить, что у всех пациентов с послеоперационными грыжами наблюдалась медиальная локализация грыж. У 9 (3,75%) пациентов грыжа была рецидивной.
Разные степени ожирения были выявлены у 48% больных с послеоперационной вентральной грыжей и у 36% пациентов с паховой или пупочной грыжей. У большей части больных определялся II или III класс риска анестезии по ASA (Американская ассоциация анестезиологов).
Среди 170 больных с паховыми грыжами у 144 (67%) пациентов диаметр грыжевых ворот составлял 1,5—3 см, у 25 (15%) — более 3 см.
Из 25 больных с послеоперационными грыжами грыжевые ворота шириной до 4 см были выявлены у 21 (84%) пациента, у 4 (16%) — от 4 до 10 см.
Виды выполненных операций и количество оперированных пациентов представлены в табл. 2.
Таблица 2. Виды и количество выполненных операций
| Вид операции | Число пациентов | |
| абс. | % | |
| Герниопластика по Лихтенштейну | 83 | 35 |
| Лапароскопическая трансабдоминальная предбрюшинная (TAPP) герниопластика | 87 | 36 |
| Герниопластика пупочных грыж Sublay | 30 | 13 |
| Лапароскопическая преперитонеальная герниопластика пупочных грыж | 15 | 6 |
| Герниопластика послеоперационных вентральных грыж Sublay retromuscular | 25 | 10 |
| Всего | 240 | 100 |
Доля лапароскопических грыжесечений с применением сетчатых имплантатов из титановой нити составила 42% от общего числа больных.
Особенности использования сетчатых имплантатов из титановой нити при разных оперативных вмешательствах
Герниопластика по Лихтенштейну. Сетчатый имплантат из титановой нити моделировали с учетом необходимости полного закрытия задней стенки пахового канала с перекрытием не менее чем на 3 см внутренней косой и поперечной мышц живота. Для семенного канатика в имплантате формировали отверстие (рис. 1).
Рис. 1. Сетчатый имплантат из титановой нити после моделирования для герниопластики по Лихтенштейну.
Следует подчеркнуть, что при моделировании отверстия имплантат демонстрирует свою физическую стабильность и его структура не нарушается. Однако могут возникнуть технические сложности при позиционировании имплантата в ране: свободными краями имплантат цепляется за окружающие ткани и свою поверхность, изменяет форму, что может привести к его выраженной деформации. Тем не менее, благодаря своей мягкости, он идеально заполняет анатомический рельеф задней стенки пахового канала и не смещается при фиксации (рис. 2).
Рис. 2. Сетчатый имплантат из титановой нити фиксирован к задней стенке пахового канала.
Лапароскопическая трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика (TAPP). После выделения грыжевого мешка и завершения диссекции брюшины сетчатый имплантат из титановой нити размером 10х15 см сворачивали в рулон и вводили в брюшную полость через 10-миллиметровый троакар при помощи диссектора. Ввиду отсутствия памяти формы имплантат не расправлялся самостоятельно в брюшной полости, поэтому его позиционирование над медиальной паховой ямкой производили в виде цилиндра (рис. 3).
Рис. 3. Позиционирование имплантата в области паховых ямок.
Свободный край имплантата фиксировали к лонному бугорку при помощи герниостеплера во избежание его смещения и деформации. Затем производили раскатывание рулона над паховыми ямками с фиксацией верхнего края имплантата к медиальному краю прямой мышцы живота и поперечной мышце (рис. 4). После завершения расправления и фиксации имплантата целостность париетальной брюшины восстанавливали непрерывным обвивным швом.
Рис. 4. Разворачивание имплантата с укрытием паховых ямок.
Герниопластика по методу Sublay retromuscular. Герниопластика Sublay retomuscular применялась у больных с вентральными грыжами срединной локализации. Методика операции была стандартной. После ушивания мышечно-апоневротического дефекта на заднюю стенку влагалищ прямых мышц живота укладывали сетчатый имплантат из титановой нити такого размера, чтобы его свободные края доходили до латеральных краев прямых мышц и на 4—5 см перекрывали края ушитого дефекта в апоневрозе в каудальном и головном направлениях (рис. 5).
Рис. 5. Сетчатый имплантат из титановой нити фиксирован к задней стенке влагалищ прямых мышц живота (герниопластика Sublay retomuscular).
Имплантат фиксировали узловыми или непрерывным швами по периметру. Благодаря широкому доступу технических особенностей размещения имплантата не выявили.
Важно отметить, что, по нашему мнению, герниопластика сетчатым имплантом из титановой нити подходит для вентральных грыж небольшого размера. При неполном ушивании дефекта в апоневрозе использование титанового шелка нежелательно ввиду его умеренной растяжимости во всех направлениях. Таким образом, имплантат не обладает должными характеристиками прочности и упругости и может использоваться в лечении вентральных грыж больших размеров только при полном ушивании или пластическом закрытии дефектов апоневроза мышечно-апоневротическими структурами передней брюшной стенки. Этот вопрос требует более тщательного изучения результатов лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами.
Герниопластика пупочных грыж по методу Sublay. После мобилизации грыжевого мешка в предбрюшинной клетчатке околопупочной области тупым путем отслаивали париетальную брюшину на расстоянии 3—4 см во все стороны от пупочного кольца, сетчатый имплантат из титановой нити размером 6×6 см фиксировали отдельными узловыми швами под апоневрозом. В процессе установки происходила его выраженная деформация. Свободные края имплантата цеплялись за окружающие ткани и саму поверхность, что иногда требовало его замены. Использование «титанового шелка» при герниопластике пупочных грыж в ряде случаев заметно усложняло ход оперативного вмешательства и удлиняло время его выполнения.
Лапароскопическая преперитонеальная герниопластика пупочных грыж. Указанная методика и ее описание редко встречаются в литературе. Приведем описание операции, исходя из накопленного собственного опыта. Производили разрез кожи длиной 5 мм в параумбиликальной области в проекции белой линии живота, затем вводили иглу Вереша. После достижения пневмоперитонеума 12 мм рт.ст. иглу Вереша извлекали, устанавливали 5-миллиметровый троакар, в брюшную полость вводили 5-миллиметровый лапароскоп. Под контролем зрения по левому флангу живота устанавливали два троакара 5 мм и один 10-миллиметровый троакар. Троакар 5 мм из мезогастральной области извлекали. Через 10-миллиметровый троакар вводили камеру и выполняли осмотр органов брюшной полости. При помощи эндоскопических ножниц или ультразвукового скальпеля выполняли дугообразное рассечение брюшины в проекции пупочного кольца с отступом от ворот грыжевого дефекта не менее 3 см. Тупым путем осуществляли диссекцию брюшины в преперитонеальной клетчатке. После выделения грыжевого мешка и завершения диссекции брюшины в пупочной области грыжевой дефект ушивали узловыми интракорпоральными швами с вовлечением в шов дермы инвагинированного снаружи пупка. Сетчатый имплантат из титановой нити размером 6×6 см сворачивали в рулон и вводили в брюшную полость через 10-миллиметровый троакар при помощи диссектора. Производили позиционирование имплантата в области ушитого дефекта апоневроза (рис. 6).
Рис. 6. Позиционирование сетчатого имплантата из титановой нити в проекции пупочного кольца.
Затем имплантат фиксировали к мышечно-апоневротическим структурам с помощью интракорпоральных узловых швов (рис. 7).
Рис. 7. Фиксация сетчатого имплантата из титановой нити интракорпоральными узловыми швами.
После завершения фиксации имплантата целостность париетальной брюшины восстанавливали непрерывным обвивным швом.
Использование сетчатого импланта из титановой нити при данном типе оперативных вмешательств выявило те же проблемы позиционирования имплантата, характерные для малых пространств, что также усложняло выполнение оперативного вмешательства и увеличивало время операции.
Результаты
При использовании сетчатого импланта из титановой нити специфических осложнений в послеоперационном периоде отмечено не было.
В послеоперационном периоде после пластики грыж разных локализаций развитие осложнений зафиксировали у 7 (2,9%) больных. Количество и структура послеоперационных осложнений приведены в табл. 3.
Таблица 3. Структура послеоперационных осложнений
| Вид осложнения | Количество осложнений | |
| абс. | % от общего числа этого вида вмешательств | |
| Гематома мягких тканей после герниопластики послеоперационных вентральных грыж Sublay | 2 | 8 |
| Невралгия после TAPP-герниопластики | 2 | 2,3 |
| Отек мошонки после герниопластики по Лихентшейну | 2 | 2,4 |
| Серома в области сетчатого имплантата после герниопластики послеоперационной вентральной грыжи Sublay | 1 | 4 |
Формирование гематомы в области оперативного вмешательства наблюдалось у 2 (8% больных с данным видом вмешательств) больных после Sublay-герниопластики послеоперационных вентральных грыж, что было обусловлено обширной мобилизацией мягких тканей в ходе операции. После однократной пункции и эвакуации содержимого гематомы дальнейшее течение послеоперационного периода было гладкое.
Невралгия как естественная реакция на периневральный отек вследствие оперативного вмешательства, а также попадания нервов в шов при фиксации имплантата наблюдалась у 2 (2,3% больных с данным видом вмешательств) пациентов при лапароскопической герниопластике (ТАРР). Необходимо отметить, что в ближайшем послеоперационном периоде невралгия в одном случае регрессировала, во втором потребовала повторного вмешательства через 3 сут после операции. Во время релапароскопии был удален металлический фиксатор, располагающийся в области поперечной мышцы живота, после чего симптоматика невралгии регрессировала.
Умеренный отек мошонки был зарегистрирован в 2 случаях (2,4% больных с данным видом вмешательств) после герниопластики по Лихтенштейну и был связан, по-видимому, с недостаточной комплаентностью пациентов, не соблюдавших рекомендации по послеоперационному режиму.
Серома размером 4×4×3 см была выявлена у 1 пациента (4% больных с данным видом вмешательств) после после Sublay-герниопластики послеоперационной вентральной грыжи. После однократной пункции содержимого и ношения бандажа в дальнейшем формирования жидкостных скоплений не отмечали.
Частота и характер осложнений были сопоставимы с осложнениями, развивающимися при использовании полипропиленовых имплантатов.
Рецидив грыжи после лапароскопической герниопластики (ТАРР) отмечали у 2 (2,4% больных с данным видом вмешательств) больных с паховыми грыжами. У этих пациентов были диагностированы паховые грыжи с диаметром грыжевых ворот более 3 см и грыжевыми мешками размерами 5×4×4 и 6×5×3 см. У одного пациента причиной рецидива было нарушение рекомендаций, запрещающих подъем тяжестей, после выписки из стационара. У другого причиной могли быть большие размеры грыжевых ворот.
Тем не менее 2 случая рецидива грыжи после герниопластики по Лихтенштейну и умеренная растяжимость сетчатого имплантата из титановой нити заставили нас отказаться от его использования при паховых грыжах больших размеров.
Летальных исходов в обеих группах больных не было.
Обсуждение
Собственный опыт использования сетчатого имплантата из титановой нити демонстрирует возможность его применения при пластике грыж передней брюшной стенки как открытым, так и лапароскопическим доступом.
Среди положительных качеств технического характера необходимо отметить хорошую моделируемость имплантата, мягкость, склонность к растяжению во всех направлениях. Имплантат идеально повторяет форму анатомической области его установки, обладает эффектом повышенной адгезии к подлежащим тканям, что позволяет упростить его фиксацию. Исключение составляют малые рабочие пространства, создаваемые во время герниопластик пупочных грыж при открытых и лапароскопических доступах. Кроме того, по данным ранее проведенного исследования, степень сморщивания имплантатов этого типа в течение 90 сут после паховой герниопластики варьировала в пределах 1,8—2,3% в зависимости от типа доступа [9].
Отрицательные свойства сетчатого имплантата из титановой нити заключаются в отсутствии памяти формы, деформации при проведении через троакары, сложностях при размещении в тканях и фиксации (материал свободными краями цепляется за окружающие ткани и свою поверхность, рвется, меняет форму при тракции), умеренной растяжимости при неполном ушивании дефекта в апоневрозе.
Необходимо отметить, что технологии производства сетчатого имплантата из титановой нити находятся в процессе технических усовершенствований, что в будущем позволит нивелировать обозначенные выше отрицательные свойства имплантата.
Проведенные клинические исследования сетчатого имплантата из титановой нити в ЦКБ РАН являются темой отдельной публикации.
Выводы
Использование сетчатого импланта из титановой нити не выявило специфических для данного импланта осложнений. Применение сетчатого имплантата из титановой нити при пластике грыж передней брюшной стенки больших размеров требует отдельных клинических исследований.
На этапе приобретения опыта работы с сетчатым имплантатом из титановой нити возможны технические сложности при его размещении и фиксации, что увеличивает продолжительность оперативного вмешательства.
Общая частота послеоперационных осложнений составила 2,9%. Рецидив грыжи после лапароскопической трансабдоминальной предбрюшинной герниопластики (TAPP) отмечали у 2,4% больных.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.