Дивертикулит является одним из наиболее распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта, частота встречаемости которого растет экспоненциально. За последние десятилетия значительно увеличилось количество молодых больных [1]. У европейцев и североамериканцев дивертикулит в 90% случаев охватывает только сигмовидную кишку. Причиной заболевания, как известно, являются постепенно развивающиеся выбухания слизистой и подслизистой оболочки на истонченных мышечных участках стенки толстой кишки. Количество псевдодивертикулов нарастает в течение жизни. Однако у 80% пациентов всех возрастных групп дивертикулез остается бессимптомным, а у 20% развиваются различные формы дивертикулита. В то же время у людей пожилого и старческого возраста острый дивертикулит диагностируют в 60% случаев [2]. В клинической картине заболевания преобладают боли в левой нижней части живота, лейкоцитоз, повышение уровня С-реактивного белка и нередко лихорадка. Формы дивертикулита варьируют от легкого неосложненного течения до развития потенциально смертельных осложнений, таких как перфорация в свободную брюшную полость или кровотечение [3].

Существуют некоторые различия в нозологической терминологии в англо- и русскоязычной литературе. Но, несмотря на кажущиеся расхождения, речь идет об одном и том же. В большинстве случаев международные исследователи применяют термины «дивертикулез» и «дивертикулит». Последний, в свою очередь, делят на острый и хронический. В России используют понятие дивертикулярной болезни с осложнениями и без них, при этом речь идет о течении заболевания с выраженными клиническими симптомами и воспалением, т.е. о дивертикулите [4]. Англоязычные сообщества хирургов и гастроэнтерологов традиционно отдают предпочтение классификации, представленной в табл. 1. В табл. 2 приведена классификация, используемая в Российской Федерации [5].

Таблица 1. Классификации дивертикулита по Hinchey (1978)

Таблица 2. Классификация осложнений дивертикулярной болезни ГНЦК (2016)

Мы, как и многие другие исследователи в центральной Европе, в том числе в Германии, хотим отметить универсальное отражение всех форм острого и хронического рецидивирующего дивертикулита в модернизированной классификации Hansen and Stock, которую используют с 2015 г. в национальных немецких рекомендациях [6] (табл. 3).

Таблица 3. Классификация дивертикулярной болезни (Classification of diverticular Diesease, Divertikelkrankheit/Divertikulitis, 2017)

Хотелось бы отметить, что алгоритмы диагностики также тесно связаны со стадийностью дивертикулярной болезни. В случае неосложненного течения заболевания для верификации диагноза и контроля динамики УЗИ считается общепринятым стандартом. При развитии острого дивертикулита, сопровождающегося осложнениями, показаны УЗИ и КТ с внутривенным контрастным усилением. МРТ и виртуальную колоноскопию в острой стадии заболевания не используют, но при хроническом рецидивирующем течении заболевания эти методы диагностики могут дать исчерпывающую информацию [7, 8].

В прошлом лечение дивертикулита имело 2 основных направления. В первую очередь применяли консервативную тактику, включавшую парентеральное введение антибиотиков и высококалорийных растворов. Хирургическое же лечение заключалось в резекции сигмовидной кишки с удалением прилежащих воспалительно измененных тканей. Опасения, что рецидивирующий дивертикулит может протекать с тяжелыми осложнениями и сопровождаться высокой летальностью, а также значительное количество случаев резистентности к консервативному лечению привели к тому, что показания к операции были значительно расширены. Таким образом, на рубеже тысячелетий непоколебимой осталась догма, основанная на данных ирландских хирургов A. Parks и др., согласно которой показания к резекции сигмовидной кишки выставляли после двух приступов дивертикулита, а у пациентов до 50 лет — после первого приступа [9].

Значительный рост заболеваемости дивертикулитом, особенно у молодых пациентов, привел к интенсивному всестороннему изучению этой проблемы. Новые научные данные о течении болезни, разработка современных антибактериальных препаратов и дальнейшее развитие диагностических технологий привели к фундаментальному изменению тактики лечения дивертикулита [10]. Основная рекомендация о том, что неосложненные формы дивертикулита должны лечить консервативно, а осложненные — оперативно, уже не является непоколебимым постулатом в ежедневной хирургической практике. Все более распространенной тенденцией в англоязычной и скандинавской литературе является отказ от активной хирургической тактики, основанием для которой ранее являлось только количество перенесенных приступов неосложненного дивертикулита. Решения, базирующиеся на данных многочисленных исследований, уже зафиксированы во многих западных национальных рекомендациях по дивертикулиту [11—13].

Рассмотрим основные подходы к лечению каждой стадии заболевания. Диагноз острого неосложненного дивертикулита (стадия 1a) устанавливают при наличии типичных клинических признаков, повышении лабораторных показателей воспаления, отсутствии при УЗИ или КТ признаков осложнений (флегмона, абсцесс, свищ, перфорация). Тактика в таких случаях сугубо консервативная, что у большинства пациентов приводит к значительному уменьшению жалоб или их полному исчезновению [14, 15]. При этом необходим регулярный контроль за общим состоянием пациентов и лабораторными показателями воспаления. Более того, антибиотикотерапию в этой стадии заболевания в обязательном порядке проводят только у пациентов со следующими факторами риска: артериальная гипертензия, хронические заболевания почек, иммуносупрессия, склонность к аллергическим реакциям. В иных случаях допустимо лечение без использования антибактериальных препаратов [6].

Если на фоне консервативной терапии симптоматика воспаления и болевой синдром остаются на прежнем уровне или усиливаются, показана повторная КТ брюшной полости с внутривенным и ректальным контрастированием для верификации состояния или исключения вновь возникших осложнений [16]. Возможные осложнения на фоне проводимой терапии сами по себе являются показаниями к операции [17]. В некоторых случаях возникает хроническое, так называемое тлеющее, воспаление дивертикулов (smoldering diverticulitis), которое не имеет четкой картины на КТ, но заметно ухудшает качество жизни пациентов [18]. Активная хирургическая тактика у больных этой группы приводит к хорошим отдаленным результатам [19].

Поскольку после успешного консервативного лечения острого неосложненного дивертикулита рецидив происходит лишь у 2% больных и лишь 10—13% больных должны быть оперированы из-за осложнений или изнуряющего болевого синдрома в отдаленные сроки наблюдения, методом выбора в этой группе остается консервативная терапия. Исключением являются больные с такими факторами риска, как иммуносупрессивное состояние, наличие коллагеноза или системного васкулита [20, 21]. Это связано с тем, что после трансплантации органов или длительной системной химиотерапии летальность при осложненных формах дивертикулита на 25%, а риск перфорации в 2,7 раза выше, чем у пациентов без указанных сопутствующих заболеваний [22].

При развитии осложненных форм острого дивертикулита (стадия 2а/b|) стационарное лечение также начинают с консервативной терапии. По данным S. Biondo и соавт. [23], параколические абсцессы или абсцессы малого таза как следствие острого дивертикулита диагностируют у 15% пациентов. Если диаметр полости абсцесса превышает 5 см, то существует возможность ее дренирования под контролем КТ или УЗИ с последующими ежедневными санациями. В комбинации с внутривенной антибиотикотерапией в большинстве случаев это позволяет избежать экстренной операции с наложением колостомы [24—26]. Если в течение 72 ч терапия не приносит желаемого результата, показана операция [9]. В случае положительного эффекта от консервативного лечения неизбежно возникает проблема целесообразности проведения планового или отсроченного оперативного вмешательства, задачей которого является профилактика рецидива заболевания и осложнений, а также улучшение качества жизни пациентов.

В ретроспективных исследованиях J. Hall и соавт., P. Ambrosetti [27, 28] указывают на большое количество рецидива (более 40%) и осложнений (более 47%) острого дивертикулита после успешно проведенного медикаментозного лечения. К факторам риска рецидива болезни и возникновения осложнений относят наличие дивертикулита в семейном анамнезе, длину пораженной части толстой кишки более 5 см, наличие в прошлом параколического абсцесса [29].

В этом плане показательна работа B. Devaraj и соавт. (2016), в которой проанализированы 185 пациентов с осложненным, абсцедирующим дивертикулитом, пролеченные консервативно с установкой или без установки дренажей в полость абсцессов, средний диаметр которых составил 3,7 см. После 5,3 мес наблюдения (в среднем) у 112 (60,5%) пациентов развился рецидив заболевания, из них у 71 (63,4%) наблюдались такие осложнения, как рецидив абсцесса, образование свища, стеноз сигмовидной кишки и даже локальный перитонит, а 29 (25,9%) пациентам потребовалась срочная операция [30, 31].

Что касается хронического рецидивирующего дивертикулита (стадия 3), то актуальные данные исследований не подтверждают теории четкой связи возрастания количества септических осложнений с частотой перенесенных приступов дивертикулита [32]. Показания к операции должны выставлять строго индивидуально с учетом следующих факторов риска: тяжесть клинических проявлений, возраст, тяжесть приступов дивертикулита [33].

Показания к минимально инвазивным резекциям толстой кишки в Российской Федерации, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, определяются в соответствии с существующими рекомендациями 2018 г. [34]. Золотым международным стандартом хирургического лечения осложненных форм дивериткулита с целью профилактики рецидива в настоящий момент является лапароскопическая резекция сигмовидной кишки с удалением мышечной зоны повышенного давления, которая находится в ректосигмоидном переходе и с формированием первичного механического анастомоза циркулярным сшивающим аппаратом [35, 36]. Формирование анастомоза необходимо выполнять в средней трети прямой кишки на расстоянии 10—12 см от ануса. С целью профилактики натяжения в области анастомоза левый изгиб ободочной кишки рекомендуется полностью мобилизовать. Крайне важно полное сохранение N. hypogastricus и A. rectalis inferior для предотвращения развития синдрома недержания в послеоперационном периоде [37].

Значительный практический интерес представляют работы голландских и английских хирургов 2019 г., которые в ходе рандомизированных мультицентровых исследований анализировали результаты операций у пациентов с острым дивертикулитом, осложненным перфорацией в свободную брюшную полость и развитием гнойного или калового перитонита (стадия 2c, Hinchey III, IV). Их выводом стало отсутствие статистически значимых различий в частоте послеоперационных хирургических и нехирургических осложнений, а также летальности у пациентов, которым выполнили первичный анастомоз на прямой кишке, независимо от того, выводили протективную илеостому или нет, и у пациентов, которым произвели операцию Гартмана [38, 39]. Поддержка данной стратегии также нашла отражение в статье итальянского хирурга G. Binda [40].

Таким образом, несмотря на незначительные различия в классификациях дивертикулита, дивертикулярной болезни и дивертикулеза европейских, американских и российских национальных клинических рекомендаций, многие аспекты диагностики и лечебной тактики совпадают. Однако, основываясь на результатах интернациональных мультицентровых и рандомизированных исследований последних лет, представляется, что есть основания для коррекции формулировки показаний к операциям и их объема. Очевидно, что постулат о том, что при экстренном хирургическом лечении перфоративного дивертикулита не следует пытаться реализовывать задачи, стоящие перед плановыми вмешательствами, необходимо переосмыслить в сторону радикальной резекции с формированием первичного толстокишечного анастомоза даже при наличии гнойного или калового перитонита. Решение о формировании защитной двуствольной илеостомы в этих случаях остается за хирургом. Большинству пациентов с острым дивертикулитом и параколическими абсцессами после их дренирования показано плановое или отсроченное радикальное хирургическое лечение.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — К. Грэб

Сбор и обработка материала — О.Ф. Воронцов

Написание текста — О.Ф. Воронцов

Редактирование — И.В. Михин, Е.В. Нишневич

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.