Лечение пациентов с метастатическим поражением длинных костей

Читать метаданные

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оптимизация объема ортопедического пособия больным с осложненным течением метастатического поражения длинных костей.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

С 2006 по 2019 г. по поводу метастатического поражения длинных костей ортопедическое пособие выполнено 201 пациенту (72 мужчины и 129 женщин). Морфологически были представлены метастазы рака молочной железы — 71 (35%), рак почки — 56 (28%), рак предстательной железы — 19 (9%), метастазы без первично выявленного очага — 15 (8%). Другие формы были у 40 (20%) пациентов. Пациенты разделены на две группы. В 1-й группе (136/68%) больным выполняли сегментарные резекции с онкологическим эндопротезированием. Среди них было 100 (73%) пациентов с вторичным поражением костей нижней конечности и 36 (27%) — с метастатическим поражением костей верхней конечности. Угрозу патологического перелома наблюдали у 63 (46%) больных, состоявшийся перелом — у 73 (54%). Во 2-й группе (65/32%) пациентам применен погружной остеосинтез. Среди них было 47 (72%) пациентов с метастатическим поражением костей нижней конечности и 18 (28%) — с вторичным поражением костей верхней конечности. Угроза патологического перелома отмечеа у 24 (37%) пациентов, состоявшийся перелом — у 41 (63%).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Среднее время операции в 1-й группе составило 140 мин, во 2-й — 120 мин, средний объем кровопотери — соответственно 600 и 300 мл; пациенты активизированы на 3-и сутки в обеих группах. Проведено сравнение хирургических и анатомо-функциональных результатов по оценочным шкалам MSTS, Watkins и Карновского в двух группах пациентов с эндопротезированием и погружным остеосинтезом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Онкологическое эндопротезирование и металлоостеосинтез являются основными методами хирургического лечения пациентов с вторичным поражением длинных костей. Однако проведенное исследование свидетельствует в пользу эндопротезирования, так как этот метод позволяет наиболее адекватно провести стабилизацию, купировать болевой синдром и в целом улучшить качество жизни пациентов в течение более длительного срока.

Ключевые слова:

метастазы в кости

патологический перелом

погружной остеосинтез

эндопротезирование

Авторы:

Бухаров А.В.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России

ORCID: 0000-0002-2976-8895

Державин В.А.

ORCID: 0000-0002-4385-9048

Голубев П.В.

Ядрина А.В.

ORCID: 0000-0002-7944-3108

Дата поступления:

16.06.2020

Дата принятия в печать:

17.07.2020

Список литературы:

Sze WM, Shelley M, Held I, Wilt T, Mason M. Palliation of metastatic bone pain: single fraction versus multiplefraction radiotherapy — a systematic review of randomized trials. Clin Oncol. 2003;15(6):345-352.
Takahashi T, Nishimura K, Yamano T and Gika M. Role of Palliative Radiotherapy for Bone Metastasis. J Palliat Care Med. 2014;4(171).
Wu J, Wong R, Johnston M, et al. Meta-analisis of dose — fractionation radiotherapy trials for the palliation of painful bone metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003;55(3):594-605.
Gatenby RA, Gawlinski ET, Gmitro AF, et al. Acidmediated tumor invasion: a multidisciplinary study. Cancer Res. 2006;66:5216-5223.
Coleman RE. Adjuvant bisphosphonates in breast cancer: are we witnessing the emergence of a new therapeutic strategy. Eur J Cancer. 2009;45:1909-1915.
Coleman R. Clinical features of metastatic bone disease and risk of skeletal morbidity. Clin Cancer Res. 2006;12(20)Pt.2:6243-6249.
Schulman K, Kohles J. Economic burden of metastatic bone disease in the U.S. Cancer. 2007;109(11):2334-2342.
Бухаров А.В., Державин В.А., Ядрина А.В., Голубев П.В. Ортопедическое пособие при метастатическом поражении длинных костей. Исследования и практика в медицине. 2019.
Бычкова Н.М., Хмелевский Е.В. Особенности метастатического поражения костей при различных первичных опухолях и их значение для дистанционной лучевой терапии. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2016;6:25-31. https://doi.org/10.17116/onkolog20165612-20
Willeumier JJ, van der Linden YM, van de Sande MAJ, Dijkstra. Treatment of pathological fractures of the long bones. PDS EFORT Open Rev. 2016;1(5):136-145. https://doi.org/10.1302/2058-5241.1.000008
Ratasvuori M, Wedin R, Hansen BH, Keller J, Trovik C, Zaikova O, Laitinen M. Prognostic role of en-bloc resection and late onset of bone metastasis in patients with bone-seeking carcinomas of the kidney, breast, lung, and prostate: SSG study on 672 operated skeletal metastases. Journal of Surgical Oncology. 2011;10(4):360-365. https://doi.org/10.1002/jso.23654
Rath B, Tingart M, Migliorini F, Eschweiler J, Zureik R, Hardes J. Differentiated treatment strategies for bone metastases of the extremities. Orthopade. 2019;48(9):752-759. Review. German. https://doi.org/10.1007/s00132-019-03791
Карпенко В.Ю., Державин В.А., Бухаров А.В., Данилова Т.В., Андреев М.С. Ранние результаты реверсивного эндопротезирования плечевого сустава при опухолевом поражении плечевой кости. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2015;2:25-30. https://doi.org/10.32414/0869-8678-2015-2-25-30
Willeumier JJ, van der Linden YM, van de Sande MAJ, Dijkstra PDS. Treatment of pathological fractures of the long bones. EFORT Open Rev. 2017;1:136-145. https://doi.org/10.22141/1608-1706.2.17.2016.74654
Szendrői M, Antal I, Szendrői A, Lazáry Á, Varga. Diagnostic algorithm, prognostic factors and surgical treatment of metastatic cancer diseases of the long bones and spine. PP.EFORT Open Rev. 2017;2(9):372-381. Epub 2017 Sep 1. https://doi.org/10.1302/2058-5241.2.170006
Guzik G. Oncological and functional results after surgical treatment of bone metastases at the proximal femur. BMC Surg. 2018;18(5). https://doi.org/10.1186/s12893-018-0336-0

Закрыть метаданные

Введение

Лечение пациентов с метастатическим поражением костей требует мультидисциплинарного подхода. В современной онкологической практике широко применяются хирургические, лекарственные и лучевые методы лечения. Паллиативная лучевая терапия позволяет добиться значительного уменьшения болевого синдрома с вероятностью полного обезболивания в 30—50% случаев [1—3]. Кроме того, при вторичном поражении костной ткани широкое применение получили остеомодифицирующие агенты. Бисфосфонаты (золендроновая кислота) и моноклональные антитела (деносумаб) применяют в сочетании со специфической химиотерапией, а также с лучевой терапией и хирургическим пособием [4, 5].

За последние десятилетия благодаря совершенствованию методик лучевой и лекарственной терапии достигнут значительный прогресс в лечении пациентов с метастатическим поражением органов и систем, в том числе с метастазами в кости. При корректно проводимой системной терапии выживаемость больных с отдаленными метастазами в кости может достигать 12—24 мес. Увеличение продолжительности жизни таких пациентов позволяет более широко использовать хирургические методики паллиативного и радикального хирургического лечения метастазов в кости. Метастазы в кости часто сопровождаются угрозой или состоявшимся патологическим переломом при выраженном болевом синдроме [6—8], снижении качества жизни и инвалидизации пациента, что также затрудняет проведение системной лекарственной терапии [9, 10].

Чаще всего метастатическое поражение костей отмечают при раке молочной железы (до 46%), предстательной железы (до 22%), почки (до 18%) и легкого (до 14%) [11, 12].

В современной онкологической ортопедии основными хирургическими методами лечения метастатического поражения длинных костей являются погружной интрамедуллярный металлоостеосинтез и онкологическое эндопротезирование [12—15].

Приводим сравнительные результаты использования этих двух хирургических методик у пациентов с метастатическим поражением длинных костей.

Цель исследования — оптимизировать объем ортопедического пособия пациентам с осложненным течением метастатического поражения длинных костей.

Материал и методы

С 2006 по 2019 г. 201 пациенту (72 мужчины и 129 женщин) выполнено ортопедическое пособие по поводу метастатического поражения длинных костей. Возраст больных варьировал от 18 лет до 81 года.

У большинства прооперированных морфологическая структура опухоли была представлена метастазами рака молочной железы — 71 (35%) пациентка. У 56 (28%) больных наблюдали метастазы рака почки. Метастатическое поражение рака предстательной железы установлено у 19 (9%) пациентов, метастазы в длинные кости из невыявленного первичного очага — у 15 (8%). Другие морфологические формы опухоли отмечены у 40 (20%) пациентов.

В зависимости от локализации опухолевого поражения наиболее часто поражались бедренная, плечевая и большеберцовая кости. У 105 пациентов зафиксировано вторичное поражение бедренной кости, из них у 47 (45%) с угрозой патологического перелома, а у 58 (55%) с уже состоявшимся переломом. У 54 больных отмечено поражение плечевой кости, в том числе у 24 (44%) с угрозой перелома и у 30 (56%) с состоявшимся переломом. Третьей по частоте встречаемости опухолевой локализацией была большеберцовая кость — 42 пациента, из них 16 (38%) с угрозой патологического перелома и 26 (62%) с уже состоявшимся переломом. Всего угроза патологического перелома выявлена у 87 (43%) пациентов, состоявшийся перелом — у 114 (57%).

В зависимости от распространенности опухолевого поражения у большинства пациентов отмечено множественное или единичное метастатическое поражение. Больных с солитарными метастазами в кости было меньше. Солитарные метастазы у пациентов с первичным раком молочной железы зафиксированы в 45% случаев, единичные — в 44%, множественные — в 11%, у пациентов с метастазами рака почки — соответственно в 41, 40 и 19%. У 47% пациентов с метастазами рака предстательной железы выявлены солитарные изменения в костях, у 37% — единичные и у 16% — множественные, а у пациентов с метастатическим поражением костей из невыявленного первичного очага — соответственно в 40, 40 и 20% случаев, в группе пациентов с другими морфологическими формами — в 48, 35 и 17%.

Всего было 89 (44%) пациентов с солитарным поражением костей, 77 (40%) — с единичным и 32 (16%) с множественным (табл. 1).

Таблица 1. Распространенность метастатического поражения длинных костей при различных типах первичной опухоли

Заболевание	Солитарный метастаз (1)	Единичные метастазы (2—3)	Множественные метастазы (>3)	Всего
Рак молочной железы	32	31	8	71
Рак почки	23	22	11	56
Рак предстательной железы	9	7	3	19
Метастазы из невыявленного первичного очага	6	6	3	15
Другое	19	14	7	40
Итого	89	80	32	201

Тактика лечения вырабатывалась на основании данных комплексного обследования, включающего рентггенографию, МРТ, КТ, УЗИ и морфологическую верификацию очага. Показаниями для хирургического лечения являлись: 1) состоявшийся патологический перелом; 2) угроза патологического перелома; 3) выраженный болевой синдром.

Все пациенты разделены на две группы, которым выполняли: 1) сегментарную резекцию пораженной кости с онкологическим эндопротезированием (n=126); 2) погружной остеосинтез (n=58).

В 1-й группе пациентам (136/68%) выполняли сегментарные резекции с эндопротезированием. У 100 (73%) больных было метастатическое поражение костей нижней конечности, у 36 (27%) — вторичное поражение костей верхней конечности. Угроза патологического перелома отмечена у 63 (46%) больных, состоявшийся перелом — у 73 (54%).

Мы проанализировали средние показатели функционального состояния больных по шкалам MSTS, Watkins и Карновского для группы пациентов, которым выполняли эндопротезирование, до хирургического лечения. Так, средние значения показателя у пациентов с угрозой патологического перелома закономерно несколько выше, чем у пациентов с состоявшимся переломом (табл. 2).

Таблица 2. Средние показатели по шкалам MSTS, Watkins и Карновского до хирургического лечения в группе пациентов с эндопротезированием, %

Шкала оценки функционального состояния больных	Эндопротезирование
Шкала оценки функционального состояния больных	угроза перелома	состоявшийся перелом
MSTS	56	44
Watkins	54	43
Шкала Карновского	50	30

Пример 1. Больному З., 71 года, по поводу рака желудка pT2N0M0 IB стадии проведено хирургическое лечение в 2012 г. В связи с прогрессированием заболевания в виде метастатического поражения костей и легких пациент обратился в МНИОИ им. П.А. Герцена. При обследовании выявлен патологический перелом диафиза левой бедренной кости со смещением (рис. 1).

Рис. 1. Рентгенограммы бедренной кости больного З.

а — патологический перелом диафиза левой бедренной кости; б — состояние после резекции диафиза левой бедренной кости с эндопротезированием.

Во 2-й группе из 65 (32%) больных, которым выполнен погружной остеосинтез, у 47 (72%) отмечено метастатическое поражение костей нижней конечности и у 18 (28%) — вторичное поражение костей верхней конечности. Угрозу патологического перелома наблюдали у 24 (37%) пациентов, состоявшийся перелом — у 41 (63%).

Средние значения показателей по шкалам MSTS, Watkins и Карновского у пациентов с угрозой патологического перелома несколько больше, чем показатели пациентов с состоявшимся переломом (табл. 3).

Таблица 3. Средние показатели по шкалам MSTS и Watkins, Карновского до хирургического лечения в группе пациентов с погружным остеосинтезом

Шкала оценки функционального состояния больных	Погружной остеосинтез
Шкала оценки функционального состояния больных	угроза перелома	состоявшийся перелом
MSTS	53	42
Watkins	49	40
Карновского	50	30

Данные показатели соответствуют таковым у пациентов 1-й группы, которым выполняли эндопротезирование (см. табл. 2 и 3).

Пример 2. Пациентке Н., 38 лет, по поводу рака правой молочной железы pT4N0M0 IIIb стадии проведено комбинированное лечение в 2009 г. В связи с прогрессированием заболевания в виде метастатического поражения костей, легких, печени обратилась в МНИОИ им. П.А. Герцена. При обследовании в проксимальном отделе правой бедренной кости выявлено метастатическое поражение с патологическим переломом (рис. 2).

Рис. 2. Рентгенограммы бедренной кости больной Н.

а — метастатическое поражение бедренной кости с патологическим переломом; б — состояние после установки штифта.

Результаты

Сравнены основные показатели хирургического вмешательства в обеих группах. Среднее время операции при эндопротезировании составило 140 мин, при остеосинтезе — 120 мин; медиана кровопотери в 1-й группе — 600 мл, во 2-й — 300 мл; пациенты активизированы на 2—3-и сутки после операции в обеих группах.

Проведено сравнение анатомо-функциональных результатов по оценочным шкалам MSTS, Watkins и Карновского между группами пациентов с эндопротезированием и погружным остеосинтезом после хирургического лечения (табл. 4).

Таблица 4. Сравнение средних показателей по шкалам MSTS, Watkins, Карновского у больных после различных операций, %

Шкала оценки функционального состояния больных	Эндопротезирование			Погружной остеосинтез
Шкала оценки функционального состояния больных	1 мес	6 мес	1 год	1 мес	6 мес	1 год
MSTS	83	88	87	72	56	50
Watkins	76	91	91	70	54	47
Карновского	80	90	93	70	60	53

Следует отметить, что через 1 мес после операции значения показателей в обеих группах схожи. Однако уже через 6 и 12 мес после операции отмечена существенная разница по всем шкалам. Показатель по шкале MSTS через 6 мес после операции в группе пациентов с эндопротезированием значительно превышает показатель пациентов, которым выполнен погружной остеосинтез (88% против 56%). По шкале Watkins показатель в 1-й группе составил 91%, во 2-й — 54% спустя 6 мес после операции. По шкале Карновского также отмечено увеличение разницы — 90% в 1-й группе против 60% во 2-й. Через 1 год после хирургического лечения зафиксировано увеличение разницы показателей в соответствующих группах (по шкале MSTS: 87% против 50%, по шкале Watkins: 91% против 47%, по шкале Карновского: 93% против 53%).

Обсуждение

В настоящее время в медицинском сообществе нет единого мнения о необходимом объеме хирургического лечения при осложненном течении метастатического поражения длинных трубчатых костей.

Анализ результатов нашего исследования показал, что функциональные результаты после сегментарной резекции с эндопротезированием и остеосинтезом через 3 мес после хирургического лечения одинаковы, а через 6 мес существенно различаются в пользу эндопротезирования. Связано это в первую очередь с ростом опухоли в пораженном костном сегменте после остеосинтеза и развитием асептической нестабильности. Радикальное удаление опухоли при сегментарной резекции с эндопротезированием позволяет добиться хороших функциональных результатов в течение более длительного срока ввиду отсутствия опухолевого роста в пораженном костном сегменте. При этом следует отметить, что нет существенных различий в среднем времени операции, медиане кровопотери, сроках активизации пациентов после остеосинтеза или эндопротезирования.

Наши данные схожи с данными других ученых. Так, результаты исследования G. Guzik [16], который сравнил онкологические и функциональные результаты после хирургического лечения костных метастазов в проксимальном отделе бедренной кости, свидетельствуют о преимуществе модульного эндопротезирования. В исследовании приняли участие 122 пациента. У 96 пациентов выполнена сегментарная резекция с модульным эндопротезированием. В 20 случаях имплантированы интрамедуллярные гамма-гвозди, в 6 — накостная пластина. После операции у всех пациентов качество жизни улучшилось в результате уменьшения боли. Средняя оценка по шкале MSTS для модульного эндопротезирования до хирургического лечения составила 6,4%, после — 19,8%, при установке гамма-гвоздей до операции — 8,8%, после — 22,4%, для надкостного остеосинтеза до операции — 10,8%, после — 18,2% [6].

Следовательно, оптимальным методом хирургического лечения пациентов с осложненным течением метастатического поражения длинных костей является эндопротезирование. Применение интрамедуллярного и накостного остеосинтеза также дает хорошие функциональные результаты на короткий промежуток времени и может применяться при технической невозможности сегментарной резекции с эндопротезированием и/или в случае крайне неблагоприятного онкологического прогноза у пациентов с патологическим переломом.

Таким образом, онкологическое эндопротезирование и металлоостеосинтез являются основными методами в хирургическом лечении пациентов с вторичным поражением длинных костей. Однако сегментарная резекция с эндопротезированием позволяет достичь лучших функциональных результатов, наиболее адекватно провести стабилизацию и в целом улучшить качество жизни пациентов в течение более длительного срока, о чем свидетельствует проведенное исследование.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.