Введение

Эхинококкоз является одним из самых распространенных паразитарных заболеваний в Российской Федерации. На его долю приходится до 1,2% всех биогельминтозов. Анализ данных литературы свидетельствует о росте заболеваемости эхинококкозом в Российской Федерации за последние 25 лет более чем в 3 раза — с 0,1 случая на 100 тыс. населения в 1990 г. до 0,35 случая на 100 тыс. населения в 2015 г. [1]. Ежегодно регистрируют около 500 случаев заражения человека этим гельминтом [1]. Эхинококковые кисты развиваются в любых органах и тканях человеческого организма, но наиболее часто (44—85%) встречается эхинококкоз печени [2]. Необходимо отметить, что, несмотря на определенные успехи в лечении эхинококкоза печени, отсутствует четкое понимание выбора оптимального способа операции на фоне многообразия вариантов хирургического лечения эхинококкоза. Возможно, именно это служит причиной довольно высоких показателей послеоперационных осложнений и рецидива заболевания [3—5]. Согласно данным организационно-методического отдела по хирургии Департамента здравоохранения Москвы, заболеваемость эхинококкозом печени в Москве также имеет небольшую тенденцию к росту. В структуре операций преобладают резекционные вмешательства, а также так называемые паллиативные оперативные вмешательства — открытые эхинококкэктомии. Данные официальной статистики говорят о недостаточном применении в хирургических клиниках современных оперативных способов лечения, например PAIR (Puncture, Aspiration, Injection, re-Aspiration) и перицистэктомии, которые одновременно являются и органосохраняющими, и радикальными.

Все это определило необходимость проведения анализа тактических подходов и результатов хирургического лечения больных эхинококкозом печени более чем за 10-летний период.

Цель исследования — улучшение результатов лечения больных с эхинококкозом печени путем дифференцированного подхода к выбору оптимального способа хирургического вмешательства.

Материал и методы

Проведен анализ результатов диагностики и лечения 349 больных эхинококкозом печени, из них 97 находились в хирургической клинике Боткинской больницы с 2009 по 2019 г. (первая группа) и 252 проходили лечение с 2014 по 2019 г. в хирургических стационарах Москвы — организационно-методический отдел по хирургии Департамента здравоохранения Москвы (вторая группа).

Первым этапом проведен анализ результатов лечения пациентов с эхинококкозом печени в хирургической клинике Боткинской больницы за период с 2009 по 2019 г. С учетом эволюции диагностических и лечебных подходов больных с этим заболеванием распределили на 2 подгруппы. Первую подгруппу составили больные, которые находились на лечении в хирургической клинике Боткинской больницы с 2009 по 2013 г. Во 2-ю подгруппу вошли пациенты, которые проходили лечение с 2014 по 2019 г.

Вторым этапом исследования проведена оценка результатов хирургического лечения пациентов с эхинококкозом печени в стационарах Москвы с 2014 по 2019 г. (результаты лечения больных хирургической клиники Боткинской больницы в эту группу не вошли).

Характеристика пациентов Боткинской больницы (первая группа)

В хирургической клинике Боткинской больницы за 11 лет наблюдения на лечении находились 97 больных эхинококкозом печени. В 1-ю подгруппу вошли 38 пациентов, находившихся в клинике с 2009 по 2013 г., во 2-ю — 59 пациентов, находившихся в клинике с 2014 по 2019 г. Достоверных различий между двумя подгруппами не выявлено. Среди пациентов было 63 (64,9%) женщины и 34 (35,1%) мужчины. Возраст больных от 20 до 78 лет (45±3,4 года). У 63 (72,4%) пациентов эхинококковые кисты были случайной находкой и протекали бессимптомно.

В 1-й подгруппе больных, находившихся на лечении в Боткинской больнице, выбор способа хирургического лечения основывался на текущих предпочтениях клиники и личном опыте оперирующего хирурга, в то время как во 2-й подгруппе выбор способа хирургического лечения определялся клинико-инструментальными критериями (размер, локализация, топографо-анатомическое отношение эхинококковых кист к магистральным сосудам и анатомическим структурам печени). Выбор способа хирургического лечения также базировался на рекомендациях неофициальной рабочей группы ВОЗ по эхинококкозу (WHO-IGWE), которая в свою очередь основывалась на классификации Gharbi 1981 г. [6]. Необходимо подчеркнуть, что окончательное решение вопроса об объеме оперативного вмешательства принимали на мультидисциплинарном консилиуме в составе хирурга-гепатолога, специалиста по лучевой и ультразвуковой диагностике и врача-паразитолога.

Характеристика пациентов хирургических стационаров Департамента здравоохранения Москвы (вторая группа)

В хирургических стационарах Москвы с 2014 по 2019 г. на лечении по поводу эхинококкоза печени находились 252 пациента, из них 145 (57,4%) женщин, 107 (42,5%) мужчин. Возраст больных от 18 до 89 лет (48±4,3 года). У 149 (59%) пациентов эхинококковые кисты обнаружены случайно.

Необходимо отметить, что группы больных хирургической клиники Боткинской больницы и хирургических стационаров Москвы сравнимы по возрасту, полу, стадии развития и локализации эхинококковых кист печени.

Стратификация общих послеоперационных осложнений произведена в соответствии с критериями Clavien—Dindo. Осложнения I и II класса в исследовании не анализировали. Специфические пострезекционные осложнения оценены с помощью классификации ISGLS [7, 8].

Результаты

Результаты лечения пациентов хирургической клиники Боткинской больницы, первая группа (2009—2019 гг.)

При поступлении в стационар клиническая картина включала в себя жалобы на тяжесть и боль в правом подреберье, которые наблюдали у 17 (17,5%) больных. Кроме того, 5 (5,1%) пациентов жаловались на тошноту. Механическая желтуха отмечена в 2 (2%) случаях.

Всем пациентам хирургической клиники Боткинской больницы провели комплексное предоперационное обследование. Оно включало серодиагностику по выявлению титра антител IgG к эхинококку (положительный результат отмечен у 54,5% больных эхинококкозом печени). Для определения локализации, количества, размеров, анатомического соотношения кистозных структур с кровеносными сосудами печени выполняли УЗИ органов брюшной полости с дуплексным сканированием сосудов, а также мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства в многофазном режиме.

В ходе усовершенствования протокола диагностики больных эхинококкозом печени с целью исключения вовлеченности внутрипеченочных желчных протоков в эхинококковую кисту использовали магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ). При планировании расширенных резекций печени рассчитывали функциональный объем остающейся части печени с использованием однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ).

В предоперационном периоде 70 (72,1%) пациентов получали противопаразитарную терапию альбендазолом по схеме: 15 мг/кг/сут при массе тела <60 кг и 400 мг 2 раза/сут при массе тела >60 кг — 2 цикла по 28 дней с 14-дневным перерывом.

В хирургической клинике Боткинской больницы оперативное лечение произведено у 93 (95,9%) больных. В 1-й подгруппе (2009—2013 гг.) открытая эхинококкэктомия выполнена 8 (21%) пациентам. Анатомическая резекция печени осуществлена в 15 (39,4%) случаях. Перицистэктомия произведена у 13 (34,3%) пациентов. Чрескожное аспирационно-дренирующее вмешательство (PAIR) не выполняли.

Во 2-й подгруппе больных пересмотрены показания к выбору способа оперативного вмешательства и применен персонифицированный подход. От выполнения открытой эхинококкэктомии решили отказаться. Анатомическая резекция печени осуществлена у 13 (22%) больных, перицистэктомия — у 38 (64,4%) (у 29 — лапаротомным доступом, у 8 — лапароскопическим, у 1 — с использованием робототехники). У 6 (10,1%) больных выполнено PAIR.

Результаты хирургического лечения больных 1-й подгруппы Боткинской больницы (2009—2013 гг.).

Общие послеоперационные осложнения в 1-й подгруппе выявлены у 13 (36,1%) пациентов (табл. 1), специфические пострезекционные осложнения отмечены у 12 (33,3%) больных (табл. 2).

Таблица 1. Распределение послеоперационных осложнений у пациентов хирургической клиники Боткинской больницы (первая группа) по классификации Clavien—Dindo

Таблица 2. Распределение специфических осложнений у пациентов хирургической клиники Боткинской больницы (первая группа) по классификации ISGLS

Общие послеоперационные осложнения после открытой эхинококкэктомии в 1-й подгруппе выявлены у 6 (75%) больных. В 5 случаях осложнения представлены категорией grade IIIa, в 1 случае — grade V. Послеоперационный период после анатомических резекций печени осложнился у 4 (26,7%) пациентов. В 3 случаях осложнения представлены категорией grade IIIb, в 1 случае — grade IV. После перицистэктомии послеоперационные осложнения выявлены у 3 (23%) пациентов. В 2 случаях осложнения представлены категорией grade IIIa, в 1 случае — grade IIIb.

Специфические осложнения после открытой эхинококкэктомии выявлены у 5 (62,5%) больных, и все были представлены желчными свищами (grade B).

После резекции печени специфические осложнения представлены одним геморрагическим осложнением категории grade A и одним геморрагическим осложнением категории grade C, которое у больного после правосторонней гемигепатэктомии потребовало выполнения релапаротомии. Формирование желчного свища (grade B) после резекции печени отмечено у 2 больных, это явилось показанием к выполнению эндоскопического ретроградного вмешательства и установке билиодуоденального стента. Пострезекционная печеночная недостаточность отмечена у 1 больного.

Специфические осложнения после перицистэктомии выявлены в 2 случаях (билома и желчный свищ, потребовавшие применения мини-инвазивных хирургических методик — grade B).

Срок нахождения в стационаре после открытой эхинококкэктомии в среднем составил 19,4±1,2 (от 8 до 53) койко-дня, после анатомической резекции — 17,1±1,9 (от 6 до 62) койко-дня, после перицистэктомии — 12,9±1,7 (от 6 до 48) койко-дня. В послеоперационном периоде зафиксирован 1 (2,8%) летальный исход.

Рецидив эхинококковой кисты в 1-й подгруппе отмечен у 3 (37,5% от общего количества эхинококкэктомий) пациентов после открытой эхинококкэктомии, выявлен в течение 1-го года наблюдения.

Результаты хирургического лечения больных 2-й подгруппы Боткинской больницы (2014—2019 гг.)

Во 2-й подгруппе общие послеоперационные осложнения выявлены у 6 (10,5%) пациентов (см. табл. 1).

После анатомической резекции печени течение послеоперационного периода осложнилось у 2 (15,3%) пациентов (соответственно grade IIIa и grade IV). После перицистэктомии общие послеоперационные осложнения выявлены у 3 (7,9%) пациентов. Во всех случаях они представлены категорией grade IIIa. У пациентов, которым применена методика PAIR, отмечено одно осложнение grade IIIa в виде дислокации дренажа, потребовавшее повторного дренирования полости эхинококковой кисты.

Специфические послеоперационные осложнения отмечены также у 6 (10,5%) больных (см. табл. 2).

Специфические осложнения после правосторонней гемигепатэктомии представлены в одном случае формированием желчного свища (grade B), в другом — кровотечением, которое потребовало повторного хирургического вмешательства в объеме релапаротомии (категория grade C). Пострезекционная печеночная недостаточность не выявлена.

Специфические осложнения выявлены у 2 (5,2%) больных после перицистэктомии. В обоих случаях потребовалось выполнение дренирования под УЗ-контролем (grade B) из-за образования билом. Геморрагических осложнений, а также пострезекционной печеночной недостаточности не зафиксировано.

У пациентов, которым применили PAIR, специфических осложнений согласно классификации ISGLS не выявлено, однако у 1 больной после дренирования полости эхинококковой кисты образовался наружный желчный свищ, купированный консервативно. Помимо этого, у 1 пациента отмечено геморрагическое отделяемое по дренажу, купированное консервативно на фоне гемостатической терапии и плазмотрансфузии.

Время нахождения в стационаре после анатомической резекции печени во 2-й подгруппе в среднем составило 13,1±1,7 (от 6 до 43) койко-дня, после перицистэктомии — 9,7±1,3 (от 4 до 19) койко-дня, после PAIR — 3,8±1,5 (от 2 до 6) койко-дня. В послеоперационном периоде летальных исходов не отмечено.

Рецидивов эхинококковых кист печени в послеоперационном периоде у пациентов 2-й подгруппы наблюдения не было.

Результаты лечения пациентов хирургических стационаров города Москвы, вторая группа (2014—2019 гг.)

Клиническая картина у пациентов второй группы характеризовалась болью в правом подреберье и эпигастральной области у 64 (25,2%) больных. Механическая желтуха отмечена у 16 (6,4%) больных. Предоперационные исследования проводили в рамках диагностического протокола, принятого у пациентов с новообразованиями печени.

Противопаразитарную терапию в дооперационном периоде проводили 83 (33,1%) пациентам. Хирургическое лечение проведено у 241 (95,7%) больного. Открытая эхинококкэктомия осуществлена в 60 (24,7%) случаях, вариант анатомической резекции печени выполнен у 82 (34,1%) пациентов, перицистэктомия — у 62 (25,7%) больных. Методика PAIR использована у 37 (15,3%) пациентов.

Общие послеоперационные осложнения выявлены у 78 (32,4%) пациентов, специфические пострезекционные осложнения отмечены у 41 (17,1%) больного.

После открытой эхинококкэктомии общие послеоперационные осложнения выявлены у 38 (63,3%) пациентов. Зарегистрировано 2 летальных исхода: один обусловлен изначально тяжелым соматическим статусом пациента (декомпенсация сопутствующего сердечно-сосудистого заболевания), другой — внутрибрюшным кровотечением тяжелой степени тяжести с развитием геморрагического шока. Послеоперационный период после анатомических резекций печени осложнился у 23 (28,4%) больных, у 3 пациентов отмечены осложнения V категории (причиной летального исхода послужила развившаяся в послеоперационном периоде тяжелая печеночная недостаточность). После перицистэктомии послеоперационные осложнения выявлены у 8 (12,9%) пациентов. У пациентов, которым применили PAIR, общие послеоперационные осложнения развились в 9 (24,3%) случаях.

Специфические осложнения отмечены у 15 (25%) больных после открытой эхинококкэктомии. Летальный исход (grade C) был следствием внутрибрюшного кровотечения в 1 случае.

Специфические осложнения в подгруппе пациентов, перенесших резекцию печени, представлены 15 (18,3%) случаями. Пострезекционная печеночная недостаточность отмечена у 3 больных (grade C) после правосторонней гемигепатэктомии, которая и послужила причиной летальных исходов.

Специфические осложнения после перицистэктомии наблюдали у 6 (9,7%) больных. У 2 пациентов выполнена релапаротомия вследствие образования гематомы подпеченочного пространства (grade B). Проявлений пострезекционной печеночной недостаточности не выявлено.

Время нахождения в стационаре после открытой эхинококкэктомии составило в среднем 20,1±1,4 (от 10 до 49) койко-дня, после анатомической резекции — 18,1±1,3 (от 8 до 59) койко-дня, после перицистэктомии — 15,1±1,6 (от 8 до 52) койко-дня, после перицистэктомии — 9±1,7 (от 7 до 38) койко-дня. В послеоперационном периоде умерли 5 (2,1%) больных.

Анализируя рецидивы эхинококковых кист в данной группе пациентов, следует отметить, что повторно обратились по поводу рецидива эхинококковой кисты печени 9 (15% общего количества открытых эхинококкэктомий) больных в течение 3 лет послеоперационного периода. Все пациенты с рецидивом перенесли ранее открытую эхинококкэктомию.

Обсуждение

Диагностический алгоритм основывался на инструментальных методах обследования (УЗИ, МСКТ, МРТ, МРХПГ). В дополнение к стандартному протоколу обследования в случаях обширного поражения печени в протокол диагностики эхинококкоза печени в хирургической клинике Боткинской больницы (пациенты 2-й подгруппы) включена ОФЭКТ. Выполнение ОФЭКТ на предоперационном этапе при планировании долевых анатомических резекций печени позволило определять остающийся после резекции печени функционирующий объем печеночной паренхимы. Это дает возможность прогнозировать течение послеоперационного периода и в случае необходимости проводить профилактику острой печеночной недостаточности.

В процессе исследования проведено сравнение тактических подходов в хирургическом лечении пациентов с эхинококкозом печени за более чем 10 лет (табл. 3).

Таблица 3. Виды оперативных вмешательств при эхинококкозе печени (n=334)

Оценивая процентное соотношение выполненных оперативных вмешательств, следует отметить, что количество эхинококкэктомий, выполненных в хирургических стационарах Москвы, в 3 раза превышает их количество в хирургической клинике Боткинской больницы. Количество резекций печени сравнимо в обеих группах, перицистэктомию более чем в 2 раза чаще выполняли в Боткинской больнице. Методику PAIR в 2,5 раза чаще применяли в хирургических стационарах Москвы.

В ходе анализа результатов лечения пациентов хирургической клиники Боткинской больницы (первая группа) обращает на себя внимание большее количество послеоперационных осложнений у больных 1-й подгруппы (см. табл. 1 и 2). В 1-й подгруппе послеоперационные осложнения отмечены у 13 (36,1%) больных, во 2-й — у 6 (10,5%). В свою очередь специфические послеоперационные осложнения выявлены в 33,3% случаев в 1-й подгруппе и в 7,1% случаев во 2-й. В основном послеоперационные осложнения отмечены у пациентов, перенесших открытую эхинококкэктомию. Течение послеоперационного периода при данном вмешательстве осложнилось у 75% больных, осложнения в 62,5% случаев представлены желчным свищом.

При анализе отдаленных результатов в 12,5% случаев выявлен рецидив эхинококкоза печени после ранее перенесенной открытой эхинококкэктомии, это свидетельствует о том, что при всей технической простоте выполнения данное оперативное вмешательство является нерадикальным и применение его на практике возможно только при очень ограниченных показаниях.

Анатомические резекции печени как в 1-й, так и во 2-й подгруппах в основном характеризовались возникновением в послеоперационном периоде геморрагических осложнений. Однако следует отметить, что во 2-й подгруппе частота их возникновения значительно уменьшилась (13,3% в 1-й подгруппе против 7,7% во 2-й). Увеличение количества перицистэктомий во 2-й подгруппе характеризовалось снижением послеоперационных осложнений (23% против 7,9%). Необходимо отметить, что после выполнения анатомических резекций печени и перицистэктомий случаев рецидива эхинококкоза печени в отдаленном периоде не выявлено, что подтверждает радикальный характер данных способов хирургического лечения.

В связи с изменением тактических подходов у больных 2-й подгруппы хирургической клиники Боткинской больницы (2014—2019 гг.) и с целью повышения достоверности сравнения мы провели анализ результатов лечения больных 2-й подгруппы Боткинской больницы и пациентов хирургических стационаров Москвы (вторая группа) за 2014—2019 гг. (табл. 4 и 5).

Таблица 4. Общие послеоперационные осложнения у пациентов Боткинской больницы (ББ) (2-я подгруппа) и хирургических стационаров Москвы (ДЗМ) (вторая группа) по классификации Clavien—Dindo

Таблица 5. Специфические осложнения у пациентов Боткинской больницы (2-я подгруппа) и хирургических стационаров Москвы (вторая группа) по классификации ISGLS (2014—2019 гг.)

При сравнении результатов лечения пациентов с эхинококкозом печени хирургической клиники Боткинской больницы за 2014—2019 гг. (2-я подгруппа) и хирургических стационаров Москвы (вторая группа) отмечены различия в тактических подходах выбора способа хирургического лечения. В хирургической клинике Боткинской больницы к этому моменту стали применять персонифицированный подход, основанный на клинико-инструментальных критериях (размер эхинококковой кисты, ее расположение относительно паренхимы печени — краевое либо интрапаренхиматозное, количество эхинококковых кист, характер содержимого эхинококковой кисты, признаки инфицирования кисты, соотношение кисты с желчными протоками и сосудами печени — ветвями печеночной артерии, воротной вены и печеночных вен, объем остающейся части при предполагаемой резекции печени).

Анализ послеоперационных осложнений у пациентов после открытой эхинококкэктомии показал, что послеоперационные осложнения у больных хирургических стационаров Москвы (вторая группа) отмечены в 63,3% случаев. В совокупности с данными о высокой частоте рецидива после этого оперативного вмешательства (1-я подгруппа клиники Боткинской больницы) это позволило Боткинской больнице отказаться от данного оперативного вмешательства в качестве операции выбора из-за ее нерадикальности и большого количества послеоперационных осложнений.

Течение послеоперационного периода после анатомических резекций печени в стационарах Москвы также характеризуется большим количеством послеоперационных осложнений и составляет 28,4% против 15,3% у больных, оперированных в Боткинской больнице (см. табл. 4), что в очередной раз подтверждает необходимость выполнения операций на печени в специализированных хирургических центрах. Подтверждает этот вывод и то, что послеоперационный период после перицистэктомии протекал лучше у пациентов, оперированных в Боткинской больнице, чем у пациентов хирургических стационаров Москвы (12,9% против 7,9%).

При анализе специфических послеоперационных осложнений отмечена значительно большая частота осложнений у больных, оперированных в хирургических стационарах Москвы, по сравнению с пациентами, которые находились на лечении в клинике Боткинской больницы (см. табл. 5).

В целом анализ результатов хирургического лечения изменил взгляды на тактические подходы к диагностике и хирургическому лечению эхинококкоза печени путем персонификации выбора оперативного вмешательства на основе определения клинико-инструментальных критериев, подтвержденных применением современных методов УЗ и лучевой диагностики. Благодаря правильной интерпретации УЗ и лучевых методов топической диагностики эхинококковых кист, пониманию и прогнозированию развития осложнений стало возможным использование дифференцированного подхода к выбору способа лечения эхинококкоза печени. В клинике Боткинской больницы определены оптимальные показания к применению наиболее эффективного способа хирургического лечения.

Открытая эхинококкэктомия и по сей день остается операцией выбора при нагноении эхинококковых кист у пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском. Однако высокая частота послеоперационных осложнений, нерадикальность операции и частое возникновение рецидива заболевания обусловливают вынужденное выполнение жизнеспасительной операции по строгим показаниям. Анатомическая резекция печени остается единственным способом радикального хирургического лечения при интрапаренхиматозных, многокамерных и множественных паразитарных кистах диаметром >10 см с вовлечением сосудисто-секреторных элементов печени.

В хирургической клинике Боткинской больницы до 2013 г. превалировали анатомические резекции печени. Однако сложность хирургического резекционного вмешательства, высокая доля общих и специфических послеоперационных осложнений потребовали перехода к органосохраняющему оперативному вмешательству — перицистэктомии.

Увеличение количества перицистэктомий и уменьшение анатомических резекций печени стало возможным благодаря точной топической диагностике расположения кист, совершенствованию техники выполнения операции, а также внедрению в практику способа селективной сосудистой изоляции печени, что позволило безопасно осуществлять этот вид оперативного вмешательства. Кроме того, важным аспектом в улучшении результатов применения этого вида хирургического вмешательства послужили интраоперационное использование УЗ способов диссекции паренхимы печени и применение аппарата для криодеструкции при необходимости оставления части стенки кисты паразита на сосудисто-секреторных элементах печени (рис. 1).

Рис. 1. Криодеструкция остающейся части капсулы эхинококка на срединной печеночной вене. Интраоперационное фото.

В настоящее время перицистэктомия может быть выполнена при эхинококковых кистах, у которых часть стенки выходит либо прилежит к поверхности печени без вовлечения сосудисто-секреторной ножки печени в стенку кисты на большом (>3—5 см) протяжении.

Перицистэктомия — эффективный способ хирургического лечения эхинококкоза печени, радикальный и органосберегающий. Выполнение перицистэктомии позволяет сохранить паренхиму печени, удаляя при этом полностью эхинококковую кисту со всеми оболочками. Все это делает перицистэктомию операцией выбора в лечении эхинококковых кист печени.

Хирургическая клиника Боткинской больницы имеет опыт выполнения перицистэктомии у 8 пациентов видеоэндоскопическим способом: 7 больным осуществлены лапароскопические перицистэктомии, 1 пациенту эта операция выполнена с использованием робототехники (рис. 2). В нашем наблюдении при выполнении данных оперативных вмешательств отмечено гладкое течение послеоперационного периода, а также быстрый период реабилитации. Все это позволяет надеяться на увеличение количества подобных операций и расширение показаний для их применения.

Рис. 2. Робот-ассистированная перицистэкттомия из SIV печени. Интраоперационное фото.

Наиболее перспективным способом интервенционного мини-инвазивного хирургического лечения эхинококкоза печени является методика PAIR. Некоторые зарубежные авторы считают этот способ весьма эффективным у определенной категории пациентов. Необходимо отметить, что при применении этого способа лечения отсутствуют объективные критерии полного удаления зародышевой оболочки. Существует риск попадания содержимого эхинококковой кисты после дренирования в свободную брюшную полость с вторичным ее обсеменением. Помимо этого, не всегда удается отследить отдаленные результаты применения данной методики. Однако, имея первый опыт использования данной методики, мы считаем наиболее предпочтительным применение ее у пациентов с однокамерными кистозными образованиями размером от 5 до 10 см, при интрапаренхиматозном расположении кисты и наличии в месте пункции не менее 20 мм паренхимы печени, отсутствии контакта с желчным деревом, подтвержденным на дооперационном этапе при помощи МРХПГ. При этом, что особенно важно, необходимо скрупулезно соблюдать методику удаления зародышевой оболочки эхинококковой кисты. В противном случае применение данного способа лечения не позволяет надеяться на положительный результат. Хочется отметить, что позитивные результаты применения данной методики позволяют предположить, что она может стать новым этапом эволюции хирургических способов лечения эхинококкоза печени.

Таким образом, разработка клинико-инструментальных критериев позволила применить персонифицированный подход к выбору способа хирургического лечения эхинококкоза печени. Эволюция хирургического лечения от открытой эхинококкэктомии к анатомическим резекциям печени, а в последующем и к применению перицистэктомии и методики PAIR становится очередным витком эволюционной спирали развития способов хирургического лечения больных эхинококкозом печени и позволяет улучшить результаты лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.