Введение

Лечение пациентов с резектабельной периампулярной опухолью в настоящее время достаточно стандартизовано как с точки зрения методологии хирургического пособия, так и с позиций периоперационной терапии. Однако специфические послеоперационные осложнения при проксимальной резекции поджелудочной железы остаются ведущей причиной неудовлетворительных непосредственных результатов. В структуре специфических осложнений доминируют проблемы, связанные с несостоятельностью панкреатодигестивных соустий и, как следствие, с формированием послеоперационной панкреатической фистулы [1, 2]. Острый панкреатит (ОП), перенесенный пациентом в предоперационном периоде, закономерно трансформирует структуру паренхимы поджелудочной железы, зачастую приводит к формированию интра- и парапанкреатических некрозов, значимо изменяет топографо-анатомические взаимоотношения панкреатодуоденальной зоны [3]. Вышесказанное определяет необходимость нестандартного подхода как к принятию тактического решения о выполнении обширных резекций поджелудочной железы, так и к самой методологии операции у этих больных. Редкость сочетания заболеваний (перенесенный ОП + резектабельная периампулярная опухоль) исключает возможность шаблонных подходов, а также выработку доказательных рекомендаций и делает актуальным проведение настоящего исследования.

Цель исследования — оценка непосредственных результатов хирургического лечения пациентов с резектабельной периампулярной опухолью, перенесших на дооперационном этапе ОП.

Материал и методы

Исследование носит ретроспективный характер и основывается на коллективном опыте 654 обширных резекций поджелудочной железы (панкреатодуоденальных резекций — ПДР, тотальных панкреатэктомий — ТП), выполненных в период с 2009 по 2018 г. в 4 высокопоточных панкреатологических центрах (ГКБ им. братьев Бахрушиных ДЗМ, НМИЦ «Лечебно-реабилитационный центр», ГКБ №1 им Н.И. Пирогова ДЗМ, НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина). Проведен ретроспективный анализ непосредственных результатов лечения 9 пациентов с резектабельными периампулярными опухолями, перенесших на дооперационном этапе ОП. Клиническая характеристика пациентов, а также информация относительно интра- и послеоперационных параметров приведены на основании анализа госпитальных баз данных хирургических центров, участвующих в исследовании (табл. 1).

Таблица 1. Клиническая характеристика групп пациентов

Table 1. Clinical characteristics of patients

Диагноз ОП, перенесенного пациентом на дооперационном этапе, имел клинико-лабораторное и инструментальное подтверждение в соответствии с принятыми международными рекомендациями [4]. Все пациенты получили комплексное консервативное лечение, успешное у 8 пациентов. Одному пациенту выполнены 2 санационные лапаротомии ввиду распространенного интра- и парапанкреатического некротического поражения с формированием парапанкреатических абсцессов. Иных хирургических интервенций по поводу ОП не было. Предоперационное обследование пациентов перед резекционными вмешательствами было стандартным и включало обязательное выполнение КТ брюшной полости с внутривенным контрастированием для оценки резектабельности, состояния паренхимы поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки. Следут отметить, что у 7 пациентов вне принятых международных рекомендаций в других стационарах выполнили попытку чрескожной пункционной биопсии резектабельной опухоли головки поджелудочной железы, что и явилось этиологическим фактором для развития ОП.

Пациентов (n=9) разделили на 2 группы (табл. 1). В 1-й группе выполнена ПДР (n=5), во 2-й группе — ТП (n=4). Операции провели 6 хирургов. Резекцию желудка выполняли в объеме антрумэктомии; объем лимфодиссекции стандартный по классификации ISGPS. При выполнении ПДР у 3 пациентов сформирован инвагинационный панкреатоэнтероанастомоз (по методике MUST), у 2 пациентов — панкреатоеюноанастомоз по методике Cattel—Warren.

Анализ непосредственных результатов проведен на основании оценки частоты и степени тяжести послеоперационных осложнений, уровня летальности. Градация степени тяжести осложнений выполнена согласно классификации Clavien—Dindo. К тяжелым относили осложнения класса IIIb и выше. В качестве специфических послеоперационных осложнений анализировали послеоперационную панкреатическую фистулу, гастростаз и аррозионное кровотечение. Стратификацию тяжести указанных осложнений проводили на основании рекомендаций Международной группы по хирургической панкреатологии (ISGPS) [5]. Аналитические методы статистического анализа не применяли ввиду малого количества наблюдений в каждой из групп.

Результаты и обсуждение

Полученные результаты соотносятся с данными опубликованных ранее работ (табл. 2). Обращаем внимание на редкость сочетания указанных заболеваний, что полностью исключает шаблонность вмешательства, а также диктует необходимость индивидуализации клинического подхода при планировании лечения на до- и послеоперационном этапах. В доступной российской и зарубежной литературе за последние 10 лет опубликовано лишь 3 исследования, посвященных проблеме плановой панкреатической хирургии после перенесенного ОП. Все исследования носят ретроспективный характер [6—8].

Таблица 2. Непосредственные результаты лечения

Table 2. Early treatment outcomes

В нашем исследовании ОП, развившийся в предоперационном периоде у пациентов с резектабельными периампулярными опухолями, отмечен лишь у 1,37% пациентов. К аналогичным выводам пришли авторы одного из наиболее авторитетных европейских центров хирургической панкреатологии — университетской хирургической клиники г. Гейдельберга (Германия). По данным M. Erkan и соавт., в центре, ежегодно выполняющем свыше 200 обширных резекций поджелудочной железы, в 2002—2006 гг. только у 9 пациентов на дооперационном этапе диагностирован ОП, что статистически значимо повлияло как на тактику хирургического лечения, так и на концепцию периоперационной терапии [6]. S. Asari и соавт. в специализированном отделении панкреатобилиарной хирургии за 6 лет (2006—2012) выполнили 248 ПДР, при этом только 6 пациентов на дооперационном этапе перенесли ОП [7].

ОП — полиэтиологичное заболевание. В общей популяции наиболее частыми пусковыми факторами являются прием алкоголя и билиарный литиаз. Однако, как следует из нашего исследования и данных литературы, основные этиологически факторы ОП у пациентов с периампулярными опухолями отличны от общепопуляционных. В нашем исследовании выявлено, что пусковым механизмом в развитии ОП у 7 (77,7%) из 9 пациентов явилась чрескожная пункционная биопсия резектабельной опухоли головки поджелудочной железы и лишь у 2 пациентов зафиксирован алкогольный ОП. Особое внимание обращаем на выявленную этиологическую структуру. Как известно, согласно принятым международным рекомендациям и консенсусам, у операбельного больного при типичной лучевой семиотике резектабельной солидной опухоли головки поджелудочной железы предоперационная биопсия не показана [9]. Как свидетельствует наш опыт, попытки предоперационной морфологической верификации в данной ситуации не только не влияют на тактику принятия решения, но и являются опасными, так как могут сопровождаться последующим ОП (или иными осложнениями) и, как следствие, значимо осложняют интра- и послеоперационный периоды, зачастую приводя к отсрочке специального противоопухолевого лечения. Между тем проведенные клинические исследования убедительно демонстрируют, что раннее специальное лечение — статистически значимый прогностический фактор, влияющий на отдаленные результаты лечения пациентов с крайне агрессивными формами злокачественных новообразований панкреатодуоденальной локализации [9].

В исследовании S. Asari и соавт. в качестве причины ОП у 5 из 6 пациентов рассматривается лечебно-диагностическая эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) [7]. Все пациенты в работе M. Erkan и соавт. (n=10) перенесли ОП, развившийся после эндоскопических манипуляций на большом дуоденальном сосочке, желчном и панкреатическом протоках [6]. В нашем исследовании ЭРХПГ-ассоциированного ОП не выявлено, что объясняется в первую очередь иной тактикой предоперационной билиарной декомпрессии (антеградное дренирование).

Панкреатодигестивное соустье — ахиллесова пята проксимальной резекции поджелудочной железы. Именно несостоятельность швов панкреатических анастомозов определяет большинство тяжелых послеоперационных осложнений и, соответственно, уровень послеоперационной летальности [1, 2]. Воспаление поджелудочной железы, наличие очагов деструкции в паренхиме либо парапанкреатической клетчатке, инфицированный характер ранее перенесенного некротического воспаления, безусловно, изменяют текстуру паренхимы железы. Указанные изменения могут делать формирование панкреатодигестивного анастомоза либо небезопасным, либо просто невозможным [7]. Закономерно предположить, что резекционное вмешательство на поджелудочной железе, компрометированной перенесенным деструктивным воспалением, будет сопровождаться повышенным уровнем осложнений. Так, M. Erkan и соавт. в указанной ситуации продемонстрировали увеличение количества послеоперационных осложнений до 60% против 33% в группе пациентов без предоперационного ОП и, соответственно, медианы продолжительности госпитализации — 19,5 дня против 14,5 дня [6]. Y.-H. Chen и соавт. обобщили опыт выполнения 179 ПДР (34 пациента после перенесенного ОП). На основании проведенного многофакторного анализа авторы пришли к заключению, что предоперационный ОП является независимым фактором риска развития панкреатической фистулы (ОШ 2,91; p=0,032) и тяжелых осложнений (ОШ 4,7; p=0,009) [8].

После 3 из 5 выполненных нами ПДР наблюдалось тяжелое послеоперационное осложнение, напрямую связанное с культей поджелудочной железы, — клинически значимая панкреатическая фистула. У всех 3 пациентов с персистирующим послеоперационным панкреатическим свищом произошла аррозия магистральных артерий панкреатодуоденальной зоны, что явилось показанием к повторной ургентной релапаротомии. Невозможность проведения экстренной ангиографии обусловлена профузным характером геморрагии и нестабильностью гемодинамики. Один пациент перенес 6 эпизодов аррозионных кровотечений, потребовавших выполнения 6 (!) артериальных реконструкций печеночной артерии и ее бифуркации. У 2 пациентов, перенесших ПДР, послеоперационный период протекал без осложнений. Среди пациентов, которым выполнили ТП, послеоперационных осложнений не отмечено.

Полученные в нашем исследовании результаты, а также данные приведенных выше исследований позволяют расценивать ТП (в обсуждаемой клинической ситуации) как более безопасное вмешательство. С нашей точки зрения, бо`льшая «хирургическая надежность» ТП обусловлена двумя факторами: во-первых, отсутствием необходимости формирования панкреатодигестивного соустья на компрометированной поджелудочной железе, во-вторых, радикальной санацией организованных очагов пара- и интрапанкреатических некрозов, что по нашему опыту надежно предотвращает дальнейшее персистирование инфекционного процесса в послеоперационном периоде. К аналогичным выводам пришли M. Erkan и соавт., выполнившие 4 ПДР и 6 ТП пациентам с периампулярными опухолями, у которых в анамнезе отмечен ОП [6]. У пациентов, перенесших ОП, авторы указывают на необходимость выполнения ТП при малейших сомнениях в возможности безопасного формирования панкреатоэнтероанастомоза либо при наличии массивных некротических очагов в парапанкреатической клетчатке. Следует отметить, что указанное исследование проведено в хирургической клинике университета Гейдельберга, коллектив которой одним из первых начал постулировать возможность выполнения первичной (так называемой профилактической, «технической») ТП при невозможности по тем или иным причинам сформировать безопасный и надежный панкреатический анастомоз [10]. Редкость сочетания предоперационного ОП и последующего резекционного вмешательства на поджелудочной железе диктует необходимость принятия опытным панкреатическим хирургом нестандартных тактических и технических решений. Хочется подчеркнуть также, что боязнь развития тяжелых метаболических последствий ТП сегодня можно считать преувеличенной. Корректная тактика инсулинотерапии и применение современных ферментных препаратов обеспечивают адекватный метаболический контроль и, как следствие, хорошее качество жизни, что продемонстрировано в целом ряде исследований [10].

В качестве ограничений проведенного нами исследования нужно отметить его ретроспективный характер, а также определенные технические интраоперационные нюансы, применяемые в различных центрах (в частности, методологию формирования панкреатодигестивного соустья).

Таким образом, первичная ТП у пациентов с резектабельной периампулярной опухолью, ранее перенесших ОП, может быть более безопасной хирургической стратегией, нежели ПДР. Для формирования доказательных рекомендаций необходимо проведение рандомизированных исследований, что, однако, представляется затруднительным ввиду редкости сочетания указанных заболеваний, различий в распространенности и течении ОП у конкретного пациента. Проведение предоперационной морфологической верификации (чрескожной пункционной биопсии) у операбельных пациентов с резектабельными опухолями головки поджелудочной железы при типичной лучевой семиотике является избыточным диагностическим методом, который может сопровождаться такими тяжелыми осложнениями, как ОП и/или очаговый панкреонекроз. Развитие ОП в предоперационном периоде приводит к вынужденной отсрочке специальных методов противоопухолевого лечения (в первую очередь хирургического), что может негативного отражаться на отдаленных результатах лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.