Введение

Фибрилляция предсердий (ФП) — это разновидность наджелудочковых тахиаритмий, характеризующаяся некоординированной электрической активностью предсердий, что приводит к утрате их эффективной механической систолы.

Наиболее частыми причинами ФП являются повреждение или нарушение функции миокарда в результате инфаркта миокарда, кардиомиопатии, сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, воспаления и оперативных вмешательств на сердце [10]. К другим причинам ФП относят клапанные пороки сердца, гипертиреоз, сахарный диабет, ожирение и алкоголизм.

ФП является наиболее распространенным нарушением ритма сердца. Ее частота среди населения составляет 1—2% и увеличивается с возрастом (<0,5% в возрасте 40—50 лет, 5—15% в возрасте 80 лет). Вероятность ФП составляет около 25% после 40 лет. У мужчин ФП встречается в 1,5 раза чаще, чем у женщин [2, 4].

Классификация ФП включает следующие ее типы:

— впервые выявленная ФП (впервые зарегистрированный эпизод ФП вне зависимости от его длительности и тяжести симптомов);

— пароксизмальная форма (эпизод аритмии длительностью до 7 сут (обычно 48 ч), который купируется спонтанно);

— персистирующая форма (эпизод аритмии продолжительностью более 7 сут, купирующийся медикаментозной или электрической кардиоверсией);

— длительно персистирующая форма (эпизод аритмии длится более 12 мес и купируется медикаментозной или электрической кардиоверсией);

— перманентная (постоянная) форма (аритмия продолжается более 12 мес, попытки восстановления ритма сердца неэффективны или не предпринимались) [5].

При естественном течении ФП прогрессирует от стадии к стадии и может привести к развитию различных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. На сегодняшний день ФП остается одной из основных причин ишемического инсульта, сердечной недостаточности и внезапной смерти в мире [3, 4, 6]. Исходя из этого, лечение данной патологии и активное предупреждение связанных с ФП осложнений являются одними из серьезных вызовов и приоритетными направлениями для научного поиска у всего современного медицинского сообщества.

Как известно, более чем в 80% случаев ФП провоцирует патологическая электрическая активность из области впадения легочных вен в левое предсердие (устья легочных вен, УЛВ). С целью профилактики ФП выполняют изоляцию этих зон от остального миокарда левого предсердия с помощью рассечения и последующего сшивания миокарда предсердий (инцизионная, или техника cut and suture), радиочастотной (РЧА) или криотермической абляции.

РЧА или криоабляция являются эффективными методами устранения ФП, резистентной к антиаритмической терапии. Данная процедура выполняется, как правило, во время симультанного хирургического вмешательства на сердце. Операции с применением инцизионной техники чаще выполняют при хирургическом варианте операции «Лабиринт».

Принцип РЧА и криоабляции примерно одинаков — создание трансмурального повреждения миокарда левого предсердия, для чего при криоабляции применяют глубокую заморозку (до –80°C), а при РЧА используют радиочастотную энергию (нагревание).

Предварительные результаты широкомасштабного рандомизированного клинического исследования FIRE AND ICE, цель которого заключалась в сравнении криоабляции и точечной РЧА для лечения пароксизмальной ФП, показали, что криоабляция не уступает по своей эффективности и безопасности радиочастотной абляции. Уточненные данные этого исследования, которые были опубликованы в European Heart Journal, продемонстрировали значительно более низкую потребность в повторных абляциях и меньшую частоту повторных госпитализаций при использовании криоабляции.

Применение криотермического источника энергии для нанесения ограниченного повреждения миокарда впервые было описано Hass и соавт. в 1948 г. [11]. Применение данной технологии для изоляции УЛВ было впервые описано в 2002 г. [16]. За прошедшие десятилетия процедура криоабляции была внедрена в клиническую практику и продемонстрировала высокую эффективность и безопасность, что позволило ей занять место одного из наиболее эффективных методов хирургического лечения ФП.

ФП и ее осложнения могут достоверно ухудшать прогноз у пациентов, которым выполняется кардиохирургическое вмешательство [12, 13]. В том числе по этой причине, согласно рекомендациям Российского общества кардиологов, необходимо рассматривать целесообразность одновременной хирургической абляции по поводу ФП у пациентов, которым проводятся операции на сердце [4].

Материал и методы

В данной работе представлены результаты лечения 19 пациентов, у которых в дополнение к коррекции коронарной и/или внутрисердечной патологии в условиях искусственного кровообращения (ИК) и кардиоплегии была выполнена эндокардиальная криоабляция УЛВ по типу box lesion в связи с сопутствующей ФП в период с сентября 2018 г. по декабрь 2020 г.

В исследование вошли 12 женщин и 7 мужчин (63% и 37% соответственно). Средний возраст больных — 60±7 лет.

Распределение по форме ФП: длительно персистирующая форма — 11 (58%) пациентов, пароксизмальная ФП — 5 (26%) пациентов, персистирующая форма — 3 (16%) больных.

Патология, потребовавшая операции в условиях ИК и кардиоплегии, включала приобретенные пороки сердца на фоне хронической ревматической болезни сердца (n=9; 47%), различные формы ишемической болезни сердца (n=7; 38%), обструктивную гипертрофическую кардиомиопатию (n=1; 5%), врожденный вторичный дефект межпредсердной перегородки (n=1; 5%), опухоль левого предсердия (n=1; 5%).

К наиболее частым фоновым и сопутствующим заболеваниям следует отнести артериальную гипертензию (n=12; 63%) и сахарный диабет 2-го типа (n=7; 37%).

Все операции выполнены в условиях ИК и кардиоплегии и были дополнены эндокардиальной криоабляцией УЛВ по типу box lesion через атриотомию по борозде Waterstone и ушиванием ушка левого предсердия. У 4 больных с выраженным увеличением левого предсердия выполнена его пликационная шовная пластика.

Протезирование митрального клапана, пластика трикуспидального клапана, ушивание ушка левого предсердия и пликационная пластика левого предсердия выполнены 4 пациентам. Пять пациентов перенесли протезирование митрального клапана и ушивание ушка левого предсердия. Коронарное шунтирование с использованием аутоартериальных и аутовенозных кондуитов и ушивание ушка левого предсердия выполнены 7 пациентам. Септальную миоэктомию, удаление новообразования сердца и пластику вторичного дефекта межпредсердной перегородки мы выполняли однократно и во всех случаях дополнили операции ушиванием ушка левого предсердия.

Средняя продолжительность ИК составила 96±12 мин, длительность аноксии миокарда — 77±8,1 мин.

Методика криоабляции

Криоабляцию выполняли при помощи аппарата Cardioblate Cryoflex. В качестве доступа использовали левую атриотомию параллельно межпредсердной борозде.

Криоабляцию выполняли по технике box lesion: зонд, охлажденный до –127^оС аргоном, позиционировали так, чтобы последовательно сформировать две параллельные абляционные линии, соединяющие УЛВ. Таким образом обеспечивали изоляцию УЛВ на «площадке» ткани левого предсердия с трансмуральным повреждением миокарда. Длительность экспозиции криотермической энергии составляла 2 мин для каждой абляционной линии.

Для достижения полного и непрерывного контакта криозонда и стенки левого предсердия мы использовали шовную фиксацию в нескольких точках, подробное описание методики — в патенте RU2738134C1¹.

Всем пациентам по окончании процедуры подшивали две пары электродов (правожелудочковые эпикардиальные электроды и два электрода к правому предсердию для возможности электрокардиостимуляции).

Результаты

Критерием успешности процедуры являлось восстановление синусового ритма и его сохранение в послеоперационном периоде. У 14 (79%) пациентов в раннем послеоперационном периоде восстановили синусовый ритм, у 5 (21%) больных (2 женщин, 3 мужчин) в течение 6—12 сут после операции возобновилась ФП. У одного пациента послеоперационный период осложнился атриовентрикулярной блокадой I ст.

В периоперационном периоде мы применяли инфузию кордарона с последующим поддерживающим приемом таблетированных форм препарата под контролем корригированного QT (QTc), целевые значения которого составляли не выше 450—470 мс у мужчин и 430—450 мс у женщин.

Средняя продолжительность пребывания пациентов в стационаре составила 8,4±2,7 сут.

Таким образом, абляция УЛВ оказалась эффективной в раннем послеоперационном периоде в 79% случаев.

Обсуждение

Достоверно известно, что изоляция УЛВ является более эффективным инструментом лечения ФП, чем медикаментозная терапия [7—10, 17].

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов и Европейского общества кардиоторакальных хирургов от 2016 г., хирургическая абляция показана:

1. Всем пациентам с симптоматикой ФП, которым предстоит кардиохирургическая операция.

2. Некоторым бессимптомным пациентам, которым предстоит кардиохирургическая операция, при условии, что дополнительный риск от процедуры абляции будет минимальным.

3. В качестве изолированной процедуры симптомным пациентам, у которых медикаментозное и транскатетерное лечение оказалось неэффективным [14].

Таким образом, основным полем для применения данной процедуры является лечение пациентов с ФП, которым выполняется симультанная кардиохирургическая операция.

Согласно исследованию Л.А. Бокерия и А.Ш. Ревишвили [1], использование криотермического источника энергии сопряжено с меньшим числом осложнений, чем применение радиочастотной, микроволновой или лазерной абляции. В частности, данная процедура сопряжена со значительно меньшим риском тромбоэмболических осложнений.

Также стоит отметить, что в отличие от вмешательств с применением радиочастотных, микроволновых или лазерных источников энергии процедура криоабляции не является проаритмогенной. Во многом это связано с тем, что именно криотермическая абляция позволяет создать зону деструкции с четкими границами, что практически нивелирует вероятность рецидивов аритмий.

На сегодняшний день важную роль в лечении ФП играют катетерные методы абляции. Применяется широкий спектр источников энергии, в том числе и криотермический. По данным различных исследований, эффективность данной процедуры составляет 59—77% [12, 15, 18]. Согласно данным совместного исследования крупных кардиологических ассоциаций, эффективность криоабляции УЛВ составляет 69,9% [7]. Существенным преимуществом данной процедуры авторы считают ее простоту и значительно меньшую продолжительность.

Как было отмечено выше, авторы исследования FIRE AND ICE заявляют о достоверно меньшей частоте рецидива аритмии, повторных абляций или кардиоверсий, а также повторных госпитализаций в кардиологические и любые другие отделения после криоабляции по сравнению с РЧА [13].

Изучение результатов криоабляции УЛВ в сочетании с кардиохирургическим вмешательством является актуальной проблемой для современной медицины, так как на сегодняшний день отсутствуют литературные данные касательно эффективности данного метода и возможных осложнений его применения.

Заключение

Представленные в данном наблюдении результаты хирургической криоабляции УЛВ схожи с литературными данными по катетерной абляции, что позволяет достаточно высоко оценить эффективность данного метода лечения различных форм ФП.

Криоабляция УЛВ является эффективным методом лечения ФП. Применение данной процедуры является максимально целесообразным у пациентов с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, которым планируется кардиохирургическая операция.

Дополнительная фиксация криозонда с помощью швов, вероятно, позволяет обеспечить его плотное прилегание к стенке левого предсердия и непрерывность линии абляции, что может повышать эффективность процедуры.

Необходимо оценить результаты криоабляции у большего количества пациентов, включая отдаленный период, так как на данный момент практически нет литературных данных относительно эффективности данной процедуры при сочетании с коррекцией другой кардиохирургической патологии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

¹Леднев П.В., Белов Ю.В., Стоногин А.В., Лысенко А.В., Салагаев Г.И. Патент на изобретение RU2738134C1, 08.12.20. Заявка №2020106319 от 11.02.20.