Введение

Лечение рака желудка остается одной из важнейших проблем в клинической онкологии и хирургии. В 2018 г. на территории Российской Федерации выявлено более 20 тыс. новых случаев заболевания злокачественными новообразованиями желудка [1]. Единственным радикальным методом лечения рака желудка является хирургический. Тем не менее пока малотравматичные методики оперирования не получили широкого распространения при раке желудка. В доступной медицинской литературе представлены немногочисленные исследования, посвященные этой проблеме, большинство из которых проведены в азиатских странах [2—4]. В российской литературе нам удалось найти только одну публикацию по этой теме [5].

Цель исследования — оценка результатов первичного опыта выполнения лапароскопической субтотальной дистальной резекции желудка (РЖ) у больных раком антрального отдела желудка.

Материал и методы

Лапароскопическую дистальную субтотальную РЖ в Волгоградском областном клиническом онкологическом диспансере выполняем с мая 2018 г. Проведено 22 операции (17 мужчин и 5 женщин). Средний возраст больных составил 63,7±6,3 года.

Оперативное вмешательство выполнено у 21 больного с верифицированным раком желудка. Одна больная в возрасте 45 лет перенесла лапароскопическую субтотальную дистальную РЖ по поводу длительно незаживающей язвы желудка, расположенной на границе антрального отдела и нижней трети тела желудка. Неоднократные мультифокальные биопсии язвенного дефекта не выявили роста злокачественных клеток. Гистологическое исследование операционного материала также подтвердило доброкачественную природу заболевания. Эта пациентка исключена из общего анализа.

Все пациенты с установленным диагнозом рака желудка проходили стандартное обследование на догоспитальном этапе, которое включало рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и лимфатических узлов шеи, ЭГДС с выполнением эндоУЗИ с целью оценки глубины инвазии опухоли в стенку желудка. При отсутствии признаков распространения опухоли на все слои желудка (TIVa), расположении новообразования в антральном отделе желудка, отсутствии сведений об обширном лимфометастазировании и наличии отдаленных метастазов, мы принимали решение о выполнении лапароскопической дистальной субтотальной РЖ.

Два оперативных вмешательства по поводу рака желудка выполнены с симультанной холецистэктомией, что связано с наличием у пациентов желчнокаменной болезни и эпизодическими обострениями хронического калькулезного холецистита.

Технические особенности

При выполнении оперативного вмешательства мы использовали укладку по французскому варианту с приподнятым положением головного конца операционного стола. Выполняли постановку 5 троакаров: 1 оптический 12-миллиметровый порт в области пупка; 2 порта в левом мезогастрии диаметром 5 и 15 мм; 2 порта 5 мм в правом мезогастрии. Внутрибрюшное давление поддерживали на уровне 12—14 мм рт.ст.

В процессе освоения методики лапароскопической субтотальной дистальной РЖ выявлен ряд операционных приемов, позволяющих значительно упростить этап пересечения желудка и уменьшить частоту виража печеночных проб в послеоперационном периоде. Так, при постановке лапаропортов классическое веерное расположение последних не позволяет расположить сшивающий аппарат под углом 90° к большой кривизне желудка. Это приводит к удлинению линии степлерного шва на культе желудка и к необходимости применения дополнительных кассет. Расположение 15-миллиметрового лапаропорта максимально близко к реберной дуге по переднеподмышечной линии слева позволяет добиться позиционирования рабочей части аппарата и большой кривизны желудка под углом 90° без артикуляции колена сшивающего инструмента (рисунок).

Расположение троакаров при операциях на желудке.

а — классическое; б — модифицированное.

Кроме того, после выполнения первых 7 лапароскопических субтотальных дистальных РЖ мы полностью отказались от применения бандажа, фиксирующего левую долю печени на протяжении всей операции, поскольку в анализах сыворотки крови отмечен значительный (до 150—200 ЕД/л) подъем уровня аланиновой и аспарагиновой трансаминаз на 2—3-и сутки послеоперационного периода. Предполагается 2 механизма развития виража уровня трансаминаз после лапароскопических операций: ишемическое повреждение печеночных клеток, вызванное реперфузионным синдромом после снятия пневмоперитонеума [6] и механическое повреждение печени фиксирующим бандажом или ретрактором (так называемый ретракционный трансаминит [7]).

С целью уменьшения механического воздействия бандажа на левую долю печени мы отказались от его рутинного применения. Вместо этого применяли 5-миллиметровый ретрактор веерного типа, который устанавливали через правый верхний лапаропорт на этапе мобилизации малой кривизны желудка и выполнения лимфодиссекции на ветвях чревной трифуркации. Дозированное применение ретрактора позволяет минимизировать механическое воздействие на печень. После применения этой методики не отмечено ни одного случая подъема уровня печеночных трансаминаз более чем в 2 раза.

Всем пациентам на завершающем этапе операции устанавливали назогастральный зонд, через который вводили 250 мл физиологического раствора с целью определения герметичности аппаратного шва.

Результаты и обсуждение

Средняя продолжительность лапароскопической субтотальной дистальной РЖ составила 190,4±51,6 мин. Полученные данные по средней продолжительности оперативных вмешательств сопоставимы с результатами иностранных авторов. Так, в исследовании, проведенном Liao и соавт. в Китае в 2012 г., средняя продолжительность лапароскопической субтотальной дистальной РЖ составила 168,2±13,0 мин, а в корейском исследовании KLASS-01 — 184±53 мин [2, 8]. Следует оговориться, что в указанных исследованиях выполняли лимфодиссекцию D2. В нашей клинике при осуществлении лапароскопической субтотальной дистальной РЖ мы производим лимфодиссекцию D1+. Связано это с тем, что вектор лимфометастазирования при дистальном раке желудка направлен прежде всего в над- и субпилорические, а также в лимфатические узлы левой желудочной артерии и гепатодуоденальной связки [9]. По этой причине лимфодиссекция D1+, согласно национальным клиническим рекомендациям, является адекватной для злокачественных новообразований этой локализации [9—11].

Средний объем кровопотери при выполнении лапароскопической субтотальной дистальной РЖ составил 90,3±51,2 мл, что коррелирует с результатами других исследований: 100±65,4 мл в работе А.М. Карачуна [5], 146,8 мл в работе Lin-Young [12].

Одним из основополагающих критериев онкологической адекватности выполненной операции и достоверности послеоперационного стадирования является количество удаленных лимфатических узлов. В среднем при лапароскопической субтотальной дистальной РЖ удалено 21,2±5,1 лимфатического узла. В то же время, по данным А.М. Карачуна [5], при выполнении лапароскопической РЖ в среднем удаляют 24,7±5,1 лимфатического узла, а в исследовании Jung-Seok — 20—29 лимфатических узлов [3].

Во всех случаях лапароскопической субтотальной дистальной РЖ достигнут «чистый» край резекции. Высокая частота R0-резекций связана с тщательным предоперационным обследованием больных и наличием детальной информации о размерах опухоли, ее локализации и типе роста. В тех ситуациях, когда визуализация опухоли со стороны брюшной полости была невозможна и эндопальпация не позволяла однозначно установить необходимые границы резекции органа, мы прибегали к интраоперационному эндоскопическому исследованию.

По техническим причинам конверсия доступа в лапаротомию проведена у 2 (9,5%) пациентов. В одном случае причиной явились незакрывшиеся скобки сшивающего аппарата во время отсечения желудка от двенадцатиперстной кишки, в другом — разрушение рабочей части кассеты при формировании гастроэнтероанастомоза. Обе операции завершены после лапаротомии: в одном случае выполнены ручное укрытие культи двенадцатиперстной кишки и классическая субтотальная дистальная РЖ, в другом — удаление культи желудка и формирование эзофагоэнтероанастомоза. В дальнейшем послеоперационный период протекал без осложнений.

По данным А.М. Карачуна [5], доля конверсий при выполнении лапароскопических РЖ составила 16,9% (11 конверсий и 54 операции, завершенные лапароскопически). В то же время W. Kim [8] называет частоту конверсий равную 2,2% (2 конверсии на 90 выполненных оперативных вмешательств).

Ближайшие результаты

В среднем время нахождения в стационаре после лапароскопической субтотальной РЖ составило 7,6±2,3 койко-дня. Необходимо заметить, что по объективному состоянию пациенты чувствовали себя удовлетворительно и были готовы к выписке на 4—5-й день после операции. Однако длительность госпитализации обусловлена необходимостью проведения планового гистологического исследования и определения дальнейшей тактики лечения больных (назначение адъювантной химиотерапии).

Назогастральный зонд пациентам оставляли до 2-х суток послеоперационного периода — до выполнения рентгеноскопии желудка с водной взвесью сульфата бария. После проверки проходимости и герметичности гастроэнтероанастомоза зонд удаляли, и пациент начинал питаться через рот. Таким образом, все пациенты начинали энтеральное питание на 2-е сутки после операции.

Послеоперационное обезболивание осуществляли путем продленной перидуральной анестезии раствором ропивакаина. Длительность анестезии 4 сут. В настоящее время мы не применяем наркотические анальгетики после выполнения лапароскопических операций.

Частота послеоперационных осложнений составила 23,8% (n=5). В структуре послеоперационных осложнений удельный вес тяжелых осложнений (IIIb—V степени по классификации Clavien—Dindo), составил 9,5% (n=2). В одном случае у пациента на 3-и сутки послеоперационного периода, несмотря на проводимую профилактику тромботических осложнений, развился острый инфаркт миокарда, что потребовало его перевода в специализированное кардиологическое отделение. У другого пациента на фоне недиагностированной до операции системной коагулопатии в послеоперационном периоде развился ДВС-синдром с рецидивирующими внутрибрюшными кровотечениями. Ему выполняли неоднократные релапаротомии, во время которых отдельного источника кровотечения не выявили. Этот пациент умер на фоне острой сердечно-сосудистой недостаточности. Таким образом, летальность составила 4,7% (n=1).

Еще у 3 (14,3%) пациентов отмечено повышение уровня трансаминаз сыворотки крови. Уровень печеночных проб самостоятельно нормализовался к моменту выписки пациентов из стационара, поэтому не дополнительных назначений не требовалось. Однако с учетом стандартизованного подхода к верификации послеоперационных осложнений эти пациенты отмечены, поскольку отклонения от нормального течения послеоперационного периода соответствуют I степени осложнений по шкале Clavien—Dindo.

Стадирование оперированных пациентов по системе TNM

После получения результатов планового гистологического исследования стадирование оперированных пациентов по системе TNM выглядело следующим образом: I стадия заболевания выявлена у 19 (90%) больных, IIa стадия — у 2 (10%) (таблица).

Стадирование заболевания по системе TNM у пациентов, перенесших лапароскопическую субтотальную дистальную резекцию желудка

Отдаленные результаты

За время наблюдения (с мая 2018 г.) прогрессирования основного заболевания не выявлено ни у одного пациента. При проведении рутинных методов исследования (рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта с сульфатом бария, видеогастроскопия) не отмечено функциональных и органических расстройств (развитие анастомозита, синдрома приводящей петли, демпинг-синдрома). На настоящий момент медиана наблюдения составляет 25 мес общей и безрецидивной выживаемости.

Заключение

Таким образом, как показывает наш первичный опыт, у больных дистальным раком желудка I—II стадии лапароскопическая субтотальная дистальная РЖ является онкологически адекватным оперативным вмешательством, позволяющим в большинстве случаев добиться R0-резекции у пациентов с детальной информацией о размерах опухоли, ее локализации и типе роста. При тщательной селекции больных у этих операций приемлемая частота осложнений и послеоперационной летальности наряду с общеизвестными преимуществами лапароскопических методик оперирования, таких как незначительный объем интраоперационной кровопотери и хорошее качество жизни в послеоперационном периоде. Возможно, преодоление начального этапа кривой обучения позволит расширить показания к выполнению лапароскопических операций при раке желудка за счет более поздних и местнораспространенных стадий этого заболевания.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.