Введение

Наличие значительного количества разнообразных способов хирургического лечения инфицированного панкреонекроза приводит к необходимости выбора наиболее эффективного варианта оперативного вмешательства [1—10]. В настоящее время наметились тенденции к активному внедрению минимально инвазивных технологий лечения в связи с тем, что традиционные открытые методы хирургической санации гнойно-некротического парапанкреатита не приводят к значительному улучшению результатов и снижению летальности [2, 3, 6, 11, 12]. Разработаны различные минимально инвазивные методики: предложены вмешательства с использованием набора инструментов для операций малого доступа «Мини-Ассистент» [13, 14], лапароскопическая санация сальниковой сумки и забрюшинного пространства [15—17], транслюминальные [18] и пункционно-дренирующие способы лечения [2, 3, 19]. Применение последних является довольно перспективным методом в связи с минимальной операционной травмой, непродолжительным временем необходимого анестезиологического пособия, низким числом периоперационных осложнений [3, 20, 21]. Однако многие авторы используют минимально инвазивные вмешательства под УЗ-контролем только на первом этапе лечения панкреонекроза, преследуя лишь цель удаления гнойного экссудата. Применение пункционно-дренирующих технологий на последующих этапах для удаления некротической ткани вызывает большие затруднения, что препятствует широкому распространению метода и вызывает критическое отношение к его эффективности [22].

Цель исследования — разработка эффективного метода санации инфицированного панкреонекроза с использованием технологии минимально инвазивных вмешательств.

Материал и методы

В период с 2011 по 2018 г. в ГБУЗ «Краевая клиническая больница №2» Краснодара пролечены 168 пациентов с инфицированным панкреонекрозом с использованием пункционно-дренирующих методик лечения. Возраст пациентов составил от 43 до 84 лет; из них мужчин было 107 (63,7%), женщин — 61 (36,3%). Преобладали пациенты пожилого (62,9%) и среднего (26,1%) возраста; 147 (87,5%) больных доставлены из центральных районных больниц спустя 12,3±2,6 сут от момента начала заболевания.

Первичное дренирование двухпросветными дренажами большого диаметра 28—32 Fr выполнено 87 (51,8%) пациентам, для удаления в последующем некротической ткани использовали разработанную методику чресфистульной видеоскопической некрсеквестрэктомии (ВНСЭ) [23].

Хирургические пункционно-дренирующие вмешательства с последующей ВСНЭ применены у 23 (26,4%) пациентов с локальным и у 64 (73,6%) пациентов с распространенным гнойно-некротическим парапанкреатитом. Степень тяжести заболевания и полиорганной недостаточности оценивали с помощью интегральных шкал Apache II, Ranson, SOFA. У 59 (67,8%) пациентов отмечены сопутствующие заболевания.

Способ ВНСЭ выполняли следующим образом. После предварительной визуализации экссудативного и некротического компонента поражения сальниковой сумки и забрюшинного пространства с помощью УЗИ и предварительно выполненной компьютерной томографии органов брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием осуществляли планирование доступа. Основные условия при создании доступов были следующие: отсутствие магистральных артерий и вен по ходу предполагаемой траектории пункции, визуализируемые в режиме допплеровского сканирования, а также полых и паренхиматозных внутренних органов. С помощью иглы для первичного доступа под УЗ-контролем производили пункции сальниковой сумки через желудочно-ободочную связку и забрюшинного пространства (параколон) справа и (или) слева по средней или задней подмышечной линии, через просвет игл вводили 2—3 жестких проводника в сальниковую сумку и 1—2 в забрюшинное пространство; затем под УЗ-контролем производили бужирование канала, по которому устанавливали полые патрубки, далее, после удаления бужей, через патрубки вводили дренажные трубки диаметром 28—32 Fr (френч).

Через 7—10 сут в условиях операционной убирали дренажи и по сформированным каналам вводили гибкий эндоскоп, лапароскопический зажим или диссектор и силиконовую дренажную трубку, соединенную с электроаспиратором (при наличии третьего доступа).

К рабочему полю через эндоскоп подавали физиологический раствор для облегчения визуализации свободно лежащих секвестров и промывания сальниковой сумки; зажимом производили диссекцию и удаление некротической ткани (рис. 1). Вмешательство продолжали до тех пор, пока не были максимально удалены все сформировавшиеся секвестры (рис. 2, 3).

Рис. 1. Интраоперационная эндофотография этапа инструментальной некрсеквестрэктомии: захват и удаление секвестра.

Рис. 2. Интраоперационная эндофотография вида полости после удаления секвестров.

Рис. 3. Макропрепарат. Удаленные секвестры с помощью метода чресфистульной видеоскопической некрсеквестрэктомии. Послеоперационная фотография.

Оперативное вмешательство завершали введением в сальниковую сумку и забрюшинное пространство двухпросветных дренажей под контролем эндоскопа с последующим фракционным промыванием полостей в послеоперационном периоде водными растворами антисептиков (хлоргексидин, гипохлорит натрия и т.п.).

В ходе дальнейшего лечения при прогрессировании явлений эндогенной интоксикации ВНСЭ производили повторно, а при положительной динамике осуществляли только замену дренажей 1 раз в 7 дней под рентгенологическим контролем с контрастированием (для профилактики их закупорки крупными фрагментами секвестров) и продолжали фракционное промывание полостей с периодичностью каждые 6 ч до получения визуально чистых промывных вод.

Всем больным проводили стандартную консервативную терапию.

Полученные результаты обрабатывали в с помощью программы Statistica 10. Различие средних величин оценивали по параметрическому t-критерию Стьюдента, различия считали статистически достоверными при p≤0,05.

Результаты

Создание доступов в сальниковую сумку и забрюшинное пространство является первым этапом комплексного минимально инвазивного лечения, подразумевающим в дальнейшем удаление некротической ткани через сформированные каналы с использованием методики ВНСЭ. Всего выполнили 352 пункционно-дренирующих вмешательства: дренирование сальниковой сумки — 23, дренирование сальниковой сумки и забрюшинного пространства — 64, замена и коррекция дренажей — 265. Количество создаваемых доступов в сальниковую сумку было следующим: 3 у 69 (79,3%) пациентов, 2 у 18 (20,7%); в забрюшинное пространство — 2 у 54 (62,1%), 1 у 33 (37,9%).

Активное удаление секвестров с использованием методики ВСНЭ выполнили 98 раз, у 78 (86,2%) пациентов однократно, у 7 (8,6%) дважды, у 2 (5,2%) трижды. Время проведения оперативного лечения у пациентов с тремя доступами в сальниковой сумке составило 62±4,3 мин, с двумя — 96±8,2 мин (p≤0,05). Время при проведении повторных ВСНЭ у пациентов с тремя доступами составило 47±5,6 мин, с двумя — 52±4,7 мин (p≥0,05). Различий в длительности проведения ВСНЭ в зависимости от количества доступов в забрюшинное пространство не выявлено.

В ходе применения методики возникли следующие местные осложнения: наружный кишечный свищ у 1 (1,1%) пациента, внутренний кишечный свищ у 2 (2,3%), появление и прогрессирование полиорганной недостаточности наблюдалось у 5 (5,7%).

Аррозивных кровотечений не зафиксировано, во время проведения ВНСЭ у 3 (3,4%) пациентов возникли венозные кровотечения, которые остановлены путем временного перекрытия дренажей после операции.

Наблюдали следующие экстрабдоминальные осложнения: тромбоэмболия легочной артерии у 3 (3,4%) пациентов, острый коронарный синдром у 1 (1,1%), у 4 (4,6%) больного развилась нижнедолевая левосторонняя пневмония, экссудативный плеврит возник у 9 (10,3%).

Лапаротомия выполнена у 2 (3,4%) пациентов в связи с прогрессированием явлений сепсиса на фоне проводимого лечения с использованием минимально инвазивных вмешательств в сочетании с ВНСЭ. Летальность составила 12,6%.

Обсуждение

Ранее неоднократно пытались выполнить некрсеквестрэктомию с использованием пункционных доступов. Были разработаны и предложены методики MIPN (minimally invasive pancreatic necrosectomy) и MARPN (minimal access retroperitoneal pancreatic necrosectomy), предполагавшие этапный подход к лечению инфицированного панкреонекроза, в соответствии с которым производили первичное дренирование трубками небольшого диаметра 8 Fr с последующим бужированием раневого канала до 30 Fr перед проведением некрсеквестрэктомии. Этап активной санации некротической ткани осуществляли с использованием нефроскопа путем его введения через сформированный канал [2, 24, 25].

Следует отметить, создание одного доступа к патологической зоне, маленький размер рабочего канала нефроскопа (4 мм) затрудняет проведение эффективной санации и увеличивает время оперативного вмешательства, что может негативно сказываться на состоянии тяжелых пациентов с сопутствующими заболеваниями.

Основной особенностью вмешательств в сальниковой сумке и забрюшинном пространстве с использованием пункционно-дренирующих технологий является проведение хирургических манипуляцией в небольшом пространстве создаваемого рабочего поля (хирургия малых пространств). Для повышения эффективности, уменьшения времени, необходимого для проведения санации некротической ткани, и была предложена методика ВНСЭ. Основные направления при ее разработке были нацелены на улучшение визуализации при проведении вмешательства, создание оптимального количества доступов и комбинирование способов некрсеквестрэктомии.

Улучшения визуализации при проведении некрсеквестрэктомии

Одним из основных по значимости приемов, который определяет эффективность проведения ВНСЭ, является визуализация рабочего поля и подводимого к нему инструментария. В ходе разработки и апробации методики для визуализации использовали различные оптические приборы: лапароскоп, нефроскоп, бронхо- и холедохоскоп, гастроскоп. Выявлены несомненные преимущества гибких оптических систем, позволяющих проходить через каналы разной направленности и осматривать полости неправильной конфигурации. Среди гибких оптических систем наиболее эффективным при использовании показал себя стандартный гастроскоп с диаметром дистального конца 9,4 мм, имеющий высокую разрешающую способность оптики и позволяющий получить качественное изображение.

Оптимальное количество доступов

В своей практике применения методики ВСНЭ мы производили формирование 2—3 доступов в сальниковую сумку и 1—2 доступа в забрюшинное пространство. При анализе времени, затраченного на выполнение ВСНЭ, выявлена достоверная связь между количеством доступов в сальниковой сумке и временем, которое потребовалось затратить на проведение вмешательства. Установлено, что наличие 3 доступов позволяет сократить время операции в среднем на 34 мин. Увеличение времени для проведения ВСНЭ у пациентов с двумя доступами связано с тем, что один из них используется для введения гастроскопа и одновременной подачи растворов для санации, а второй — для поочередного введения наконечника электроаспиратора и инструментария, что значительно увеличивает время проведения оперативного вмешательства. При анализе времени, затраченного на проведение повторных ВСНЭ, статистически значимой разницы не выявлено, что, по-видимому, связано с созданием рабочего пространства необходимого размера при выполнении первой ВСНЭ. Количество доступов, создаваемых в забрюшинное пространство, на длительность проведения хирургического вмешательства существенно не влияло.

Комбинирование видов некрсеквестрэктомии

Одной из отличительных особенностей, повышающих эффективность активной санации некрозов, явилось сочетание инструментальной и аспирационной некрсеквестрэктомии. При выполнении инструментальной некрсеквестрэктомии производили диссекцию тканей, разъединяли рыхлые сращения и спайки с помощью лапароскопического зажима или диссектора. При манипуляциях в сальниковой сумке основное рабочее пространство формировали при отделении задней стенки желудка от передней поверхности поджелудочной железы. После создания рабочего пространства выполняли промывание полости растворами антисептиков. Далее с помощью лапароскопического зажима производили инструментальную пальпацию и удаление свободнолежащих секвестров. Все этапы сопровождала постоянная подача и аспирация растворов. В качестве жидкости для санации при выполнении некрсеквестрэктомии использовали 0,05% водный раствор хлоргексидина и 3% раствор перекиси водорода. Еще одним элементом, повышающим эффективность удаления некротической ткани, стало применение аспирационной некрсеквестрэктомии. Чередование использования разных пластмассовых наконечников диаметром 8—9 мм и силиконовых дренажей с торцевыми и боковыми рабочими отверстиями позволяли вакуум-аспиратором производить захват секвестров и его удаление.

Заключение

Метод ВНСЭ позволяет производить удаление парапанкреатической некротической ткани с использованием сочетания малотравматичного минимально инвазивного хирургического вмешательства и достаточного радикализма процедуры. Применение нескольких доступов дает возможность проведения поэтапной некрсеквестрэктомии под визуальным контролем в достаточной по объему зоне для хирургических манипуляций. Эффективная санация патологического очага при использовании данного метода, в том числе у тяжелых и ослабленных пациентов, позволяет характеризовать его как важный компонент в улучшении результатов лечения больных с инфицированным панкреонекрозом.

Применение разработанной методики ВСНЭ повышает эффективность санации инфицированного парапанкреатита и сокращает время оперативного вмешательства, что позволяет улучшить результаты лечения и добиться снижения летальности до 12,3% благодаря повышению качества визуализации при проведении некрсеквестрэктомии с использованием гастроскопа, формированию оптимального количества доступов в сальниковую сумку, комбинированию инструментальной и аспирационной некрсеквестрэктомии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.