Введение

Около 18% всех смертельных случаев от травм возникает в результате огнестрельных ранений. Среди лиц в возрасте от 10 до 34 лет ранения, полученные при использовании огнестрельного оружия, являются второй по частоте причиной смертности в мире [1].

Из общей структуры огнестрельных ранений на ранения живота приходится от 4,7 до 16,2% [1, 2]. За последние десятилетия отмечается кратный рост числа ранений из гражданского огнестрельного оружия [3—5]. В нашей стране эта проблема приобрела особую актуальность после принятия в 1996 г. Государственной Думой Закона РФ №150-ФЗ «Об оружии», разрешающего приобретение и использование огнестрельного травматического оружия для «для защиты жизни, здоровья и собственности в состоянии необходимой обороны или крайней необходимости» (ст. 3, 24) [3—5]. На долю раненых в живот из данного вида оружия приходится до 1/3 пострадавших [2, 6].

Повреждения внутренних органов живота при проникающих огнестрельных ранениях встречаются в 90,1—98,5% случаев, непроникающих — в 2—9,2% случаев [6, 7]. Травмы кишечника занимают особое место среди этих повреждений, так как сопровождаются высокой летальностью (6,8—53,3%) и частыми послеоперационными осложнениями (18,9—65%) [2, 6—8]. Непроникающие огнестрельные ранения живота недостаточно освещены в литературе ввиду редкости таких повреждений в мирное время и еще меньшего числа случаев повреждения внутренних органов [4, 5].

Цель работы — посредством демонстрации данного клинического случая подчеркнуть сложность диагностики повреждений внутренних органов в случае непроникающих огнестрельных ранений живота для сохранения соответствующей настороженности при оказании помощи таким пациентам.

Материал и методы

Клинический случай описан в соответствии с рекомендациями и разъяснениями групп CARE (CAse REport) [9] и SCARE (Surgical CAse REport) [10]. Представлен пациент с диагнозом «сочетанная огнестрельная пулевая травма живота и левой нижней конечности. Сквозное ранение левого бедра с повреждением поверхностной бедренной артерии. Слепое непроникающее ранение живота с контузией и некрозом тонкой кишки, пряди большого сальника. Вторичный деструктивный аппендицит. Множественные межкишечные абсцессы. Распространенный гнойный перитонит. Спаечная болезнь органов брюшной полости. Острая массивная кровопотеря. Травматический шок III степени». Исследование выполнено в соответствии с этическими нормами Хельсинкской декларации и Правилами клинической практики в Российской Федерации, утвержденными Приказом Минздрава России от 19.06.03 №266. Пациент дал добровольное информированное согласие на публикацию клинического случая в открытой печати.

Описание клинического случая

Пострадавший О., 35 лет, в 2020 г. в крайне тяжелом состоянии (кома) с клиникой травматического шока доставлен в экстренном порядке, минуя приемное отделение, в противошоковую операционную отделения сочетанной травмы травматологического центра I уровня на базе ГУЗ ГКБ СМП №25 Волгограда через 30 мин от момента получения огнестрельных ранений средней трети левого бедра и живота в правой подвздошной области. Осмотрен хирургом, травматологом, анестезиологом-реаниматологом. Фотореакция зрачков отсутствует, кожные покровы бледные с периферическим акроцианозом, вены слабо контурированы. Частота дыхательных движений 20—22 в минуту, артериальное давление 50/20 мм рт.ст., пульс на периферии не определяется, живот мягкий, участвует в акте дыхания, рана в правой подвздошной области.

В экстренном порядке выполнены сокращенное ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной и плевральных полостей (FAST-протокол; выявлено небольшое количество свободной жидкости в кармане Моррисона (гепаторенальное пространство) и правом боковом канале) и компьютерная томография (КТ) черепа, шейного и поясничного отделов позвоночника, грудной клетки и таза — травматических повреждений не выявлено.

Под эндотрахеальным наркозом в экстренном порядке через 1 ч 20 мин после получения травмы и через 50 мин после поступления в стационар выполнены:

1) первичная хирургическая обработка сквозной раны левого бедра совместно с ангиохирургом, выявлено повреждение поверхностной бедренной артерии (ПБА) на 3/4 диаметра протяженностью до 1 см; поврежденный участок резецирован на протяжении 2,5 см, ПБА мобилизирована, наложен циркулярный шов, после чего левая стопа стала теплой, появилась пульсация; выполнено дренирование раневого канала, на левую нижнюю конечность наложена гипсовая лонгета;

2) первичная хирургическая обработка раны правой подвздошной области, последняя размером 0,5×0,5 см, расширена до 5 см, раневой канал идет сверху вниз, дном является апоневроз наружной косой мышцы живота, ранение носит непроникающий характер;

3) диагностический перитонеальный лаваж — с целью исключения внутрибрюшных повреждений, учитывая данные FAST-протокола, введено 1000 мл физиологического раствора, патологического отделяемого не получено, в брюшной полости оставлен дренаж.

Результаты лабораторных исследований: Hb 130—106—124 г/л, эр. 4,15—3,3—4,06×1012/л, тр. 199—194—185×109/л, Ht 37—30,6—35,4%, л. 9,3—38,8—27,2—32,9×109/л.

На 2-й день стационарного лечения в отделении реанимации выполнено УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, плевральных полостей — обнаружены следы свободной жидкости в кармане Моррисона и у нижнего полюса селезенки. Вечером при осмотре дежурным хирургом стали определяться незначительное вздутие живота, сомнительные перитонеальные симптомы, по дренажу брюшной полости введено 500 мл физиологического раствора, патологического отделяемого не получено. Hb 110—94 г/л, эр. 3,54—3,14×1012/л, тр. 135—115×109/л, Ht 30,6—26,8%, л. 18,1—11,9×109/л, п. 18%.

На следующий день пациент переведен в отделение сосудистой хирургии, а на 4-й день стационарного лечения вечером вызван на консультацию дежурный хирург в связи с жалобами на тупую, распирающую боль в животе, его вздутие. Перитонита не выявлено, назначены инфузионная терапия, стимуляция перистальтики кишечника. После выполнения рекомендаций был стул, стали отходить газы.

На 5-й день стационарного лечения появились жалобы на боль в животе и его вздутие. Живот незначительно вздут, несколько напряжен, болезненен во всех отделах, перитонеальные симптомы сомнительные. Перистальтические кишечные шумы выслушиваются, ослаблены. Притупление перкуторного звука в отлогих местах живота. Продленная эпидуральная анестезия для стимуляции кишечника не выполнена в связи с отказом пациента. На УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства — петли тонкой кишки, преимущественно в левой половине живота, расширены до 37 мм с жидкостным содержимым и маятникообразной перистальтикой. Свободная жидкость во всех отделах брюшной полости в большом количестве. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости на фоне пневматизированных и расширенных петель толстой кишки патологические кишечные арки, горизонтальные уровни жидкости не определяются. Свободного газа в поддиафрагмальном пространстве, рентгенконтрастных инородных тел не выявлено (рис. 1). Консилиумом врачей поставлен диагноз: «парез кишечника? Перитонит?».

Рис. 1. Серия обзорных рентгенограмм органов брюшной полости пациента О., 35 лет.

Рекомендованы перевод в отделение реанимации, стимуляция перистальтики кишечника, при неэффективности — диагностическая лапаротомия.

После стимуляции кишечника пациент осмотрен хирургом, живот умеренно вздут, безболезненен во всех отделах, без перитонеальных симптомов, перистальтика определяется по всему животу. Рекомендовано продолжение консервативной терапии. Вечером был самостоятельный стул. От эпидуральной анестезии пациент продолжал отказываться. Переведен в отделение сосудистой хирургии. Л. 13,1×109/л, п. 25%; СОЭ 70 мм/ч.

На 6-й день стационарного лечения вечером у пациента вновь возникли жалобы на вздутие живота, консультирован хирургом, рекомендованы продолжение стимуляции кишечника, инфузионная терапия, при УЗИ органов брюшной полости выявлено большое количество свободной жидкости, расширение петель тонкой кишки до 36—48 мм, содержащих жидкость, с маятникообразной перистальтикой. Пациент повторно осмотрен дежурными хирургами, констатирована отрицательная динамика, живот в акте дыхания не участвует, перистальтика не определяется, слева определяется «шум плеска». Пациент взят в операционную.

В 0:40 7-х суток стационарного лечения выполнено оперативное вмешательство: лапаротомия, энтеролизис, резекция терминального отдела подвздошной кишки и пряди большого сальника, аппендэктомия, илеотрансверзоанастомоз, вскрытие и дренирование интраабдоминальных абсцессов, назоинтестинальная интубация тонкой кишки, санация и дренирование брюшной полости по поводу непроникающего огнестрельного ранения живота с контузией и некрозом подвздошной кишки, пряди большого сальника, вторичным деструктивным аппендицитом, множественными межкишечными абсцессами, распространенным гнойным перитонитом, спаечным процессом брюшной полости.

В брюшной полости выявлено до 6000 мл гнойного экссудата с кишечным содержимым. На расстоянии 25 см от илеоцекального угла обнаружены 3 перфорационных отверстия диаметром до 0,7 см, проксимальнее на 10—15 см — еще 2 перфорационных отверстия с поступлением химуса (рис. 2, а, б), брыжейка в их проекции имбибирована кровью. Аппендикс вторично флегмонозно изменен. Повреждений париетальной брюшины в проекции раневого канала (имеется предбрюшинная гематома), инородных тел в брюшной полости не выявлено. Ушита кожа, пациент запланирован на санационную релапаротомию.

Рис. 2. Перфорационные отверстия тонкой кишки у пациента О., 35 лет (интраоперационные фотографии).

На 8-е и 10-е сутки после поступления в стационар выполнены санационные релапаротомии. Затем пациент переведен в хирургическое отделение. Далее послеоперационный период протекал без осложнений, выписан на 17-й день на амбулаторное лечение к хирургу по месту жительства.

Описание патологоанатомического исследования операционного материала: фрагмент кишки длиной около 23 см, стенка толщиной 0,4 см, с наложением фибрина на серозной оболочке, с очаговыми кровоизлияниями, неравномерной смешанно-клеточной инфильтрацией.

Обсуждение

Приведенное клиническое наблюдение демонстрирует сложность диагностики повреждений внутренних органов живота при непроникающих огнестрельных ранениях. Наша попытка выполнить современный систематический обзор статей по данной проблематике была обречена на неудачу, поскольку единичные названия статей в электронных базах PubMed, Cochrane Library, Scopus, eLibrary датированы в основном прошлым веком и не содержат текстовой информации. В специальной литературе отсутствуют в достаточном количестве сведения, посвященные лечебно-диагностической тактике при непроникающих огнестрельных ранениях живота. Самый большой опыт в России по диагностике и лечению огнестрельных ранений из травматического оружия накоплен сотрудниками Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и НИИ СП им. Н.В. Склифосовского [3—5].

Огнестрельные ранения из нелетального кинетического (огнестрельного травматического) оружия в 82—94,9% случаев являются непроникающими [3, 4]. Повреждения внутренних органов локально в проекции раневого канала обусловлены высоким избыточным давлением вследствие ударного воздействия пули, так называемого бокового удара [5, 8, 9]. Высокая скорость пули обусловливает значительное распространение границ временной пульсирующей полости, поэтому даже при сохранении целостности париетальной брюшины возможны разрывы селезенки, ушибы стенок кишечника, периферические гематомы печени и другие повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства [2, 6, 8, 11, 12].

Экспериментальные и клинические морфологические исследования зон контузионного воздействия огнестрельного снаряда на стенку тонкой кишки показали наличие спазма артериол в мышечной, подслизистой и слизистой оболочках, плазмостаз в функционирующих капиллярах и венулах, что способствует уменьшению перфузии и развитию «компрессионной» ишемии [12]. Нарушения в зоне выраженных изменений (ушиба) могут привести к вторичному некрозу, а в зоне слабо выраженных изменений — к активизации фибропластических процессов, образованию рубцовых деформаций, стенозов, свищей, несостоятельности анастомоза [7, 12].

Диагностические ошибки при таких повреждениях в 2,9% случаев обусловлены недостаточным обследованием раненого [6, 13, 14].

Информативность обзорной полипозиционной рентгенографии органов брюшной полости при полном разрыве тонкого кишечника в случае наличия свободного газа составляет до 25%, свободной жидкости — 31,3%, УЗИ — 67—87,5% [3, 15]. В поздние сроки рентгенография выявляет симптомы паралитической кишечной непроходимости, связанной с перитонитом.

Ультразвуковая картина повреждения кишки может появиться лишь к концу 1-х суток в виде ее фрагмента без перистальтики с жидкостным содержимым в просвете. Может отмечаться гипоэхогенный фрагмент в брыжейке (гематома) [15].

Чувствительность и специфичность трехконтрастной МСКТ при повреждении кишечника составляют 90—97 и 98% соответственно [15]. КТ брюшной полости позволяет уточнить источник перитонита, выявить маловыраженные признаки «абдоминальной катастрофы» — даже незначительное количество свободного газа в брюшной полости, наличие газа в стенке тонкой кишки, свидетельствующие о ее некрозе. При использовании контрастного усиления можно обнаружить отсутствие перфузии участка кишки в случае отрыва ее от брыжейки [15].

Диагностическая ценность лапароскопии 93,8—99%, при этом она позволяет обнаружить интрамуральные гематомы, участки контузии, десерозации стенок кишечника и повреждения брыжейки, труднодиагностируемые в ранние сроки другими инструментальными методами [15].

Есть рандомизированные исследования, демонстрирующие необходимость использования диагностического перитонеального лаважа в сочетании с КТ при закрытой травме живота для более достоверной диагностики повреждений полых органов [16]. Чувствительность лапароцентеза при проникающих огнестрельных ранениях живота достигает 92,3%, специфичность — 96%, диагностическая точность — 93,5% [6]. В то же время эти показатели при непроникающих огнестрельных ранениях неизвестны, и следует понимать, что некроз внутренних органов в результате контузионной травмы часто носит отсроченный характер и даже «продленный» лапароцентез не всегда гарантирует точную диагностику [6].

На наш взгляд, основной причиной запоздалой диагностики перитонита в данном случае явились неполноценное обследование и неправильная интерпретация данных ряда инструментальных методов, а также развитие процесса на фоне сочетанной травмы, потребовавшей назначения антибактериальной, аналгетической, инфузионной терапии, стимуляции кишечника, в результате чего признаки перитонита были заретушированы. Во время поступления пациента с клиникой травматического шока, гипотонией, ввиду обнаружения свободной жидкости в брюшной полости при FAST-исследовании выполнение лапароцентеза было абсолютно правомерным для исключения интраабдоминального кровотечения. Лапароскопия на данном этапе из-за критической гипотонии была противопоказана. Настороженность должна была появиться уже на 2-й день, когда вечером появились признаки пареза кишечника и сомнительные перитонеальные симптомы. Здесь на фоне относительной гемодинамической стабильности пациента нужно было бы воспользоваться диагностической лапароскопией. И в последующем, на 4-й и тем более 5-й день стационарного лечения, когда стала беспокоить распирающая боль в животе, появился парез кишечника, а на УЗИ и обзорной рентгенограмме стали видны признаки острой кишечной недостаточности и большое количество свободной жидкости в брюшной полости (несопоставимое с введенным объемом во время диагностического перитонеального лаважа), с учетом характераранения, следовало предположить возможность контузионной травмы кишечника и выполнить либо МСКТ брюшной полости, либо лапароскопию (если позволил бы парез кишечника), либо диагностическую лапаротомию.

Заключение

Обеспечение эффективного лечения пациентов с сочетанной, множественной и изолированной травмой, сопровождаемой шоком (дорожно-транспортные происшествия, падения с высоты, взрывная травма, огнестрельные ранения и т.д.), особенно при наличии повреждений крупных магистральных сосудов, возможно в условиях специализированного стационара, оптимально травматологического центра I уровня [15, 16].

При оказании медицинской помощи пациентам с непроникающими огнестрельными ранениями живота нельзя недооценивать механогенез травмы и ограничиваться только первичной хирургической обработкой раны, следует помнить о возможности повреждения внутренних органов в связи с большой кинетической энергией ранящего снаряда и формирования зоны контузионного некроза [11]. Установлено, что даже при использовании нелетального кинетического оружия в случае непроникающих поверхностных ранений мягких тканей внечерепной локализации только в 86% случаев хирургическая помощь ограничивается первичной обработкой раны.

В условиях специализированного стационара при стабилизации гемодинамики и сомнениях в повреждении внутренних органов (усиление болевого синдрома, напряжение мышц передней брюшной стенки, нарастание интоксикации, вздутие живота, развитие пареза кишечника, увеличение количества свободной жидкости или ее появление при динамическом обследовании) необходимо прибегать к МСКТ живота и лапароскопии, а при невозможности — к лапаротомии [3, 6].

Таким образом, контузионная непроникающая травма живота из огнестрельного оружия способна привести к повреждению органов брюшной полости и забрюшинного пространства даже при неглубоком раневом канале брюшной стенки или поясничной области. Основой успеха оказания лечебно-диагностической помощи пострадавшим с непроникающими огнестрельными ранениями живота является детальное динамическое клиническое обследование с акцентом на МСКТ с контрастированием и лапароскопию при стабилизации состояния.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.