Введение
Трансплантация поджелудочной железы (ТПЖ) является оптимальным способом хирургического лечения сахарного диабета, однако характеризуется наиболее высоким уровнем ранних хирургических осложнений по сравнению с трансплантацией других органов [1—3]. Одно из наиболее частых осложнений после ТПЖ — образование панкреатических жидкостных скоплений, нередко осложненное инфицированием, что сопряжено не только с утратой панкреатодуоденального трансплантата (ПДТ), но и с достаточно высокой летальностью реципиентов [4]. Дренажно-санационное лечение этого осложнения не всегда эффективно и нередко требует проведения повторных открытых оперативных вмешательств, что ухудшает исходы операции [5, 6]. Чрескожное дренирование жидкостных панкреатических скоплений с эндоскопическим стентированием главного панкреатического протока (ГПП) ПДТ показало высокую эффективность в лечении панкреатических скоплений нативной поджелудочной железы [7—9]. Работ, посвященных результатам комбинированного лечения панкреатических затеков с использованием чрескожного дренирования со стентированием ГПП ПДТ, в отечественной практике до сих пор не было.
Цель исследования — улучшить результаты лечения пациентов после ТПЖ, осложненной панкреатитом, путем чрескожного дренирования с эндоскопическим стентированием ГПП ПДТ.
Материал и методы
В период с 01.01.12 по 31.12.21 в НИИ СП им Н.В. Склифосовского выполнено 64 трансплантации панкреатодуоденального комплекса. У 11 (17,2%) из этих больных ранний послеоперационный период осложнился развитием острого панкреатита с формированием парапанкреатических жидкостных скоплений. Из них у 7 больных выполнено чрескожное дренирование очагов панкреатогенной деструкции под УЗ-наведением, которое было эффективно и не потребовало дополнительных методов лечения. У 4 пациентов дренажно-санационное лечение было неэффективным и требовало дополнительного эндоскопического стентирования ГПП ПДТ. Именно они и составили исследуемую группу (см. таблицу). Среди них было 3 мужчин и 1 женщина. Средний возраст пациентов 36±4,7 года.
Характеристика больных исследуемой группы
| Пациент | Пол | Возраст, годы | Индекс массы тела, кг/м2 | Группа крови |
| 1 | М | 41 | 24,5 | 0 (I) Rh+ |
| 2 | М | 38 | 26,5 | B (III) Rh+ |
| 3 | М | 35 | 23,9 | 0 (I) Rh- |
| 4 | Ж | 30 | 24,2 | B (III) Rh+ |
Всем пациентам выполнена забрюшинная ТПЖ с системным венозным оттоком и формированием дуодено-дуоденоанастамоза.
Парапанкреатические жидкостные скопления у этих пациентов выявлены в 1, 12, 18 и 47-е сутки после трансплантации панкреатодуоденального комплекса.
Первым этапом выполнена установка чрескожных дренажей в зоны парапанкреатических жидкостных скоплений.
Показаниями к проведению эндоскопического стентирования ГПП ПДТ служили неэффективность дренажно-санационного лечения, то, что объемы парапанкреатических жидкостных скоплений не уменьшались, и/или прогрессирование указанного осложнения, когда объемы жидкостных скоплений увеличивались.
Для стентирования ГПП ПДТ использовали гастроскоп с торцевой оптикой Olympus GIF-IT Q160 с помощью видеоэндоскопической системы EXERA II, который проводили к области большого сосочка двенадцатиперстной кишки ПДТ.
После визуализации продольной складки ПДТ с помощью катетера и струны-проводника выполняли селективную катетеризацию панкреатического протока с последующим его контрастированием водорастворимым контрастным веществом. Затем под рентгеноконтролем определяли локализацию дефекта во внутрипротоковой системе по наличию экстравазации контрастного вещества. Следующим этапом без предварительной вирсунготомии по струне-проводнику устанавливали пластиковый панкреатический стент диаметром 5—7 Fr и длиной 7 см. Эндопротез устанавливали таким образом, чтобы его проксимальный конец был расположен в проекции тела донорской поджелудочной железы, а дистальный конец определялся в просвете кишки, выступая в него на 1—1,5 см.
На 2—4-е сутки после проведения операции для оценки динамики пациентам выполняли фистулографию с контрастированием через чрескожные дренажи, установленные на первом этапе, под рентгенологическим наведением, во время проведения которой оценивали положение и эффективность панкреатического стента.
Результаты
При помощи УЗИ у пациентов описаны эхопризнаки жидкостных скоплений в ложе трансплантата поджелужочной железы (100%) объемом 18,9±1,2 см3. Кроме того, у 3 (75%) пациентов выявлено минимальное количество свободной жидкости в брюшной полости. Чувствительность данного метода составляет 100%.
КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства позволила выявить у всех 4 (100%) пациентов инфильтративно-воспалительные изменения забрюшинной клетчатки в ложе трансплантата поджелудочной железы с образованием отграниченных жидкостных скоплений объемом 20,2±1,3 см3, из них у 3 (75%) больных определялось расширение ГПП донорской поджелудочной железы. Чувствительность данного метода составляет 100%.
Всем пациентам выполнено чрескожное дренирование парапанкреатических жидкостных скоплений с последующей фистулографией с контрастированием под рентгенологическим наведением. У всех пациентов определялись негомогенные полости неправильной формы объемом 19,6±1,8 см3. У 3 (75%) из 4 пациентов отмечалось поступление контрастного вещества в ГПП трансплантата и просвет культи донорской двенадцатиперстной кишки, в 1 (25%) случае протоковая система поджелудочной железы не контрастировалась, так как наполнение полости контрастным веществом было нетугим. Чувствительность данного метода для выявления дефекта протоков поджелудочной железы составляет 75%.
Через 22,5±9,6 дня после трансплантации были установлены показания к стентированию ГПП ПДТ. У 2 (50%) из 4 исследуемых показаниями к проведению операции служила неэффективность дренажно-санационного лечения, у 2 (50%) — увеличение объемов парапанкреатических жидкостных скоплений.
Всем 4 (100%) исследуемым выполнено эндоскопическое стентирование ГПП ПДТ (рис. 2).
Рис. 1. Схематическое изображение взаиморасположения эндоскопа и органов после трансплантации панкреатодуоденального комплекса.
Рис. 2. Донорский большой сосочек двенадцатиперстной кишки после стентирования, стрелкой указан дистальный конец пластикового панкреатического стента (эндофото).
Во всех случаях при введении контрастного вещества в ГПП ПДТ во время операции на рентгеноскопии контрастировались ГПП трансплантата и панкреатические затеки (рис. 3).
Рис. 3. Панкреатограмма панкреатодуоденального трансплантата.
а — до стентирования, стрелкой указана экстравазация контрастного вещества; б — после стентирования, стрелкой указан панкреатический стент.
В течение 10,7±3,7 дня, по данным инструментальных методов исследования, у всех пациентов отмечалось уменьшение объемов жидкостных скоплений и размеров полостей в области ложа трансплантата. Динамика показателей инструментальных данных после выполнения эндоскопического стентирования ГПП ПДТ представлена на рис. 4.
Рис. 4. Динамика показателей инструментальных данных после выполнения эндоскопического стентирования главного панкреатического протока панкреатодуоденальным трансплантатом.
В 1 (25%) случае у пациента отмечено послеоперационное осложнение в виде дислокации стента, в связи с чем выполнена повторная постановка стента (III тип по Clavien—Dindo, 2009 г.).
На 23,4±6-й день после эндоскопического стентирования ГПП ПДТ при выполнении фистулографии с контрастированием через чрескожные дренажные трубки под рентгенологическим наведением парапанкреатических жидкостных скоплений у исследуемых не выявлено, что послужило показанием к удалению дренажных трубок. Через 40,2±5 дней все пациенты в удовлетворительном состоянии выписаны под наблюдение эндокринолога и хирурга по месту жительства. Панкреатические стенты удалены через 6 мес ± 7 дней.
Через 34,2±2 дня после удаления стента при контрольных исследованиях у всех пациентов отмечены нормальные клинико-лабараторные показатели, при выполнении УЗИ и КТ брюшной полости и забрюшинного пространства данных, свидетельствующих о парапанкреатических жидкостных скоплениях в окружающих трансплантат поджелудочной железы тканях, не выявлено.
Заключение
Эндоскопическое стентирование ГПП донорской поджелудочной железы в сочетании с чрескожным дренированием парапанкреатических жидкостных скоплений является высокоэффективным и малоинвазивным методом в лечении панкреатических затеков после пересадки панкреатодуоденального комплекса. Его использование также сводит к минимуму возникновение послеоперационных осложнений. Благодаря данному методу во всех случаях удалось избежать повторных открытых оперативных вмешательств.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.