Спонтанный разрыв пищевода, известный как синдром Германа Бурхаве (Boerhaave’s syndrome), описан без малого 300 лет назад. Тем не менее он до сих пор представляет серьезную опасность в связи с запоздалой диагностикой и тяжелыми осложнениями (гнойный медиастинит, сепсис), часто ведущими к летальному исходу. Несмотря на многолетнюю историю хирургического лечения этого заболевания, отсутствуют общепринятые способы лечения, поскольку во многом они зависят от его длительности, состояния пациента и технологической «вооруженности» хирурга. Вот почему при наличии серий наблюдений, число которых подчас превышает несколько десятков [1, 2], публикуются единичные клинические наблюдения [3, 4], которые представляют интерес для врачей, занимающихся неотложной абдоминальной хирургией. Представляем одно из таких наблюдений.

Пациент, 37 лет, доставлен из психоневрологического интерната, где пребывал в связи с органическим поражением головного мозга. Накануне ночью медицинским персоналом интерната зарегистрированы жалобы пациента на боль в спине, была рвота жидкостью цвета кофейной гущи.

Больной осмотрен через 6 ч с момента заболевания. Состояние тяжелое, жалобы на боль в спине, слабость, одышку в покое. Температура тела 37,1 °C, кожный покров бледно-серой окраски, сухой, тургор снижен. Нормостеник, индекс массы тела 24,9 кг/м². Частота дыханий 30 в минуту, дыхание поверхностное, ослаблено в нижних отделах. АД 90/60 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 125 в минуту. Живот не вздут, мягкий и безболезненный во всех отделах. Выполнена эзофагогастроскопия: в пищеводе примерно на 37—38 см от резцов в области зубчатой линии отмечен дефект слизистой оболочки неровной формы, дно которого не визуализируется. Переведен в отделение интенсивной терапии и реанимации (ОРИТ).

Анализ крови: лейкоцитоз (22∙10⁹/л), палочкоядерный сдвиг до 18%, С-реактивный белок 248 мг/л. Выполнена МСКТ органов грудной клетки (рис. 1, 2). В связи с выявленным двусторонним гидропневмотораксом и пневмомедиастинумом проведено дренирование плевральных полостей, получен воздух и мутное отделяемое с примесью желчи: до 1100 мл справа и 700 мл слева.

Рис. 1. Компьютерная томограмма органов грудной клетки. Корональный срез.

Стрелками обозначены скопления жидкости в плевральных полостях. Овалом — скопление газа в заднем средостении — вокруг пищевода, нисходящей аорты, паравертебрально.

Рис. 2. Компьютерная томограмма органов грудной клетки. Аксиальный срез.

Исследование выполнено при поступлении больного. Видны двусторонний гидропневмоторакс, пневмомедиастинум. Стрелками обозначены скопления газа в заднем средостении. В обеих плевральных полостях большое количество свободного газа. Плевральный выпот: справа толщиной слоя 40 мм, примерный объем 500 см³, слева — соответственно 70 мм и 950 см³. Легкие несколько коллабированы, множественные субсегментарные ателектазы во всех отделах, более выраженные в нижней доле левого легкого с тенденцией к консолидации.

Установлен диагноз: «спонтанная перфорация пищевода (синдром Бурхаве), гнойный медиастинит, двусторонний гнойный плеврит, хирургический сепсис». Пациента решено оперировать. После короткой предоперационной подготовки, включающей инфузионную терапию кристаллоидными и коллоидными растворами в объеме до 2500 мл и введение антибиотиков (меропенем, ванкомицин, амикацин), под общим обезболиванием выполнена лапароскопия. В брюшной полости выпота нет, внутренние органы без патологических изменений. Желудок в верхней трети мобилизован по большой и малой кривизне. Через диафрагмотомию осуществлен доступ в заднее средостение, где выявлены мутное коричневое отделяемое, рыхлые, отечные и имбибированные мутным экссудатом ткани, расплавление медиастинальной плевры с обеих сторон. Через плевральные дефекты осмотрены плевральные полости. Они содержат мутное отделяемое, легкие частично ателектазированы. Нижняя треть пищевода мобилизована, обнаружена перфорация его правой стенки диаметром около 1 см с неровными омозолелыми краями на 5 см выше кардиоэзофагального перехода.

После установки желудочного зонда освежены края перфорации (взята биопсия) и дефект стенки пищевода ушит отдельными узловыми швами викрилом 3/0. Выполнена фундопликация по Дору путем наворачивания и подшивания передней стенки фундального отдела желудка к нижней части пищевода с закрытием места ранее ушитой перфорации. Санация и дренирование заднего средостения и левого поддиафрагмального пространства через контрапертуры в подреберных областях. Отверстие в диафрагме ушито узловыми швами нерассасывающейся монофиламентной нитью пролен 2/0.

В ходе операции отмечена артериальная гипотензия, корригируемая инфузией норадреналина 0,6 мкг/кг/мин. После операции пациент переведен в ОРИТ, где продолжена системная антибиотикотерапия (амикацин 1000 мг 1 раз в сутки, меропенем 1000 мг 3 раза в сутки, ванкомицин 1000 мг 2 раза в сутки). Проводили искусственную вентиляцию легких через трахеостому, ежедневная многократная санация плевральных полостей с активной аспирацией. Кормление парентеральное с 1-х суток и через зонд, установленный в желудке, с 5-х суток после операции. Постепенно характер отделяемого стал серозным, регрессировали явления эмпиемы плевры, медиастинита и системная воспалительная реакция. Больной переведен на самостоятельное дыхание.

Повторное МСКТ на 6-е сутки после операции: после перорального приема рентгенконтрастный препарат свободно поступает в желудок, минуя зону формирования «манжеты», затека его в средостение, плевральные и брюшную полости нет (рис. 3). Разрешен прием пищи через рот. Дренажи из плевральных полостей удалены на 6-е сутки, на 8-е сутки удален дренаж из средостения. После полной активизации выписан из хирургического стационара на 14-е сутки после операции.

Рис. 3. Компьютерная томограмма органов грудной клетки с пероральным контрастированием на 6-е сутки после оперативного лечения. Корональный срез.

Газа и жидкости в плевральных полостях нет. В просвете пищевода и желудка визуализируется зонд. В обеих плевральных полостях, заднем средостении располагаются 10-миллиметровые дренажи. Контрастный препарат свободно поступает в желудок, минуя зону формирования манжеты, не затекает в брюшную и плевральную полости.

Микроскопия краев перфорации и иссеченных фрагментов окружающих тканей: некротические изменения многослойного плоского эпителия, флегмонозное воспаление мягких тканей с явлениями лимфаденита и лимфангита.

Существуют различные подходы к лечению перфорации пищевода. Условно их можно разделить на три группы: 1) консервативные, 2) эндоскопические, 3) хирургические методы лечения [1—4]. Дренирование жидкостных скоплений и полостей, содержащих воспалительный экссудат, осуществляют во всех случаях. Выбор способа лечения зависит от конкретной клинической ситуации с учетом оснащенности стационара материалами и оборудованием, оперативной подготовленности хирургической бригады, как, например, для выполнения лапаро- и торакоскопических вмешательств, эндоскопических методик. В таблице представлены основные методы лечения перфорации пищевода и показания к ним.

Факторы, влияющие на выбор метода лечения перфорации пищевода

Примечание. * — стентирование пищевода, закрытие дефекта с помощью клипс, вакуум-терапия.

Консервативное лечение предполагает системную антибиотикотерапию, установку назогастрального зонда и пункционное дренирование жидкостных скоплений под контролем УЗИ или КТ. Такие лечебные мероприятия могут быть эффективны при определенных показаниях (см. таблицу). В то же время процесс выздоровления обычно чрезвычайно длителен, иногда более 2 мес [5, 6]. Внутрипросветные эндоскопические вмешательства подходят для ятрогенных перфораций пищевода и несостоятельности пищеводно-кишечного соустья при ранней диагностике этих осложнений и отсутствии распространения воспалительного процесса за пределы средостения.

Хирургические вмешательства с обнажением пищевода необходимы при наличии не только медиастинита, но и гнойного плеврита и сепсиса. Характер и объем оперативных вмешательств определяются конкретной ситуацией. Наиболее травматичную операцию, включающую резекцию пищевода, приходится выполнять в случае протяженного некроза стенки органа. Чаще всего бывает достаточно хирургического закрытия дефекта пищевода тем или иным способом. Хорошие результаты могут быть получены при открытом доступе путем лапаро- или торакотомии [2, 3, 6, 7]. Вместе с тем возможно проведение операции с использованием эндовидеохирургических технологий, что существенно уменьшает операционную травму [3, 8].

Продолжают обсуждать и способ хирургического закрытия дефекта пищевода. Некоторые авторы полагают необходимым ушивание перфорации в сочетании с фундопликацией [1, 4, 8], которая не только механически «подкрепляет» линию швов, но и предотвращает рефлюкс кислого содержимого желудка. Простое ушивание перфорации часто (до 75% случаев) осложняется несостоятельностью швов пищевода, даже если операцию выполняют в течение первых суток от начала заболевания [2].

Наряду с этим, по мнению М.Д. Аль Рахман и соавт. (2018), более надежным способом следует считать закрытие дефекта путем выполнения фундопликации без наложения швов на дефект стенки пищевода. Проведенный ими эксперимент подтверждает это мнение.

В нашем наблюдении, учитывая скорость развития гнойного плеврита и явлений сепсиса, а также макроскопический вид перфорации и результаты микроскопии, можно полагать, что разрыв пищевода произошел более чем за сутки до появления явных признаков эмпиемы плевры. Появление боли и одышки, видимо, манифестировало не в момент перфорации пищевода, а при возникновение гнойного плеврита, т.е. во время прорыва гнойника из средостения в плевральные полости. Малотравматичное лапароскопическое ушивание перфорации и закрытие этой зоны с помощью фундопликации по Дору в сочетании с адекватным дренированием позволили надежно прекратить поступление пищеводного содержимого в средостение и плевральные полости, санировать их. Адекватная антибактериальная терапия и рациональное ведение пациента в ОРИТ способствовали ускорению процесса выздоровления.

Заключение

Поиск оптимальных способов закрытия перфорации пищевода, конечно, будет продолжен. Но мы уверены, что в лечении синдрома Бурхаве видеохирургические технологии прочно займут свое место.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.