Введение
Хирургическое лечение инфицированного панкреонекроза (гнойно-некротического парапанкреатита — ГНПП) с использованием традиционных открытых способов зачастую не приводит к желаемым результатам и сопровождается высокой частотой периоперационных осложнений и летальности [1—4]. В 1998 г. P.C. Freeny и соавт. предложили методику чрескожных дренирующих вмешательств под контролем компьютерной томографии (percutaneous catheter drainage — PCD), что повлекло за собой смену парадигмы лечения панкреонекроза и роли минимально инвазивных вмешательств в нем [5]. В дальнейшем был опубликован ряд работ, в которых оценивалась эффективность применения технологии, при этом доля успешно вылеченных пациентов только при использовании PCD составила от 35 до 100% [5—11]. В частности, одной из наиболее значимых работ стало ретроспективное многоцентровое исследование PANTER, проведенное в Нидерландах, по данным которого PCD в качестве окончательного способа лечения использовался только в 35% случаев [12]. Значительный разброс показателей успешных результатов лечения, полученных в итоге применения PCD, можно объяснить тем, что методику в представленных исследованиях применяли при различных морфологических формах жидкостных скоплений (острые перипанкреатические скопления жидкости, псевдокисты поджелудочной железы, ограниченный некроз и острые некротические скопления), не всегда учитывая их инфицирование [13—16]. В связи с этим вопрос об эффективности применения методики PCD и возможности ее использования как окончательного способа лечения остается актуальным.
Цель исследования — разработать модифицированный метод чрескожного дренирования острых некротических скоплений у пациентов с инфицированным панкреонекрозом.
Материал и методы
В период с 2017 по 2019 г. в ГБУЗ «Краевая клиническая больница №2» Краснодара были пролечены 74 пациента с ГНПП с применением минимально инвазивных технологий. Возраст пациентов составил от 43 до 84 лет; мужчин — 48 (64,9%), женщин — 26 (35,1%). Большинство больных были пожилого (68,2%) и среднего (31,8%) возраста. 62 (83,8%) человека были переведены для проведения специализированного хирургического лечения из центральных районных больниц спустя 13,2±1,5 сут с момента заболевания при подозрении на инфицирование парапанкреатических жидкостных скоплений. 53 (71,6%) пациента имели сопутствующие заболевания (табл. 1). Локальным ГНПП был у 31 (41,9%) лица, распространенным у 43 (58,1%) пациентов. Степень тяжести заболевания и полиорганной недостаточности оценивали с помощью интегральных шкал Apache II, Ranson, SOFA.
Таблица 1. Характеристика группы пациентов с ANC
| Параметр | Группа пациентов с ANC |
| Количество наблюдений, абс. | 74 |
| Число муж/жен, абс. | 48/26 |
| Средний возраст, годы | 56 (42—75) |
| Сроки поступления в стационар с момента заболевания (сутки) | 13,2±1,5 |
| Число пациентов с панкреонекрозом средней/тяжелой степени тяжести, абс. | 21/53 |
| Сопутствующие заболевания, абс. (%): | |
| заболевания сердечно-сосудистой системы | 27 (36,5) |
| заболевания системы органов дыхания | 9 (12,2) |
| сахарный диабет | 7 (9,4) |
| заболевания печени | 5 (6,7) |
| заболевания почек | 2 (2,7) |
| ожирение | 11 (14,9) |
| хронический алкоголизм | 9 (12,2) |
Из всей группы у 59 (79,7%) больных PCD был использован в качестве окончательного метода лечения. У 11 (14,9%) человек для повышения эффективности удаления секвестров при отрицательной динамике клинико-лабораторных показателей, а также результатов визуального контроля гнойно-некротического очага (оментобурсоскопия и ретроперитонеоскопия) дополнительно использовалась разработанная методика закрытого удаления некротической ткани — чресфистульная видеоскопическая некрсеквестрэктомия. Суть ее заключалась в удалении секвестров через сформировавшиеся после дренирования свищевые ходы посредством лапароскопического инструментария под визуальным контролем гибких оптических систем [17].
Критерии включения. В исследование были включены пациенты с острыми некротическими скоплениями — ANC (acute necrotic collection), — диагностированными по данным ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ) как неоднородные скопления без капсулы с наличием жидкостного и некротического компонента, с признаками инфицирования по данным инструментальных и лабораторных методов, выявленными на третьей неделе заболевания [18—22].
Критерии исключения. В исследование не вошли больные с острыми перипанкреатическими жидкостными скоплениями (acute peripancreatic fluid collection — APFC) в связи с их редким инфицированием [18, 20]; а также пациенты с «отграниченным некрозом» при его инфицировании, т.к. данная морфологическая форма характеризуется наличием воспалительной капсулы, в связи с чем технические аспекты применения пункционно-дренирующей технологии в этой ситуации целесообразнее рассматривать по аналогии с лечением нагноившейся псевдокисты поджелудочной железы [18, 19, 21—23].
Способ PCD в нашей модификации осуществлялся следующим образом. Перед оперативным вмешательством выполняли КТ с пероральным и внутривенным контрастированием, основной целью которой являлась визуализация зон некроза в ткани поджелудочной железы для последующего подведения к ним крупнокалиберных двухпросветных дренажей. После КТ осуществлялось планирование безопасного доступа под УЗ-контролем (вдали от магистральных сосудов, полых и паренхиматозных органов). С помощью иглы для первичного доступа под УЗ-контролем производились последовательные пункции сальниковой сумки через желудочно-ободочную связку и забрюшинное пространство (параколон) справа и (или) слева по средней или задней подмышечной линии, через просвет игл вводили 2—3 жестких проводника в сальниковую сумку и 1—2 в забрюшинное пространство при распространенном парапанкреатите. Основная задача, которая преследовалась при установке проводников, заключалась в их расположении в одной плоскости. Из проводников формировался треугольник таким образом, чтобы его вершина была направлена в полость сальниковой сумки к очагу некроза, а боковые стороны охватывали на всем протяжении жидкостное скопление, при формировании трех точек доступа средняя с проведенным проводником являлась биссектрисой вершины формируемого треугольника. При сочетанном некротическом поражении нескольких отделов поджелудочной железы вершина треугольника направлялась к телу поджелудочной железы [24]. После установки проводников под комбинированным УЗ- и рентгенологическим контролем производили бужирование каналов (использовали урологические бужи фирмы Rush). Расширение пункционного канала осуществлялось посредством этапного увеличения диаметра бужей, однако данная технология в единичных случаях сопровождалась подтеканием экссудата в брюшную полость, поэтому в настоящее время мы применяем модифицированную методику, которая заключается в туннелировании зажимом по проводнику пункционного канала передней брюшной стенки с последующим введением бужа необходимого диаметра. Далее в патологическую полость вводили последовательно полые патрубки, а через них — двухпросветные дренажные трубки диаметром 26—32 Fr (френч), которые перекрывались зажимом, что препятствовало преждевременному опорожнению и спадению полости, а также деформации пункционного канала [25]. На следующий день начинали промывание полостей через двухпросветные дренажи водными растворами антисептиков до появления визуально чистых вод каждые 6 ч. Основная задача при этом заключалась в контроле соответствия количества вводимых и удаляемых промывных вод при условии отсутствия повышения давления (чтобы избежать подтекания промывного раствора в свободную брюшную полость, пока каналы не сформированы). Однако при использовании широкопросветных дренажных трубок данных осложнений на практике зафиксировано не было. Через каждые 6—7 сут для профилактики обтурации дренажей секвестрами производили их программированную замену под рентгенологическим контролем с контрастированием. Для оценки динамики течения гнойно-некротического процесса при программированных заменах дренажей производили осмотр полости с использованием гибкой оптики (гастро- или бронхоскопа). При нормализации клинико-лабораторных показателей, очищении гнойно-некротической полости по данным чресфистульной эндоскопии, а также положительной динамике результатов инструментальных исследований (УЗ, КТ) осуществляли замену дренажей с постепенным уменьшением их диаметра.
Всем больным проводили стандартную терапию (инфузионная, антибактериальная, эфферентные методы при наличии полиорганной недостаточности).
Статистическая обработка данных. Обработка полученных результатов с помощью программы Statistica 10 (StatSoft Inc., США). Различие средних величин оценивали по параметрическому t-критерию Стьюдента, различия считали статистически достоверными при p≤0,05.
Результаты
Методика PCD в нашей модификации предполагает подведение дренажей непосредственно к зонам некрозов. У 21 (28,4%) пациента поражение поджелудочной железы было комбинированным, у 17 (22,9%) некроз локализовался в головке, в 15 (20,3%) случаях достоверно не был верифицирован (при наличии острого некротического скопления), у 12 (16,2%) человек было поражено тело и у 9 (12,2%) — хвост. 36 (48,6%) пациентам с комбинированными и неверифицированными некрозами дренажи были подведены к телу железы. Диаметр дренажей составил у 9 (12,2%) больных 26 Fr, у 25 (33,8%) — 28 Fr, у 23 (31,1%) — 30 Fr, у 17 (22,9%) — 32 Fr. Число пациентов, которым потребовалась замена на дренажи более крупного диаметра, равнялось 49 (66,2%).
Количество создаваемых доступов в сальниковую сумку: у 61 (82,4%) пациента — 3, у 13 (17,6%) — 2; в забрюшинное пространство: у 18 (24,3%) человек — 2, у 25 (33,8%) — 1.
Всего было выполнено минимально инвазивных оперативных пособий 339 (табл. 2).
Таблица 2. Виды пункционно-дренирующих вмешательств
| Пункционно-дренирующие вмешательства при панкреонекрозе | Количество вмешательств, абс. (%) |
| Дренирование сальниковой сумки | 31 (9,1) |
| Дренирование сальниковой сумки и забрюшинного пространства | 43 (12,7) |
| Замена и коррекция дренажей | 238 (70,2) |
| Пункционно-дренирующие вмешательства при осложнениях панкреонекроза и применения методики PCD: | |
| плевральная пункция | 11 (3,2) |
| холецистостомия: | |
| при билиарной гипертензии | 4 (1,2) |
| при вторичных воспалительных изменениях желчного пузыря | 3 (0,9) |
| дренирование брюшной полости при ферментативном перитоните | 12 (3,5) |
| дренирование жидкостных скоплений после применения методики PCD | 1 (0,3) |
Наиболее частыми осложнениями, возникшими в результате применения PCD, были следующие: миграция дренажей у 12 (3,5%) лиц, обтурация дренажей и нарушение их функционирования, требовавшее замену по требованию у 8 (2,4%), воспалительные изменения кожи передней брюшной стенки в месте стояния дренажей у 4 (1,2%) пациентов (табл. 3).
Таблица 3. Виды осложнений методики PCD
| Виды осложнений | Количество вмешательств, абс. (%) |
| Кровотечение: | |
| аррозивные кровотечения (требующие открытого гемостаза) | 2 (0,6) |
| венозные кровотечения (консервативная остановка кровотечения) | 3 (0,9) |
| Формирование кишечных свищей в результате пролежней дренажными трубками | 2 (0,6) |
| Миграция дренажных катетеров | 12 (3,5) |
| Обтурация дренажных катетеров (замена по требованию) | 8 (2,3) |
| Неадекватное дренирование | 4 (1,2) |
| Подтекание экссудата из гнойно-некротических очагов в свободную брюшную полость | 1 (0,3) |
| Воспалительный процесс в мягких тканях брюшной стенки в зоне стояния дренажей | 4 (1,2) |
| Всего | 36 (10,6) |
Отдельно стоит указать, что у пациентов с венозным кровотечением, возникшим при бужировании пункционного канала и установке дренажей большего диаметра, хирургические вмешательства не потребовались и гемостаз происходил после их перекрытия. Общая частота осложнений составила 10,6%.
У 11 (14,9%) пациентов для повышения эффективности методики PCD была выполнена минимально инвазивная закрытая санация некротической ткани (чресфистульная видеоскопическая некрсеквестрэктомия). Открытые методы (лапаротомия) потребовались у 4 (5,4%) человек: у 2 (2,7%) в связи с аррозивным кровотечением, не остановленным с помощью эндоваскулярных технологий, у 1 (1,4%) при неэффективности минимально инвазивных методик лечения была выполнена открытая некрсеквестрэктомия и у 1 (1,4%) открытое вмешательство было направлено на устранение острой кишечной непроходимости, возникшей в результате вовлечения тощей кишки в парапанкреатический инфильтрат. Летальность составила 12 (16,2%) человек.
Обсуждение
В последнее время стали появляться работы, посвященные использованию PCD в качестве основного метода лечения ГНПП, в которых авторы демонстрируют более эффективные результаты, чем в исследованиях предыдущих лет. Так, V. Mehta и соавт. в своей работе применяли дренирование по методике Сельдингера дренажами 10 и 12 Fr под контролем УЗ или КТ с последующим фракционным промыванием для профилактики их обтурации некротической тканью. В результате проведенного исследования у 9 (45%) человек PCD использовали как окончательный метод лечения, в то время как у 11 (55%) потребовались открытые вмешательства. Летальность составила 5%, а благоприятный исход на 8 неделе наблюдался в 95% случаев. Однако следует отметить, что в 80% ANC были стерильными, чем можно объяснить невысокую летальность [16]. B. Mallick и соавт. в своем исследовании у 258 пациентов с ANC применяли методику PCD, осложнения которой наблюдались в 24,4% случаев, а летальность составила 19% [23]. В одной из последних работ 2021 г. K.H. Ganaie и соавт. применяли PCD с этапным бужированием пункционного канала и увеличением диаметра дренажа от 8 до 18 Fr (при необходимости). Эффективность применения методики составила 50% при ANC, а в 50% случаев потребовались открытые оперативные вмешательства. [15].
Остаются не совсем понятными технические аспекты применения способа PCD, благодаря которым были достигнуты полученные результаты вышеперечисленными авторами. В нашем исследовании был проведен анализ особенностей использования методики, которые позволили увеличить долю пациентов, которым PCD применялось как окончательный метод лечения.
Основными задачами, которые решались в процессе исследования, были следующие: выбор диаметра дренажей при первичном дренировании; их оптимальное количество; ориентация и расположение; алгоритмы и периодичность замены, а также контроль течения патологического процесса.
Выбор диаметра дренажей при первичном дренировании и их количество
В ходе апробации и внедрения методики с 2008 по 2013 г. использовали полипозиционное расположение однопросветных дренажей диаметром 8 Fr в количестве от 8 до 14 штук (рис. 1). Основными недостатками этого варианта являлся пассивный отток экссудата и отсутствие возможности активной санации патологического очага; кроме этого, такое количество дренажей повышало риск манипуляционных осложнений в связи с необходимостью большого количества пункций и значительно затрудняло активизацию пациентов в послеоперационном периоде.
Рис. 1. Полипозиционное дренирование однопросветными дренажнами (послеоперационная фотография).
С 2015 г. в ГБУЗ «Краевая клиническая больница №2» Краснодара при первичном дренировании используются двухпросветные дренажи диаметром 26—32 Fr, что помогает избежать вышеперечисленных недостатков и позволяет проводить промывание гнойно-некротической полости со вторых суток после операции. В ходе применения методики было установлено, что оптимальным количеством дренажей явилось 2—3 в сальниковую сумку и 1—2 в забрюшинное пространство (рис. 2).
Рис. 2. Внешний вид пациента после установки двухпросветных дренажей (послеоперационная фотография).
Ориентация расположения дренажей
Еще одной немаловажной задачей является ориентация расположения дренажей в полости сальниковой сумки. При визуализации очагов некроза поджелудочной железы по результатам КТ с контрастированием для эффективной санации гнойно-некротической полости дренажи располагают в одной плоскости, формируя треугольник таким образом, чтобы его вершина была направлена в полость сальниковой сумки и подходила к очагам деструкции (рис. 3—6). Такое расположение позволяет проводить промывание всей патологической полости, а при неэффективности PCD — выполнять удаление некротической ткани методом чресфистульной видеоскопической некрсеквестрэктомии (в конце сходящихся каналов через введенный эндоскоп визуализируется рабочее поле и инструменты).
Рис. 3. КТ органов брюшной полости (аксиальный срез).
Стрелкой указаны дренажи, подведенные к очагам деструкции поджелудочной железы.
Рис. 4. КТ органов брюшной полости (фронтальный срез).
Стрелкой указаны дренажи, подведенные к очагам деструкции поджелудочной железы.
Рис. 5. КТ органов брюшной полости (сагиттальный срез).
Стрелкой указаны дренажи, подведенные к очагам деструкции поджелудочной железы.
Рис. 6. КТ-3D-реконструкция.
Расположение дренажей в сальниковой сумке. Регламент и периодичность замены дренажей
Еще одной из проблем пункционно-дренажной технологии лечения пациентов с панкреонекрозом является обтурация трубок крупными фрагментами секвестров, вследствие чего нарушается их функционирование (рис. 7). Решение данной задачи осуществляется путем замены дренажей под рентгентелевизионным контролем с контрастированием в двух режимах: программированной замены и по требованию. В ходе внедрения методики было установлено, что наиболее эффективная периодичность программированной замены дренажей составляет в среднем 1 раз в 6±1,8 дней. При этом оценивается их расположение в полости, а также осуществляется коррекция положения в случае необходимости (рис. 8). Замена дренажей по требованию выполняется при нарушении их функционирования или при миграции для восстановления положения. Между заменами каждые 6 часов проводится промывание патологической полости водными растворами антисептиков до визуально чистых промывных вод.
Рис. 7. Двухпросветные дренажи, обтурированные некротической тканью (послеоперационная фотография).
Рис. 8. КТ-3D-реконструкция.
Коррекция положения дренажей в полости после программированной замены.
Визуальный контроль течения патологического процесса
Использование КТ хорошо зарекомендовало себя в качестве контроля эффективности применяемого метода, однако лучевая нагрузка ограничивает частоту его внедрения [26]. В связи с этим мы дополнительно применяли визуальный контроль течения патологического процесса для определения эффективности проводимого лечения и своевременного начала активного удаления некротической ткани (при необходимости). Во время программированных замен дренажей через сформированные трубками свищевые ходы (фистулы) последовательно вводили гибкий гастроскоп или бронхоскоп (в зависимости от диаметра канала) и осуществляли оментобурсоскопию и ретроперитонеоскопию. В процессе исследования производилась оценка конфигурации патологической полости и ее пространственной ориентации, идентификация анатомических структур отграничивающих полость и внутриполостных элементов, определение зон некроза и секвестрации, оценка характера экссудата и расположения дренажей (рис. 9). Еще одним преимуществом гибких оптических систем является возможность их применения для контроля течения патологического процесса в динамике. Периодичность, с которой использовалась оментобурсоскопия и ретроперитонеоскопия, составляла в среднем один раз в 14—16 дней или чаще при отрицательной динамике клинико-лабораторных показателей.
Рис. 9. Интраоперационная эндофотография.
Вид остаточной гнойно-некротической полости после программированной замены дренажей.
В ходе исследования получена статистически достоверная разница (p<0,05) в сравнении с результатами вышеуказанных исследований в числе пациентов, которых удалось вылечить только с помощью минимально инвазивных методик без открытых вмешательств, что составило 70 (94,6%) человек (p<0,05). Из них в 79,6% случаев модифицированный метод PCD использовался как окончательный способ лечения (p<0,05).
Заключение
Таким образом, метод PCD в лечении гнойно-некротического парапанкреатита является наиболее щадящим, не требует длительного анестезиологического пособия и дорогостоящего оборудования при его применении. Модифицированная методика PCD, направленная на использование двупросветных дренажей крупного диаметра, расположенных в одной плоскости и подведенных к очагам некроза, запрограммированная их замена для профилактики обтурации некротической тканью, а также применение гибкой эндоскопии для контроля течения патологического процесса позволила добиться эффективного применения PCD в качестве окончательного метода хирургического лечения гнойно-некротического парапанкреатита в 79,7% случаев. Летальность при этом составила 16,2%, а частота открытых вмешательств — 5,4%.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Ремизов С.И., Андреев А.В., Дурлештер В.М.
Сбор и обработка материала — Ремизов С.И., Засядько О.В.
Статистическая обработка данных — Ремизов С.И., Андреев А.В., Засядько О.В.
Написание текста — Ремизов С.И., Андреев А.В.
Редактирование — Андреев А.В., Дурлештер В.М., Габриэль С.А.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.