Введение
Коронавирусная болезнь 2019 г. (COVID-19) постепенно поразила весь мир; после первых сообщений из Уханя [1] Италия одна из первых столкнулась с последствиями пандемии. В конце января первые 2 случая заражения в Италии зафиксированы у китайской пары, отдыхавшей в Риме. Первый гражданин Италии с положительным результатом на SARS-CoV-2 — молодой человек на юге Ломбардии (Северная Италия); результаты анализа получены 21 февраля. На следующий день национальное правительство объявило карантин людей в нескольких муниципалитетах, в так называемых красных зонах. Четыре дня спустя, учитывая распространение вируса, был введен общенациональный карантин [2]. Параллельно быстрое распространение пандемии сильно повлияло на национальную систему общественного здравоохранения (Servizio Sanitario Nazionale — SSN). Большинство больниц общего профиля были переполнены пациентами с SARS-CoV-2, и, следовательно, многие отделения были преобразованы в центры лечения COVID-19. По данным региональных властей, плановые операции постепенно приостанавливались, а больных в неотложных ортопедических и травматологических случаях направляли в отдельные центры [3].
Инфекция SARS-CoV-2 может варьировать от бессимптомной или легкой формы до тяжелой или критической [4]. Доказано, что эпидемиологические характеристики могут влиять на прогноз COVID-19 [5]. Более того, данные литературы свидетельствуют о том, что COVID-19 наиболее сильно влияет на пожилых пациентов и лиц с сопутствующими заболеваниями [6, 7]. Пациенты с перипротезными переломами (ППП) часто пожилого возраста и имеют сопутствующие заболевания. ППП менее часты, чем другие типы переломов костей, но увеличивающаяся частота эндопротезирования суставов [8], более высокая продолжительность жизни и распространенность остеопороза, способствуют увеличению числа ППП [9]. Хирургам, сталкивающимся с этим заболеванием, приходится решать несколько задач, от правильной диагностики и классификации перелома до оценки стабильности имплантата, что обусловливает выбор метода лечения [10]. Эти процедуры часто сложны, и пациенты подвергаются значительному риску медицинских и хирургических осложнений [9]. Хирургическая сложность вместе с хрупкостью этих пациентов увеличивает затраты, а также продолжительность пребывания [11]. Следовательно, пациенты с ППП могут представлять группу повышенного риска развития клинических симптомов и тяжелого течения при заражении SARS-CoV-2.
В большинстве исследований, опубликованных в этот сложный период, анализируются переломы в целом, при этом лишь немногие исследования посвящены лечению переломов шейки бедра и последствиям COVID-19 для этой конкретной группы пациентов [12, 13].
Цель многоцентрового ретроспективного исследования — выяснить, повлияла ли реорганизация больниц во время наиболее тяжелой фазы пандемии SARS-CoV-2 на стандарты оказания помощи и ранние результаты лечения пациентов с ППП в Северной Италии.
Материал и методы
Данные предоставлены в открытом доступе и собраны по 14 больницам, расположенных в Северной Италии, во время карантина с 9 марта по 4 мая 2020 г. [14]. Справочный центр Бергамо собрал и обобщил данные из других центров в агрегированной и анонимной форме. В исследование включены все пациенты, поступившие в отделения неотложной помощи каждой больницы с диагнозом ППП и запланированные на оперативное лечение в течение 2 мес.
Во время исследования во всех больницах были установлены протоколы и меры предосторожности для ограничения распространения вируса [3]. Входы в больницы были запрещены для посетителей. Для приема пациентов с COVID-19 создали специальные палаты, а в операционных блоках для этих пациентов зарезервировали отдельные операционные. Эти помещения отметили хорошо видимой дверной табличкой и создали специальные проходы для соединения палат с операционными с целью предотвращения загрязнения других «чистых» проходов для сотрудников и пациентов с отрицательным результатом SARS-CoV-2. Весь персонал обучили надеванию, снятию и утилизации средств индивидуальной защиты, включая маски, защитные очки, двойные перчатки, халаты, костюмы и шапочки, как в операционных, так и в палатах, предназначенных для пациентов с COVID-19 [15, 16]. Входы и выходы из этих помещений разделили для персонала.
Представляли интерес следующие собранные данные: демографические данные (возраст и пол), результаты полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ПЦР), тест мазка из носоглотки (положительный или отрицательный) [17, 18], распространенность COVID-19 при поступлении и выписке (согласно клиническим, визуализирующим, лабораторным и эпидемиологическим критериям Европейского центра профилактики и контроля заболеваний [19]), сопутствующие заболевания, общее состояние здоровья (шкала EQ-5D-5L [20]), степень дряхлости (шкала клинической слабости, Clinical Frailty Scale — CFS) [21], боль (визуально-аналоговая шкала, Visual Analogue Scale — VAS) [22]) и анестезиологический риск (согласно классификации Американского общества анестезиологов, шкала ASA [23]).
ППП классифицированы в соответствии с Единой системой классификации (UCS) [24]. В данных указывали тип операции (остеосинтез и/или ревизия) вместе с типом анестезии. Внутрибольничные и ранние осложнения зарегистрированы и классифицированы в соответствии с классификацией Clavien—Dindo (CDC) [25]. Продолжительность пребывания и тип выписки (на дом/в реабилитационный центр/отделение расширенного ухода) были частью собранных данных наряду с медицинскими записями клинического осмотра или телефонного/телемедицинского звонка при последующем наблюдении в течение 1 мес.
Распределения выборки проверяли на нормальность с помощью теста Колмогорова—Смирнова. Соответственно данные описаны как непараметрические. Статистический анализ выполнен с использованием Microsoft Excel v. 16.0 (Microsoft Corporation, Redmond, WA).
Результаты
Всего за наблюдаемый период за неотложной помощью в отделение ортопедии и травматологии поступило 1390 пациентов, из них 38 (2,7%) с ППП. В том числе 12 (31,5%) мужчин и 26 (68,5%) женщин, средний возраст 81 год (диапазон 70—96 лет). Скрининг на SARS-CoV-2 с помощью мазка проведен у 23 (60,5%) из 38 пациентов при поступлении и у 2 из (5,3%) дал положительный результат; у 3 (7,9%) пациентов диагноз COVID-19 установлен на клинической основе. У 2 из этих 5 пациентов диагноз был поставлен до операции, тогда как в остальных 3 случаях — после операции.
У 33 (86,8%) из 38 пациентов зафиксирован бедренный ППП, в том числе у 7 (18,4%) относительно дистального отдела бедра, один из которых возник у пациента с коленным спейсером. У 3 (7,9%) пациентов — перелом вертлужной впадины, у 1 (2,6%) — большеберцовый ППП и у 1 (2,6%) — перелом плечевой кости. Классификация переломов согласно UCS представлена в табл. 1.
Таблица 1. Виды переломов по Единой системе классификации (UCS)
| UCS | Число пациентов |
| II1.B1 | 1 |
| IV3.B1 | 13 |
| IV3.B2 | 10 |
| IV3.B3 | 1 |
| IV3.C | 2 |
| IV4.C | 1 |
| IV6.B1 | 2 |
| IV6.B2 | 1 |
| V3.B1 | 2 |
| V3.B2 | 2 |
| V3.C | 2 |
| V3.D | 1 |
Оценка по ASA составила в среднем 3 балла (диапазон 1—4 балла): у 16 (42,1%) пациентов 2 балла, у 17 (44,7%) 3 балла, у 4 (10,5%) 4 балла, у 1 (2,6%) 1 балл. Медиана боли по VAS при поступлении составила 3 балла (диапазон 0—6 баллов) (табл. 2), тогда как медиана CFS — 4 балла (диапазон 1—8 баллов) (табл. 3). Средний показатель EQ-5D-5L составил 3 балла в каждой из 5 категорий (диапазон 1—5 балла) (табл. 4).
Таблица 2. Интенсивность боли при поступлении по визуально-аналоговой шкале (VAS)
| VAS, баллы | Число пациентов |
| 0 | 2 |
| 1 | 5 |
| 2 | 6 |
| 3 | 10 |
| 4 | 6 |
| 5 | 4 |
| 6 | 5 |
| 7 | 0 |
| 8 | 0 |
| 9 | 0 |
| 10 | 0 |
Таблица 3. Шкала клинической старости (CFS)
| CFS, баллы | Число пациентов |
| 0 | 0 |
| 1 | 1 |
| 2 | 2 |
| 3 | 8 |
| 4 | 9 |
| 5 | 8 |
| 6 | 2 |
| 7 | 6 |
| 8 | 2 |
| 9 | 0 |
Таблица 4. Общее состояние здоровья по оценке EQ-5D-5L
| Критерий | 1 балл | 2 балла | 3 балла | 4 балла | 5 балла |
| Мобильность | 1 (2,6%) | 3 (7,9%) | 7 (18,4%) | 16 (42,1%) | 11 (28,9%) |
| Уход за собой | 6 (15,8%) | 10 (26,3%) | 4 (10,5%) | 8 (21,1%) | 10 (26,3%) |
| Обычная деятельность | 9 (23,7%) | 9 (23,7%) | 7 (18,4%) | 11 (28,9%) | 2 (5,3%) |
| Боль/дискомфорт | 7 (18,4%) | 9 (23,7%) | 12 (31,6%) | 10 (26,3%) | 0 |
| Тревога/депрессия | 8 (21,1%) | 10 (26,3%) | 10 (26,3%) | 9 (23,7%) | 1 (2,6%) |
Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями были артериальная гипертензия (16/42,1%) и сахарный диабет (10/26,3%) (табл. 5).
Таблица 5. Основные сопутствующие заболевания в исследуемой популяции
| Сопутствующие заболевания | Число пациентов |
| Гипертония | 16 |
| Сахарный диабет | 10 |
| Сосудистые расстройства | 5 |
| Эндокринологические расстройства | 6 |
| Мерцательная аритмия | 3 |
| Рак | 2 |
| Хроническая обструктивная болезнь легких | 3 |
| Психические расстройства или деменция | 5 |
| Ревматические заболевания | 2 |
| Гиперхолестеринемия | 2 |
| Гепатит | 2 |
| Болезни крови | 2 |
У 19 (50%) пациентов выполнены репозиция перелома и остеосинтез с сохранением компонента эндопротеза, у 12 (31,6%) — ревизия компонента и остеосинтез, у 7 (18,4%) — ревизия компонента. Двадцать (52,6%) пациентов получили спинномозговую анестезию, 10 (26,3%) — общую анестезию. Среди остальных 5 (13,2%) пациентов получили спинальную анестезию плюс блокады периферических нервов, 1 (2,6%) — общую анестезию плюс периферическую блокаду, 1 (2,6%) — смешанную анестезию (общая плюс спинальная) и 1 (2,6%) — только периферическую блокаду. У 23 (60,5%) пациентов развились послеоперационные осложнения. Средняя оценка CDC составила 3 балла (диапазон 1—5 балла) (табл. 6).
Таблица 6. Степени осложнений по классификации Clavien—Dindo
| Классификация CDC | Число пациентов |
| 0 | 2 |
| 1 | 3 |
| 2 | 6 |
| 3 | 16 |
| 4 | 6 |
| 5 | 5 |
Наиболее частым госпитальным осложнением была анемия, от которой пострадали 18 (47,4%) пациентов. У 2 (5,3%) пациентов развилась не связанная с COVID пневмония, у 1 (2,6%) — инфекция мочевыводящих путей, у 1 (2,6%) — внутримозговое кровоизлияние и у 1 (2,6%) — дизурия. У 1 (2,6%) пациента с отрицательным мазком и бессимптомным течением COVID-19 при поступлении после операции был положительный результат, клиническая картина во время пребывания в больнице ухудшилась, в итоге он умер. После выписки у 2 (5,3%) пациентов развилась анемия, у 1 (2,6%) — одышка и пневмония, не связанная с COVID, у 1 (2,6%) — транзиторная ишемическая атака, у 1 (2,6%) — инфекция мочевыводящих путей, у 1 (2,6%) — тотальный вывих эндопротеза тазобедренного сустава и у 1 (2,6%) разошлись швы раны. У 1 (2,6%) пациента после выписки был положительный результат на COVID-19, и у него развился легкий синдром с лихорадкой, требующей госпитализации до полного выздоровления. Медиана длительности госпитализации составила 12,8 дня (диапазон от 2 до 36 дней). Выписан домой 21 (55,3%) пациент, в реабилитационные центры или отделения расширенной терапии — 17 (44,7%).
Несмотря на то что период исследования совпал с карантином, доля госпитализаций по поводу ППП (3%), по-видимому, была аналогична той, которую наблюдали в 2019 г. и о которой ранее сообщали в [30]. Расширение показаний к тотальному эндопротезированию суставов как у молодых, так и у взрослых наряду с увеличением числа процедур, выполняемых за год, ростом числа бесцементных фиксаций, увеличением продолжительности жизни и ростом распространенности остеопороза — все это факторы, способствующие увеличению ППП во всем мире [26, 31, 32]. Ослабленные пожилые пациенты с остеопорозом представляют собой группу наиболее подверженных риску пациентов, механизмом травмы часто является падение с высоты сидя или стоя [28, 33], часто такое падение происходит дома. Поэтому разумно, что ограничения, касающиеся социальной жизни, не слишком сильно замедлили эту тенденцию.
Пандемия создала нагрузку на систему здравоохранения, и для преодоления этой чрезвычайной ситуации задействовали значительные человеческие и структурные ресурсы. В большинстве больниц врачей-ортопедов перенаправили в отделения COVID. Более того, несмотря на меры предосторожности, у некоторых сотрудников в период исследования отмечен положительный результат на коронавирус, что увеличило рабочую нагрузку на персонал.
Инфекция SARS-CoV-2 может вызывать широкий спектр клинических проявлений, начиная от полностью бессимптомных инфекций и заканчивая тяжелыми случаями COVID-19 [6, 34] с возможным неблагоприятным прогнозом. Показано, что у пациентов старше 65 лет высокий риск развития критического или смертельного COVID-19, и такая коморбидность, как гипертония, диабет, сердечно-сосудистые и респираторные заболевания, может сильно влиять на прогноз заболевания [6]. Самому молодому из пациентов в исследовании было 70 лет, у большинства из них отмечены сопутствующие заболевания, часто артериальная гипертензия и диабет. Более того, COVID-19-положительные пациенты с переломами шейки бедра могут быть похожи на пациентов с ППП по характеру течения болезни, за исключением того, что последние обычно подвергаются более инвазивной процедуре и показывают более высокий уровень 30-дневной смертности по сравнению с пациентами без COVID-19. В 19 инфицированных случаях [7] метаанализ выявил очень высокий глобальный уровень послеоперационной смертности среди пациентов с COVID-19, составляющий 20%, и уровень послеоперационной госпитализации в отделение интенсивной терапии 15% [35]. Сообщается, что иммунная функция пациента является основным фактором, определяющим тяжесть заболевания [36], а хирургическое вмешательство может вызвать как немедленное нарушение иммунной функции, так и ранний системный воспалительный ответ [37]. Таким образом, хирурги должны уделять пристальное внимание пациентам, страдающим ППП и подвергающимся хирургическому лечению в этот характерный период, поскольку инфекция SARS-CoV-2 может протекать в этих случаях неблагоприятно.
Средняя продолжительность госпитализации пациентов (13 дней) в исследовании аналогична данным недавно опубликованого национального исследования, проведенного в Великобритании [38]. Многие реабилитационные центры были закрыты во время пандемии, к тому же была высока готовность родственников пациентов максимально сократить сроки их пребывания в этот период, чтобы снизить риски передачи инфекции. Таким образом, около 55% пациентов были выписаны непосредственно на дом.
Экономическое влияние ППП становится еще более важным в период распространения короновируса, когда эта «эпидемия» усугубляет текущую ситуацию в области здравоохранения [26, 39, 40]. Рост заболеваемости, затрат, связанных с хирургическим вмешательством, осложнениями и госпитализацией должны удерживать внимание медицинских учреждений и хирургов на этом заболевании в упомянутый сложный период. Кроме того, лечение ППП требует квалифицированных хирургических бригад, наличия дорогих и сложных имплантатов, ревизионных и фиксирующих систем, информации о предыдущих имплантатах, а иногда и костных трансплантатов.
Текущее исследование имеет несколько ограничений. Во-первых, большинство пациентов страдали нарушением костной плотности тазобедренного сустава, тогда как влияние состояния других суставов на результаты лечения минимально. Кроме того, были задействованы разные хирурги из нескольких учреждений. Во-вторых, короткий период наблюдения, вероятно, вызвал снижение величины гипотетической летальности, поэтому потребуется более длительное наблюдение для оценки заболеваемости и смертности в сроки, превышающие продолжителность раннего послеоперационного периода. Тем не менее все пациенты прошли по крайней мере одно медицинское обследование через 1 мес наблюдения. Небольшое количество как подтвержденных случаев COVID-19 (с положительным мазком), так и пациентов с клиническим и рентгенологическим диагнозом ограничивает выводы о влиянии COVID-19 на пациентов с ППП. Точно так же возможно, что более тяжелая клиническая картина COVID-19 вообще исключает какое-либо лечение ППП. Между тем это картина сценария «реальной жизни», происшедшего в уникальный период вспышки COVID-19 в одном из первых и наиболее пострадавших районов мира, и, насколько нам известно, это самая большая когорта пациентов, получавших лечение от ППП во время пандемии COVID-19, о которых известно на данный момент.
Заключение
Исследование показало, что после социальных ограничений, введенных в период изоляции во время первой волны пандемии COVID-19, не зарегистрировано очевидных изменений в заболеваемости ППП. В условиях чрезвычайной ситуации, несмотря на значительное количество ресурсов, перенаправленных на борьбу с пандемией, больницы, как и прежде, могли оказывать стандартную помощь больным ППП. С учетом социальных ограничений, обусловливающих снижение серьезного травматизма в результате дорожно-транспортных происшествий и производственного травматизма, а также перерывов в плановых операциях ППП представляли собой наиболее сложные операции, выполняемые в ортопедических и травматологических отделениях в исследуемый период. Данные подтверждают, что операция часто включала ревизию имплантата и могла повлечь за собой значительное количество осложнений. У таких пациентов COVID-19 может принять опасное для жизни течение. Осторожное пред-, интра- и послеоперационное ведение наряду с индивидуальным хирургическим лечением имеет первостепенное значение для минимизации риска заражения SARS-CoV-2.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.