Введение
Большинство операций в кардиохирургии выполняют через стернотомию. По мировым данным, расхождение отломков грудины и инфекция переднего средостения встречаются в 0,11—10% случаев [1, 2]. Несмотря на совершенствование технических и медикаментозных аспектов периоперационного обеспечения, снижения встречаемости этого осложнения не наблюдается. Важным аспектом лечения остается выбор хирургического подхода для заживления раны и стабилизации передней грудной клетки. Представляем вариант лечения заболевания, который, по нашему мнению, отвечает ряду требований — удобен, прост и безопасен для больного и также обеспечивает удовлетворительные результаты.
Ход операции
Метод применяли для лечения больных как при зажившем рубце на коже, так и при открытой инфицированной ране. При наличии инфекции до операции санацию не проводили, антибактериальные препараты назначали в соответствии с данными бактериологического анализа.
В положении больного на спине рассекали кожу, подкожно-жировую клетчатку до грудины. Далее удаляли швы и/или фиксаторы грудины. Выполняли ревизию переднего средостения. Необходимо отметить, что во всех случаях диагностировали расхождение краев грудины от 5 до 35 мм (рис. 1).
Рис. 1. Компьютерная томография грудины при диастазе.
После ревизии операционной раны удаляли все инородные тела, шовный материал, инфицированные участки кости, производили опил острых краев грудины до ровного края. Далее выполняли хирургическую обработку мягких тканей. Важным элементом считаем получение симптома «кровяной росы» на всей обработанной зоне.
После санации промывали рану растворами перекиси водорода, хлоргексидина, лавосепта и др.
При наличии открытой раны до операции налаживали проточно-промывное дренирование. При заживших кожных покровах ограничивались установкой только одного дренажа в загрудинном пространстве.
Грудину фиксировали проволочными швами в доступных местах, при необходимости укрепляли швами по Робичеку. Остеосинтез грудины выполняли только при наличии технической возможности и достаточности объема костной ткани. Задача проволочных швов — сведение костных фрагментов.
В качестве донорского лоскута использовали большие грудные мышцы с двух сторон. Отсекали мышцу от грудины, ребер вместе кожно-жировым слоем (рис. 2). Уровень выделения грудных мышц — до среднеключичной линии. Важным считаем необходимость убрать все точки фиксации мышцы к ребрам в указанной зоне.
Рис. 2. Выделение кожно-мышечного лоскута с большими грудными мышцами до среднеключичной линии (интраоперационная фотография).
Большие грудные мышцы сшивали между собой над грудиной одиночными Z-образными швами монофиламентной рассасывающейся нитью 2/0. Место вкола иглы избирали, отступив 1—2 см от края мышцы для лучшей фиксации. При наличии дефекта кости отделяли мышцу от жировой клетчатки и тампонировали дефект мышечной тканью (рис. 3). Швы накладывали таким образом, чтобы обеспечить отсутствие пустого пространства.
Рис. 3. Наложение швов на мышцы, тампоминирование зоны дефекта кости на уровне рукоятки грудины (интраоперационная фотография).
Кожу и подкожно-жировую клетчатку ушивали отдельными швами по Донати.
Проточно-промывное дренирование осуществляли на протяжении 3—4 сут в объеме антисептика 4000 мл/сут. Дренаж убирали после достижения объема отделяемого не более 20 мл/сут.
Клинические примеры
Больной К., 52 лет, госпитализирован в отделение 10.10.22 с диагнозом «стерномедиастинит 2-го типа по El Oakley».
Из анамнеза известно, что 14.09.22 выполнено маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии и аортокоронарное аутовенозное шунтирование задней межжелудочковой артерии. Послеоперационный период протекал без особенностей. Выписан на 10-е сутки после операции. На амбулаторном этапе лечения через 1 нед после выписки при сильном кашле услышал щелчок, появились боль в груди и отделяемое из нижней трети послеоперационной раны. Обратился к хирургу по месту жительства, диагностировано расхождение швов на коже над нижней третью грудины. Проводились перевязки. Выполнена компьютерная томография, на которой установлено расхождение краев грудины на всем протяжении до 5 мм. Госпитализирован в хирургическое отделение НКЦ №3 РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского.
При осмотре состояние стабильное, частичная афазия в связи с перенесенным острым нарушением мозгового кровообращения в 2021 г. (окклюзия внутренней сонной артерии слева).
При перевязке: рана над грудиной зажила первичным натяжением, в нижней трети раны диастаз до 3 см с поступлением серозного отделяемого. Взят посев на бактериалогический анализ. Отмечен рост St. aureus 102. Без антибиотикорезистентности.
После дообследования 14.10.22 выполнена операция: некрсеквестрэктомия. Реостеосинтез. Пластика передней грудной клетки смещенным лоскутом больших грудных мышц (ход операции см. выше).
После операции больной переведен в ОРИТ. Проводилось проточно-промывное дренирование. Приточный дренаж удален на 3-и сутки. В эти же сроки развились правосторонняя верхнедолевая пневмония, делирий. В анализах крови повышение уровня лейкоцитов до 11 тыс., прокальцитонина до 12,8 нг/мл.
В связи с развившейся пневмонией выполнена компьютерная томография: в зоне операции жидкостных скоплений и газа нет (рис. 4).
Рис. 4. Компьютерная томограмма органов грудной клетки (сагиттальная реконструкция) на уровне линии стернотомии.
На 10-е сутки после операции больной из ОРИТ переведен в стабильном состоянии в хирургическое отделение без признаков воспаления.
По дренажу все время отмечалось повышенное отделяемое, которое в динамике уменьшилось с 200 до 50 мл/сут. Дренаж удален на 14-е сутки после операции.
На 18-е сутки после операции больной выписан на амбулаторный этап лечения с полностью зажившей раной.
Больной К., 73 лет. Госпитализирован в стационар 20.10.22 с диагнозом «стереномедиастинит 3А типа по El Oakley. Сахарный диабет II типа».
Из анамнеза известно, что за 10 дней до госпитализации больному выполнены маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии и аортокоронарное шунтирование ветви тупого края и задней межжелудочковой артерии. Послеоперационный период осложнился пневмонией, сильным кашлем. За 1 сут до повторной госпитализации появилась крепитация грудины, выполнена компьютерная томография — диагностировано расхождение отломков грудины до 17 мм на всем протяжении. Переведен в хирургическое отделение НКЦ №3 РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского для хирургического лечения.
После дообследования 21.10.22 выполнена операция: некрсеквестрэктомия. Реостеосинтез грудины по Робичеку. Пластика передней грудной клетки смещенным лоскутом больших грудных мышц (ход операции см. выше).
С учетом отсутствия расхождения краев раны на коже, минимального риска инфекции проточно-промывное дренирование не выполняли.
В послеоперационном периоде находился в ОРИТ в течение 3 сут. Послеоперационный период протекал без особенностей. Отделяемое по дренажу уменьшилось со 150 до 50 мл/сут к 8-м суткам, после чего дренаж удалили. На 14-е сутки после заживления раны первичным натяжением пациент выписан из стационара.
Обсуждение
Инфекционные осложнения раны грудины после операций на сердце приводят к увеличению летальности и длительности госпитализации [3]. Существует множество подходов: применение систем лечения ран отрицательным давлением, открытые перевязки с последующим реостеосинтезом грудины, а также использование мышечных лоскутов для закрытия дефекта [4—6].
Каждый из методов имеет отрицательные моменты: удлинение времени лечения с развитием рисков тромбоэмболических осложнений и аррозивных кровотечений при отсроченной операции, отсутствие адекватной каркасности передней части грудой клетки при закрытии дефектов мышечными лоскутами.
Представленный нами подход сочетает несколько преимуществ:
1) радикальная одномоментная хирургическая санация гнойно-некротических изменений раны позволяет исключить этап длительной санации вакуумными системами или открытыми перевязками;
2) стабилизация грудины в том объеме, который позволяют оставшиеся костные ткани, улучшает каркасную функцию;
3) мышечный лоскут минимизирует риск рецидива инфекции и защищает кожные покровы от образования свищей.
Мобилизация грудных мышц от передней грудной стенки единым блоком с кожей и подкожно-жировой клетчаткой позволяет фиксировать все слои мягких тканей без натяжения. Отсечение места прикрепления больших грудных мышц от грудины и ребер минимизирует влияние механического воздействия на каркасность. Последнее снижает риск рецидива дистаза грудины. Мышцы во время операции сшивают между собой, что приводит в дальнейшем к тянущим напряжениям не на кость, а на контралатеральную мышцу.
По представленной технологии мы прооперировали 6 больных, причем не было необходимости выполнять этапную санацию даже у инфицированных больных. Хорошо васкуляризированная ткань с пролонгированным до 14 сут применением антибактериальных препаратов с учетом чувствительности высеянной микрофлоры минимизирует риск реинфицирования. Переднее средостение при подозрении на инфекцию мы санируем посредством проточно-промывного дренирования.
Единственным отличием инфицированных ран от стерильных, которое мы заметили при применении данной технологии, является длительность установки дренажа. Уменьшение объема отделяемого до 30—50 мл/сут происходит у инфицированных больных в 1,5—2 раза дольше, чем у пациентов, имеющих стерильный посев, однако это не влияет на результат.
На данный момент на небольшой выборке больных мы не получили рецидива инфекции, повторных диастазов костной раны. Для оценки эффективности и радикальности предложенного метода лечения необходимы дальнейшее накопление опыта и представление результатов на большем количестве наблюдений.
Заключение
Предложенную технологию мы рекомендуем для использования в отделениях с минимальным опытом лечения стерномедиастинита и травматического диастаза грудины. Технология проста, эффективна и может быть выполнена любым врачом-кардиохирургом.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.