Вторичный распространенный перитонит (РП) наряду с кровотечением — вечная и пока что трудноразрешимая проблема неотложной абдоминальной хирургии. Прогресс анестезиолого-реанимационного обеспечения и совершенствование методов клинической медицины не намного снизили летальность при этом осложнении острых хирургических заболеваний и травмы: летальность достигает 15—20%, а при развитии септического шока (СШ) возрастает до 70—80% [1—5].

Одной из наиболее активно обсуждаемых проблем лечения больных РП является выбор способа завершения операции, исходя из интраоперационных находок и тяжести состояния больного. При этом выбор тактики зачастую основан на предпочтениях оперирующего хирурга, его практическом опыте и местных рекомендациях и не имеет объективных ориентиров [6—8].

Для закрытия операционной раны у больных РП используют или глухой шов после дренирования брюшной полости, или многочисленные методики пролонгированной санации брюшной полости в послеоперационном периоде.

Полузакрытый способ — наиболее часто применяемый метод завершения операции при распространенном перитоните. В завершающей стадии операции, после удаления источника перитонита и интраоперационной санации, производят дренирование брюшной полости, чаще всего силиконовыми трубками. Дренирование может быть пассивным и активным (аспирация или активно-промывная методика) [9—11].

Однако при активных экссудативном и слипчивом процессах, возникающих при перитоните через несколько часов после операции, происходит закупорка просвета дренажа и/или ограничение дренажного канала от брюшной полости рыхлыми спайками. При этом дренаж либо не функционирует, либо дренирует «сам себя» (туннелизация) [9—12].

Активно-промывной метод с использованием двухпросветных трубок при правильном использовании предотвращает обструкцию канала дренажа, но не туннелизацию и не скопление экссудата в отлогих местах живота, что приводит к усилению интоксикации и дальнейшему распространению воспалительного процесса [13].

Полуоткрытый способ — этапные санационные релапаротомии, или релапаротомия «по программе».

Суть метода программированной релапаротомии заключается в том, что после завершения операции для закрытия брюшной полости и ускорения проведения последующих релапаротомий ушивают только кожу, или накладывают редкие швы через все слои раны, или фиксируют края раны на спицах Киршнера либо от аппарата Илизарова [3, 13—15].

Большинство авторов считают показаниями к программным релапаротомиям значительные изменения в брюшной полости при перитоните: формирующиеся или организовавшиеся абсцессы брюшной полости, массивные наложения фибрина, неуверенность в жизнеспособности органов (прежде всего кишечника), распространение воспалительного процесса на забрюшинную клетчатку, интраабдоминальную гипертензию, а также послеоперационный перитонит и критическое состояние больного, не позволяющие выполнить операцию в полном объеме в один этап и требующие перехода к тактике damage control) [2, 3, 14, 16].

Отрицательными сторонами метода являются дополнительная операционная травма, наносимая при релапаротомиях, гнойные осложнения передней брюшной стенки вокруг раны, возникновение кишечных свищей, а также присоединение нозокомиальной инфекции и развитие третичного перитонита [16—19].

Релапаротомию «по программе», как правило, выполняют в 1—2-е сутки после первой операции. Временное закрытие лапаротомной раны производят наложением швов через все слои передней брюшной стенки в 3—6 см от края раны и в 4—8 см друг от друга. При очередной операции швы накладывают в новых местах. Для профилактики или при уже развившемся компартмент-синдроме (внутрипузырное давление более 20 мм рт.ст.) рану ушивают наложением швов только через кожу и подкожную клетчатку. При завершающей релапаротомии и принятии решения о завершении этапного лечения края раны ушивают послойно [7, 20, 21].

Обычно выполняют не более 2—3 релапаротомий. Решение о завершении этапного лечения принимают, анализируя результаты динамического наблюдения. Несмотря на то что программные санации влекут за собой выраженный детоксикационный эффект, их применение нередко сопровождается гемоконцентрацией, нарушением электролитного баланса, повышением в крови уровня среднемолекулярных полипептидов, что требует обязательного использования через 12—24 ч после санации методов экстракорпоральной детоксикации и соответствующей инфузионной терапии [7].

Эффективность плановых релапаротомий помимо клинических проявлений контролируют мониторингом лабораторных показателей. К неблагоприятным факторам течения перитонита относят увеличение концентрации в крови мочевины выше 15 ммоль/л, креатинина выше 140 мкмоль/л, возрастание шокового индекса более 0,85, увеличение уровня молекул средней массы в крови выше 0,400 усл. ед. и увеличение гематологического показателя интоксикации более 3 [8, 22, 23].

Предагональное состояние больного, нестабильность гемодинамики и отсутствие аппаратуры для проведения экстракорпоральной детоксикации являются противопоказаниями для проведения программной санации.

Основанием для решения о завершении этапной санации и окончательном закрытии раны передней брюшной стенки служат положительная клиническая симптоматика, стабилизация показателей критериев эндотоксикоза, нормализация лабораторных показателей крови, надежное устранение или локализация источника перитонита, отсутствие неудалимых очагов некроза и гнойных очагов, изменение экссудата с мутного на прозрачный серозный, появление перистальтики, отсутствие распространенного гнойно-некротического поражения краев операционной раны или передней брюшной стенки, а также снижение оценки по АРАСНЕ II до 13 баллов и ниже, ПИР по Pusajo менее 14 баллов и показателя индекса брюшной полости (В.С. Савельев и соавт., 2009) менее 13 [24, 25].

Релапаротомия «по требованию»

При появлении первых признаков прогрессирования перитонита или внутрибрюшных осложнений, требующих хирургической коррекции, выполняют релапаротомию «по требованию». Показанием к релапаротомии «по требованию» являются появление отрицательной клинической симптоматики вследствие дальнейшего развития инфекции, появления нового источника инфекции (несостоятельность швов, перфорация острых язв, формирование внутрибрюшных абсцессов и флегмон, ятрогенные повреждения, ранняя спаечная непроходимость), возникновение третичного перитонита, кровотечение [8, 18, 26, 27].

При проведении релапаротомии «по требованию» существует риск задержки лечения продолжающегося абдоминального сепсиса, других серьезных осложнений и абдоминального компартмент-синдрома (АКС), которые трудно распознать клинически у тяжелобольных пациентов [8, 28]. Задержка в лечении тяжелых осложнений может увеличить риск осложнений и летального исхода [18, 27].

Своевременность выполнения ралапаротомии «по требованию» обеспечивается тщательным мониторингом пациента с перитонитом, интенсивным использованием диагностики и быстрым принятием решений. Релапаротомия «по требованию» — это подневольный выбор, а не планируемая стратегия релапаротомии. Таким образом, релапаротомия «по требованию» всегда является вынужденной операцией.

Убедительных доказательств эффективности методики релапаротомий «по плану» в работах отечественных и иностранных хирургов не приведено. Напротив, во многих работах при РП или каловом перитоните показано преимущество ралапаротомий «по требованию» перед плановыми релапаротомиями [8, 18, 29—31]. При этом риски неизбирательного использования стратегии плановой релапаротомии в некоторых случаях перевешивают преимущества [32].

Исследовательская группа под руководством van Ruler (2017) провела рандомизированное контролируемое исследование среди 232 пациентов с умеренным (APACHE II >10 баллов) и тяжелым вторичным (APACHE II >20 баллов) перитонитом, сравнившее результаты лечения при запланированной релапаротомии со стратегией релапаротомии «по требованию». В каждой группе было по 116 пациентов. Летальность составила 29% в группе релапаротомий «по требованию» против 36% в группе программированных релапаротомий. Для пациентов с тяжелыми заболеваниями с вторичным перитонитом частота летальных исходов не свидетельствовала в пользу запланированной релапаротомии. Этот вывод противоречит мнению о высокой эффективности программированных релапаротомий у больных с тяжелым перитонитом [17]. Аналогичные результаты получены A. Endo и соавт. [32].

Во многом проблема выбора проведения релапаротомии «по плану» или «по требованию» связана с тем, что пока нет надежных критериев отбора больных и решение о релапаротомии основано на личном опыте, субъективной интерпретации хирурга при часто неопределенных переменных [8, 18, 33].

Открытый способ — лапаростомия, открытый живот, open abdomen (ОА), применяется при обширных неудалимых деструктивных изменениях в брюшной полости, развитии АКС, кишечных свищах, некротических изменениях тканей передней брюшной стенки вокруг раны, инфицированном панкреонекрозе [34]. Стратегия лечения тяжелых форм перитонита ОА является важным достижением неотложной хирургии современности и имеет большое количество сторонников, применяющих, как правило, данный способ у больных, находящихся в критическом состоянии.

Открытое ведение брюшной полости при РП кроме возможности контроля обеспечивает декомпрессию брюшной полости в условиях повышенного внутрибрюшного давления, вызванного перитонеальным отеком вследствие воспаления и восполнения объема циркулирующей жидкости (избыточная инфузионная терапия), и в результате устраняет системные патологические последствия АКС. При наличии обширных висцеральных отеков предполагаемые этапные вмешательства дают возможность отложить или существенно сократить окончательный объем вмешательства, в том числе и наложение внутрибрюшного анастомоза при имеющейся гемодинамической нестабильности пациента, ведущей к значительному нарушению тканевой перфузии [8, 18, 35].

Стратегия временного закрытия брюшной полости (открытого живота) основана на способе, который защищает содержимое брюшной полости, обеспечивает активное удаление богатой цитокинами, токсинами и ферментами внутрибрюшной жидкости и способствует сведению краев раны. Техники и устройства для временного закрытия брюшной полости делятся на пассивные и активные.

Варианты пассивного закрытия раны передней брюшной стенки, например такие как мешок Боготы (Bogota), а также использование сетчатого материала [17], поливиниловых пакетов (Borráez) или даже текстильных или подобных им имплантантов на молнии [36], характеризуются простотой, доступностью, малыми затратами времени и низкой стоимостью. Однако им свойственны неспособность эффективно управлять эвакуацией внутрибрюшной жидкости, задержка сроков ушивания раны и тяжелые послеоперационные осложнения [37]. Эти осложнения бывают настолько грозными, что иногда несут такой же или более высокий риск смерти для пациентов, как и основное заболевание, послужившее причиной применения подхода открытого живота.

При активных методах используют отрицательное давление в области закрытой раны, которое способствует сближению краев раны, тем самым уменьшая боковую ретракцию и удаляя жидкость из брюшной полости [34, 37, 38].

Наиболее широкое распространение получили методы, позволяющие проводить двухкомпонентную терапию раны: аспирация с введением в брюшную полость физиологического раствора (вариант VAC-лапаростомии) [34, 38, 39]. Метод способствует лучшему удалению остатков экссудата, образующегося или оставшегося в брюшной полости. Цель контролируемого введения физиологического раствора в брюшную полость состоит в том, чтобы смешать вводимый раствор с содержимым и тем самым способствовать разведению экссудата, который обычно не циркулирует из-за высокой вязкости или глубокого расположения в брюшной полости. Разведенный экссудат легче аспирировать через дренажи в герметичный контейнер, что устраняет угрозу диссеминации септического материала.

Решение о сроках и частоте выполнения плановых этапных санаций брюшной полости принимают на основании степени загрязненности брюшной полости, состояния пациента. Обычно плановые этапные санации со сменой системы отрицательного давления выполняют через 48—72 ч [38, 39].

Существуют различные технические варианты методики ОА с отрицательным давлением в зависимости от формы и используемого материала, объема, частоты введения и состава вводимых растворов [40, 41].

Использование ОА значительно расширилось за последние два десятилетия, когда были предложены его многочисленные методы. Неоднозначные результаты использования ОА у больных перитонитом привели к отсутствию согласия относительно того, какой метод следует использовать. Вариабельность этих методов приводит к противоречивым результатам исследований, когда частота осложнений для одного метода ОА-лечения может увеличиться более чем в 3 раза по сравнению с использованием другого метода [35, 42]. Таким образом, показания к применению стратегии открытого живота окончательно не определены.

Преимуществами открытых и полуоткрытых методов хирургического лечения перитонита являются своевременная диагностика и коррекция осложнений, активная санация и дренирование в межоперационный период, решение психологических проблем, стоящих перед хирургом; эффективная хирургическая санация ОА дает прямой доступ к брюшной полости для релапаротомии и иногда предотвращает АКС [8, 26, 38—41].

Однако лечебная эффективность метода ОА признается далеко не всеми хирургами. Так, исследование F. Coccolini и соавт. [43], изучавших использование тактик ОА и релапаротомий «по требованию» у пациентов с тяжелым вторичным перитонитом, показало более высокую летальность (55%) в группе пациентов, лечившихся по принципу открытого живота, по сравнению с больными, которым произвели релапаротомию «по требованию». Авторы делают вывод о тенденции к лучшему исходу в группе больных с релапаротомией «по требованию».

Частыми осложнениями тактики ОА являются несостоятельность швов анастомозов, развитие кишечных свищей (10—20%), илеус, чрезмерная потеря жидкости, кровотечение с поверхности раны, большая частота присоединения вторичной инфекции (в том числе и возникновение третичного перитонита) — до 80%, образование вентральных грыж — до 50%, высокая смертность [8, 44]. Кроме того, при использовании данной методики возможны физиологические изменения, которые сопутствуют длительному вскрытию брюшной полости: гипотермия, нарушение иммунной функции, потеря жидкости и повышенный протеолиз мышц. Данное обстоятельство следует учитывать лечащим врачам, это требует от них коррекции интенсивной терапии (пассивное согревание / использование обогревателей воздуха, обезболивание, ИВЛ, мониторинг pH и лактата и т.д.). Эти сложные патофизиологические состояния могут привести к увеличению смертности [45].

Анализ способа ОА затруднен в связи с использованием различных методик проведения. Общее качество доказательств клинической эффективности и преимуществ метода ОА невысоко, что затрудняет определение показаний для его использования [31, 35, 46]. На наш взгляд, тактика открытого живота при первой операции показана только больным с высоким риском или с уже развившимся АКС и у больных, заведомо требующих повторной операции в течение 24 ч [47].

Таким образом, общепризнанные критерии выбора способа завершения лапаротомии при вторичном распространенном перитоните в настоящее время не разработаны, а показания к каждому из них и их клиническая эффективность нуждаются в проведении дополнительных исследований.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Н.В., В.С.

Сбор и обработка материала — Н.В., В.С., А.П.

Статистическая обработка — В.С., Н.В.

Написание текста — Н.В., В.С., А.Е, А.П.

Редактирование — Н.В., В.С., А.Е.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.