Введение
Малоинвазивная торакальная онкохирургия с начала ее освоения в 90-х годах, пройдя достаточно не простой путь, в настоящее время рассматривается как метод выбора при немелкоклеточном раке легкого (НМРЛ) I стадии [1—5]. Несмотря на это, вопрос безопасности метода остается актуальным. Интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения составляют 4—8% [6, 7] и могут явиться причиной летального исхода. В связи с этим представляется актуальным рассмотрение факторов, способствующих развитию этих осложнений, разработка алгоритмов действий в случае развития экстренной ситуации.
Материал и методы
В исследование включены 479 больных, которым в период с 2009 по 2019 г. была выполнена торакоскопическая лобэктомия. Все операции проведены с использованием четырехпортовой методики с отдельной обработкой бронховаскулярных структур, а также обязательной лимфаденэктомией. Операции выполняли 5 хирургов клиники. Собранные данные включали возраст, пол, клиническое и послеоперационное TNM [8], конверсии, интраоперационные осложнения, дополнительные незапланированные операции и внутрибольничную летальность. Общая характеристика пациентов представлена в табл. 1.
Таблица 1. Общая характеристика пациентов
| n | % | |
| Половая принадлежность: | ||
| мужчины | 252 | 52,6 |
| женщины | 227 | 47,4 |
| Средний возраст, лет | 63,4 (±11,2) | |
| Гистологическая структура: | ||
| первичная опухоль легкого | 387 | 80,8 |
| метастатическая опухоль | 92 | 19,2 |
| Операция: | ||
| торакоскопическая лобэктомия | 417 | 87,1 |
| лобэктомия (конверсия) | 62 | 12,9 |
| Сторона операции: | ||
| левая | 204 | 42,6 |
| правая | 275 | 57,4 |
| p Стадия (первичная опухоль легкого, n=387) | ||
| IA | 177 | 45,7 |
| IB | 117 | 30,3 |
| IIA | 38 | 9,8 |
| IIB | 34 | 8,8 |
| IIIA | 21 | 5,4 |
| IIIB | — | — |
| IV | — | — |
Обозначены основные критерии осложнений, развившихся во время или диагностированные в ранние сроки после операции:
— повреждение сосудистых структур легкого с развитием профузного кровотечения;
— повреждение бронхов;
— повреждение других органов.
Результаты
В 7,9% (38/479) диагностированы состояния, являющиеся потенциально жизнеугрожающими, требующие дополнительных хирургических манипуляций (кровотечение у 35 пациентов, травма бронха у 3). Не во всех случаях требовалось выполнение конверсии операции в торакотомный доступ. Так, конверсии вследствие кровотечения интраоперационно, либо в послеоперационный период, а также ранения бронха составили в общей структуре 32,2% (20/62)
Повреждение сосудов с развитием профузного кровотечения было зарегистрировано у 7,3% больных (n=35), в том числе у одного больного кровотечение диагностировано в ранний послеоперационный период на операционном столе. При операциях на правом легком кровотечение случилось в 8% случаев (22/275), левом — в 6,4% (13/204). В структуре осложнения в 48,5% (17/35) купировать кровотечение удалось, не прибегая к торакотомии, у 51,5% (18/35) больных выполнена экстренная конверсия. Средний объем кровопотери в случае остановки кровотечения торакоскопически составил 610 мл (±12,3), конверсии — 785 мл (±10,2). Максимальная кровопотеря — 1,5 л.
В анатомическом отношении наиболее часто травмировали сегментарные ветви легочной артерии (61,1%). Кровотечение из сегментарных ветвей легочных вен составило 27,8%, а непарной и полой вен — 11,1%.
Причиной, послужившей развитию кровотечения в подавляющем большинстве случаев (74,3% (26/35), явилось выделение сосудов из окружающих тканей с выраженным фиброзным компонентом (перивазальный фиброз, лимфаденопатия). В остальном ранению сосудистых структур способствовала работа в условиях неполного коллабирования легкого, а также погрешности в хирургической технике обработки сосудов.
Чаще всего кровотечение происходило в 2016 г. (6; 17,1%), в 2014 г. (5; 14,3%) и в 2011 г., 2018 г. (4; 11,4% соответственно). Наибольший удельный вес показателя отмечен в 2011 г. и составил 16% от всех операций. При анализе зависимости частоты кровотечений от года достоверные различия не получены (p=0,364; χ2 Пирсона). Средняя частота развития кровотечения, как было сказано выше, составила 7,31% и оставалась неизменной, несмотря на накопление опыта и прохождение кривой обучения (табл. 2).
Таблица 2. Частота случаев интраоперационного кровотечения в зависимости от года операции
| Год | Кровотечение | p | |
| нет | да | ||
| 2010 | 24 (92,3) | 2 (7,7) | 0,364 |
| 2011 | 21 (84,0) | 4 (16,0) | |
| 2012 | 29 (90,6) | 3 (9,4) | |
| 2013 | 32 (91,4) | 3 (8,6) | |
| 2014 | 33 (86,8) | 5 (13,2) | |
| 2015 | 60 (95,2) | 3 (4,8) | |
| 2016 | 48 (88,9) | 6 (11,1) | |
| 2017 | 59 (96,7) | 2 (3,3) | |
| 2018 | 61 (93,8) | 4 (6,2) | |
| 2019 | 77 (96,2) | 3 (3,8) | |
Частота конверсии в случае кровотечения с течением времени неуклонно снижалась. В 2011 г. в обоих случаях кровотечение было остановлено при помощи торакотомии. В 2019 г. показатель конверсии снизился до рекордных 33,3% в структуре осложнения, что отражает накопление опыта. Число случаев успешной торакоскопической остановки кровотечения стало превышать конверсию с 2014 г. Однако, несмотря на общую тенденцию к меньшей частоте конверсии, достоверных различий показателя в зависимости от года выявлено не было (p=0,875; χ2 Пирсона) (рис. 1, табл. 3).
Рис. 1. Частота случаев интраоперационного кровотечения в зависимости от года операции.
Таблица 3. Операционный доступ для остановки кровотечения
| Год | Операционный доступ | p | |
| торакоскопия | торакотомия | ||
| 2010 | 0 (0,0) | 2 (100,0) | 0,875 |
| 2011 | 2 (50,0) | 2 (50,0) | |
| 2012 | 1 (33,3) | 2 (66,7) | |
| 2013 | 1 (33,3) | 2 (66,7) | |
| 2014 | 3 (60,0) | 2 (40,0) | |
| 2015 | 1 (33,3) | 2 (66,7) | |
| 2016 | 3 (50,0) | 3 (50,0) | |
| 2017 | 1 (50,0) | 1 (50,0) | |
| 2018 | 3 (75,0) | 1 (25,0) | |
| 2019 | 2 (66,7) | 1 (33,3) | |
Не прибегая к конверсии, кровотечение после временной остановки путем прижатия, в ряде случаев удавалось купировать прошиванием сосуда или клипировать (при наличии культи). У 70,6% (12/17) больных кровотечение остановлено путем ушивания дефекта сосуда, при этом в одном случае потребовалось блокировать кровоток в легочной артерии пережатием ее основной ветви и дистальнее от места травмы. У 29,4% (5/17) гемостаз достигнут клипированием культи сосуда. Применение гемостатического материала в нашей практике не привело к положительному результату. Гемотрансфузия потребовалась 26 пациентам (74,3% (26/35).
У трех больных была травма бронха, что в общей структуре интраоперационных осложнений составило 7,9% (3/38). В двух случаях повреждение бронха произошло при выделении бронха из окружающих тканей с перфорацией стенки активным электродом при работе монополярным энергетическим инструментом, в одном — ошибочное пересечение сшивающим аппаратом промежуточного бронха при запланированной верхней лобэктомии справа на этапе разделения паренхимы между верхней и нижней долями. У двух пациентов выполнена конверсия: ушивание дефекта стенки бронха в одном случае и бронхопластика в другом. В одном наблюдении ушить дефект бронха удалось эндоскопически.
Летальных исходов интраоперационно и после перенесенного интраоперационного осложнения не было. У одной пациентки в позднем послеоперационном периоде диагностирована тромбоэмболия ветвей легочной артерии, что послужило причиной смерти. Однако у этой больной интраоперационно и в послеоперационный период хирургических осложнений не было.
Обсуждение
Учитывая, что торакоскопический метод анатомических резекций легких является относительно новым, а во многих клиниках только осваивается, он находится под пристальным вниманием экспертов. И в первую очередь затрагивается тема безопасности. Реакция специалистов на интраоперационные осложнения в открытой хирургии и при торакоскопии разная. Те ситуации, которые в первом случае протекают штатно и зачастую не вызывают опасений, при торакоскопии могут иметь фатальный характер. В отношении интраоперационных осложнений в литературе часто встречается понятие «большие осложнения». Однако однозначного общепринятого определения этому термину в настоящее время нет. H. Decaluwe и соавт. в своем исследовании, основанном на сводных данных 6 европейских центров и включающем 3076 пациентов, дают следующие критерии: кровопотеря более 2 литров; ошибочное пересечение бронховаскулярных структур; повреждения других органов; интраоперационная ситуация, которая привела к необходимости выполнения дополнительной операции сразу или в течение первых 30 дней после хирургического вмешательства [6]. При этом у 46 больных интраоперационные осложнения отнесены к «большим», что составило 1,5%. Всего было зарегистрировано 88 повреждений сосудов и только 15 отнесены к «большим осложнениям». Также имела место травма других структур у 37 пациентов. Общая госпитальная летальность составила 1,4% (n=43), а 23% (n=10) в структуре связаны с серьезными интраоперационными осложнениями. Обращает на себя внимание выбранный коллегами в критериях определения объем кровопотери (2 литра). Мы не находим обоснования данного выбора, так как и значительно меньшая кровопотеря может явиться фатальной для пациента, зачастую ослабленного сопутствующими заболеваниями. Тем более что не ясен временной интервал кровотечения, а также скорость восполнения потерянного объема крови. Таким образом, если трактовать не внесенные случаи как серьезные, потенциально опасные ситуации при торакоскопии, то получается 4,1% (88+37=125/3076) осложнений, в нашем видении нуждающихся в неменьшем внимании, и составивших у нас в исследовании 7,9%.
В ходе операции возможно ранение той или иной анатомической структуры на любом этапе. Однако особое внимание следует обратить на ошибочные пересечения сосудов или бронхов. R.M. Flores и соавт. сообщили о трех пересечениях легочной артерии, двух пересечениях бронхов и одном вены (0,9%), а также одной незапланированной пневмонэктомии из каждых 200 (0,47%) торакоскопических операций [9]. H. Decaluwe и соавт. сообщают о 9 ошибочных пересечениях анатомических структур из 3076 (0,3%) пациентов [6]. У нас был один случай ошибочного пересечения бронха. Рассуждая на тему причин данного вида осложнения, затрагиваются два основных направления: уровень опыта хирурга и особенности хирургической техники. В MSKCC (Memorial Sloan Kettering Cancer Center, Мемориальный онкологический центр имени Слоуна—Кеттеринга, онкологический центр, который занимается лечением и изучением рака в Нью-Йорке, США) в период с 2002 по 2010 г. пациенты были прооперированы 10 хирургами, начиная с ранних этапов освоения ими торакоскопических анатомических резекций легких. Однако, как выяснилось, ошибочные пересечения были вне зависимости от временного периода. K. Amer и соавт. акцентируют внимание на хирургической технике и сообщают о трех ошибочных пересечениях бронхов, ссылаясь на этапность обработки сосудов и бронха. Авторы акцентируют внимание, что прошивание и пересечение паренхимы в последнюю очередь явилось причиной развития данного операционного осложнения [10]. Первоначальное разделение паренхимы обеспечивает полноценный обзор перед пересечением бронховаскулярных структур и способствует недопущению их ошибочной обработки [11, 12]. Разработанные технические приемы («туннельный» метод) позволяют визуализировать артерию и бронх даже при крайне плохо выраженной междолевой борозде [13].
В условиях дефицита больших контролируемых рандомизированных исследований в настоящее время остается неясным, действительно ли частота сосудистых осложнений при торакоскопическом варианте операций не отличается от таковых при торакотомии. Существует мнение, что специалисты и медицинские центры, участвующие в анализе результатов торакоскопического метода, могут занижать сведения о частоте повреждений сосудов, если кровотечение не приводит к конверсии и не имеет значимого клинического влияния [9, 11, 14]. R. Kawachi и соавт. сообщили о 8,2% сосудистых повреждений у 73 пациентов, перенесших лобэктомию торакоскопически, а в группе 176 пациентов с торакотомным доступом они составили 1,7%. Достоверных отличий в объеме кровопотери не было [7]. Особое внимание следует уделить операционному доступу в случае развития осложнения. Перед хирургом возникает необходимость выбора: делать конверсию в торакотомию или продолжать операцию торакоскопически. Причем это касается не только интраоперационной ситуации, но и реоперации. H. Decaluwe и соавт., проанализировав данные ряда центров, говорят о значительном количестве осложнений, купированных торакоскопически в общем количестве 56,5%, а именно при кровотечении — 55,6% [13] (рис. 2). В нашем исследовании остановка кровотечения торакоскопически была успешной в 45,8% случаев.
Рис. 2. Хирургический доступ для купирования осложнения.
Потенциально наиболее опасными из-за сложности контроля признаны именно кровотечения при торакоскопических операциях. Причинами этого могут быть трудности в освоении новой техникой, отсутствие привычных ориентиров на операционном поле в условиях ограниченного обзора, низкое качество используемой электроники. Важна правильная реакция на кровотечение, но еще более значимым является способность вовремя распознать опасный момент до его появления. Если риски ранения сосудов увеличиваются, рекомендовано выполнить конверсию и тем самым избежать развитие неконтролируемого кровотечения [11, 15].
Серьезность возможных последствий интраоперационного кровотечения при торакоскопии заставляет сосредоточиться на выработке алгоритма действий в выполнении гемостаза. В интерпретированных нами алгоритмах авторов [16, 17] представлена этапность остановки кровотечения (рис. 3). Прижатие дефекта сосуда марлевым шариком или рядом расположенными тканями (фрагмент жировой клетчатки, паренхима легкого) с последующим выжиданием в течении нескольких минут является первым шагом. Зачастую этого бывает достаточно для гемостаза и, по данным H. Igai и соавт., результативность простой компрессии составляет 25%, при необходимости использования гемостатического герметика — 65%, другими способами (ушивание, клипирование) — 10% [17]. В данных сообщениях обращает на себя внимание активное и эффективное использование гемостатических материалов.
Рис. 3. Алгоритм достижения гемостаза интраоперационного кровотечения при торакоскопии.
Заключение
Таким образом, соблюдение критериев профилактики интраоперационных осложнений, включающих в себя скрупулезный отбор пациентов, использование опыта ведущих в этом направлении хирургов и корректная реализация метода, достаточная материально-техническая оснащенность и своевременное принятие решения о конверсии (плановая конверсия), а также способность к коррекции экстренной ситуации, обеспечивают безопасность торакоскопического хирургического вмешательства. Очень важно открыто фиксировать осложнения для последующего анализа. Знание причин ошибок, послуживших развитию экстренных ситуаций, и открытое коллегиальное их обсуждение являются основой для полноценного развития хирургической техники метода, его внедрения и более быстрого и гармоничного освоения.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Рябов А.Б., Пикин О.В.
Сбор и обработка материала — Багров В.А., Рудаков Р.В.
Статистическая обработка — Багров В.А., Александров О.А.
Написание текста — Багров В.А.
Редактирование — Рябов А.Б., Пикин О.В.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.