Введение

В 2023 г. исполняется 130 лет с того момента, как хирургическую службу в крупнейшей больнице Таврической губернии возглавил Александр Федорович Каблуков, которому удалось вывести хирургическую помощь в регионе на качественно новый уровень. К сожалению, в научной литературе отсутствуют публикации, посвященные его деятельности. Лишь изредка упоминается тот факт, что Каблукову принадлежит первая описанная в русской литературе холецистэктомия [1, 2]. Однако вклад талантливого хирурга в развитие медицины Крыма неоспорим. Данная статья является результатом многолетнего поиска в музейных фондах, архивных источниках, дореволюционных фондах крымских библиотек.

К 1890-м гг. в Таврической губернской земской больнице (ТГЗБ), крупнейшем лечебном учреждении Тавриды, действовало хирургическое отделение. Старший врач больницы, Николай Николаевич Бетлинг, был прекрасным терапевтом, но вот хирургическое направление было весьма слабым: за 1892 г. было сделано всего 126 операций (из них ни одна не дотягивала до уровня серьезной хирургии, не проводились даже грыжесечения (!)), а с 1 января по 15 мая 1893 г. были проведены лишь 3 большие и 12 малых [3—5]. Да и могло ли быть иначе, ведь здание, построенное в 1843 г., стало абсолютно непригодно для хирургии! Бетлинг понимал, что дело требует неотложных реформ и сообщил Управе, что требования антисептики не могут быть удовлетворены в больнице, «построенной 60 лет тому назад, в ней перебывали тысячи больных со всевозможными болезнями и оставили по себе заразу, которая проникла во все поры полов, стен и потолков»¹. И Бетлинг добился в ознаменование спасения Августейшей семьи при крушении поезда в 1888 г. открытия Александровской образцовой хирургической лечебницы при ТГЗБ. При этом он обратил внимание на посещавшего в 1890—1891 гг. в дни операций больницу врача с «безусловно хирургическими наклонностями» — Каблукова [5].

Александр Федорович Каблуков родился 20 января 1857 г. в Гдовском уезде Петербургской Губернии. Закончил Киевскую гимназию №1, после чего продолжил обучение в Санкт-Петербургской Военно-Медицинской академии². Бетлинг предложил Каблукову командировку для усовершенствования в хирургии в клиниках Московского университета под руководством профессоров Склифосовского, Боброва, Снегирева, Маклакова, Дьяконова, Синицина³. Каблуков оказался усердным учеником, и Склифосовский рекомендовал его Н.Н. Бетлингу как лицо, способное самостоятельно заведовать отделением больницы⁴.

С 15 мая 1893 г. 36-летний Каблуков возглавит Александровскую лечебницу, куда будет перенесена вся серьезная хирургия. «Эра новой жизни, возрождения хирургического отделения на началах науки. В распоряжении Каблукова специально хирургический барак, он полновластный господин хирургического дела. Операции ведутся по последнему образцу хирургии <...> в широком, дотоле небывалом, масштабе и притом с блестящими результатами» [5]. Каблуков завел новые порядки: для отделения было закуплено новое полотно, меченное красной каймой (чтобы не путать с общебольничным), которое в случае соприкосновения с кровью экстренно дезинфицировалось; послеоперационным больным стали назначать усиленное питание и вино, а для ухода за пациентами при отделении поселилась сестра милосердия [6]. До конца года было сделано 90 крупных операций и 29 мелких (горлосечения, камнесечения, грыжесечения, удаление опухолей, резекция тазобедренных суставов, костнопластические ампутации, овариотомии, гистерэктомии и др.), всего с 9 смертельными случаями. Жалование хирурга составило 1 тыс. рублей, поселился он при больнице [4]. За следующий год в отделение поступили 225 человек, им было проведено 170 крупных операций, мелких 21, остальным применялись повязки, вытяжения, массаж. Особо выделялись чревосечения, овариотомии, операции по Фолькману (коррегирующая клиновидная подвертельная резекция бедренной кости при анкилозе тазобедренного сустава) и по Linderman et Landau (марсупиализация эхинококковой кисты), удаление опухолей с пластикой, радикальные грыжесечения по Bassini, костнопластические по Пирогову.

16 сентября 1894 г. Каблуков впервые принял участие в заседании врачей общества Симферополя: он рассказал о пациентке с навязчивыми представлениями о том, что у нее оторвана часть кишки. Каблуков, убедившись, что она физически здорова, имитировал производство полостной операции, сделав разрез до мышечного слоя, и сообщил больной, что «оторванная часть кишки пришита к надлежащему месту». И, хотя возникла бурная дискуссия, — насколько его прием согласуется с правилами медицинской этики, — Каблуков был избран в члены общества. Он сразу представил доклад «Левосторонняя трубная беременность с разрывом беременной трубы. Чревосечение in extremis (в крайнем случае): «Вопрос о необходимости и обязательности немедленного деятельного вмешательства при наступившем разрыве плодного мешка в течение внематочной беременности в настоящее время можно считать решенным в положительном смысле: насколько прежде боялись чревосечения при разрыве, настолько теперь под прикрытием асептики смело оперируют и полученные исходы от своевременно произведенных чревосечений в таких случаях нельзя более подтверждают это положение». Его больной было сделано чревосечение под хлороформным наркозом, после удаления плода полость живота затампонирована йодоформным тампоном; оставлен дренаж и наложена асептическая повязка. После полуторачасовой операции больной назначены настойка опия простая 3 раза в день и морфий подкожно. Больная была выписана «вполне оправившейся» [7]. В том же году он сделал еще ряд докладов («К казуистике грыж мочевого пузыря», «Случай иссечения нижнеглазного нерва с удалением малой гусиной лапы» [8]) и сообщил о выполнении остеопластической резекции стопы по способу Владимирова—Mikulicz. Подобная операция в мировой литературе насчитывала лишь 84 случая, а в русской хирургии была сделана лишь 16 раз. Со слов хирурга: «В ряду костно-пластических операций Владимирова—Mikulicz’евское иссечение стопы занимает одно из самых почетных мест, блестящая и остроумная мысль, положенная в основу этой операции, уже с самого начала должна была бы привлечь к себе симпатии хирургов». Каблуков выполнил ее 18-летнему садовнику при туберкулезном поражении таранной и пяточной костей. Через кубовидную и ладьевидную кости произведены распилы, которые «были соединены 3 швами из толстого обеззараженного шелка, мягкие части соединены 4 глубокими и 6 поверхностными швами, в углы верхние вставлены короткие дренажи, сверху безгнилостная повязка, к которой наложена была крепкая шина». Через 13 дней лубочная шина была удалена, и врач обучил пациента упражнениям для стопы, которые тот проделывал несколько раз в день, сидя в кровати. Через 15 дней он начал ходить с помощью костылей, еще через 15 — с помощью палочки, через 5 мес больной ходил в обычных сапогах, слегка опираясь на палочку.

Доклады А.Ф. Каблукова в заседаниях Общества Симферопольских врачей представляют собой очень ценные источники, демонстрирующие не только состояние хирургической помощи в тот период, но и личное отношение Каблукова к актуальным вопросам медицины. Он приводил подробный ход операций, исторические сведения о ней, статистику, ссылался на актуальные источники, демонстрировал прооперированных больных, препараты удаленных органов, микропрепараты.

Вскоре Каблуков доложил о двух случаях кругового иссечения привратника желудка по поводу рака: в 1894 г. он выполнил успешное иссечение, которое стало лишь 6-м (!) в русской хирургии. Пациентка от ежедневной рвоты в течении полугода была «истощена до крайности». Операция длилась 2 ч 40 мин. Пять месяцев спустя Каблуков показал пациентку Обществу врачей: «Она поздоровела до неузнаваемости, сделавшись цветущей, полной женщиной», хотя после выписки больная вернулась к прежнему, довольно грубому рациону и тяжелой сельской работе. По словам Каблукова: «Полученный результат в смысле научного удовлетворения нельзя не считать отличным, тем более что операция была произведена in optimus [лучшим образом], при всех слабых и угасавших явлениях vitae minimae, когда, казалось бы, уже всякая помощь бессильна» [7].

В 1895 г. им было произведено 273 крупных (из них 40 — чревосечения), 56 мелких операций, еще 793 мелких операции он провел амбулаторно [6]. Вот как вспоминал тот период его ученик, Благовещенский Д.А.: «Появление доктора Каблукова на хирургическом горизонте Тавриды и в частности Симферополя — это целое событие в крае. Его операции производят фурор среди местной интеллигенции и среди симферопольских врачей. В его операционную стекаются целыми группами врачи. Доклады д. Каблукова пробуждают к жизни общество симферопольских врачей. Молва о настоящем хирурге в губернии с быстротою света разносится по всем уголкам Таврической губернии, и хирургически больное население с верой в выздоровление направляется в БЗ [богоугодное заведение, Таврическую Губернскую земскую больницу] <...> За 2,5 года Каблуков сформировался в первоклассного хирурга, в течении 2,5 лет хирургическое дело разрослось до сказочной высоты. Ряд литературных работ также создают доктору Каблукову имя недюжинного хирурга. Хирургическое отделение становится гордостью губернского земства и вне сомнения приобретает общегубернское значение» [5]. При этом, несмотря на превосходство в хирургии, Каблуков не упускал возможности советоваться со старшими коллегами, и сам никогда не отказывался помогать. Уже с 1895 г. Каблукову часто приходилось исполнять должность старшего врача во время командировок Бетлинга [8]. Некоторое время в ТГЗБ с Александром Федоровичем трудился и его младший брат, Константин Федорович Каблуков. Когда же в 1896 г. он вышел в отставку, на его место был определен Дмитрий Александрович Благовещенский [9], ставший учеником Каблукова. Каблуков всегда тщательно изучал медицинские новинки и делал соответствующие сообщения. Так, он сообщил о появлении хорошего раститительного средства Olchalmagr [?] для лечения лепры, растущего в Ост-Индии [10], отмечал эффективность новой противодифтерийной сыворотки. Хирург выступал за введение строгой антисептики: в то время шприцы сначала кипятили, потом втягивали ими карболовый раствор, но Каблуков считал, что так шприц лишь заново загрязнялся [10].

На сегодняшний день самой знаменитой операцией Каблукова является случай полного удаления желчного пузыря при желчнокаменной болезни (1895 г.) — первый, подробно описанный в русской литературе. Сам Каблуков считал данную операцию 4-й, проведенной в России [10].

В 1896 г. в отделение поступили 430 человек: мелких выполнено 38, крупных операций проведено 275 (в том числе образование межкишечного соустья с применением аппарата Мэрфи [«пуговка» или «клемма» Мэрфи для бесшовного компрессионного анастомоза]) и еще 1132 мелких были проведены амбулаторно [9]. Каблуков прочитал доклад «К казуистике почечной хирургии», доложив об проведенных операциях при саркоме почки, отметив, что в Европе летальность после таких операций доходит до 53%, но в двух случаях в ТГЗБ больные были оперированы успешно. Так, в 1896 г. им было произведено удаление почки за 40 минут, и опухоль оказалась «величиной в детскую голову» [10].

В 1897 г. проведено 340 крупных, 88 мелких и 1124 амбулаторных операций. При этом летальность составила 6% [11]. Каблуков продолжал жить непосредственно на территории больницы в отдельной квартире [10], известно, что в 1898 г. там произошел пожар [12], но, несмотря ни на что, хирург продолжал самоотверженно работать. Он сделал доклад «О восстановлении рубцовосуженного привратника желудка пластической операцией» — о двух случаях пилоропластики по Heinece—Mikulicz (первая операция была проведена в 1886 г.). По словам Каблукова подобная операция для устранения пилоростеноза ранее была выполнена 24 хирургами в 54 случаях с летальностью 14,81%. У больного с рубцовым язвенным стенозом привратника, оперированного Каблуковым, операция длилась 45 минут. Через 5 нед пациент был выписан здоровым [13]. Еще одна неординарная операция была проведена в этом же, 1899 г. — гастростомия по способу Marwedel, первая в русской хирургии (!). Пациентка за две недели голодания была в крайней степени истощения из-за невозможности глотать пищу, но через неделю после операции она уже была на ногах и усиленно питалась с помощью вливания в фистулу через стеклянный наконечник [5].

В 1900 г. в отделение поступил 691 человек, было выполнено 567 операций. Летальность в отделении составила 4,7%, причем больные умирали, по сути, не во время операции, а от предшествовавшего истощения. За 9 мес была амбулаторно оказана помощь еще 18 364 больным и сделано 1480 операций. Как подчеркивал сам Каблуков, вся деятельность больницы была основана на строгой антисептике. В старом отделении было 20 хирургических кроватей, а в Александровской хирургической лечебнице 15 коек. Каблуков и Благовещенский при помощи фельдшера и 2 сестер милосердия оперировали ежедневно, в экстренных случаях — в любое время суток [14]. В марте 1900 г. статью Каблукова о пластическом восстановлении рубцово-суженого привратника желудка по Heineke-Mikulicz опубликовали в журнале «Медицинский обзор». В этом же году он повторил операцию пластики привратника после язвы, длившуюся всего 40 минут: «Послеоперационный период замечателен как по полной своей безреактивности, так в особенности по магически быстрому эффекту операции: уже вечером после операции больная не испытала решительно никаких болей, была покойна, тошноты и рвоты ее прекратились». В июле того же года опубликована статья о применении этой операции и при незарубцевавшейся круглой язве привратника. В этом же журнале Каблуков напечатал и доклад «Случай семимесячной внематочной беременности, оперированной через влагалище», а также доклад о хирургической казуистике инородных тел в дыхательных путях. Каблуков оперировал сложнейшие случаи: демонстрировал препараты удаленных дермоидных кист яичников, содержавших в себе зубы и волосы — одна была «величиной с яблоко, другая — с голову взрослого человека», а также межсвязочной кисты настолько огромных размеров, что была принята за беременность в течении всех 9 мес [14]. Еще одним примером блестящей работы стал доклад «К вопросу о надлонном сечении пузыря при полной рубцовой непроходимости уретры и мочевых свищах», опубликованный в «Летописи русской хирургии» в 1900 г. [15]. Больному в надлонный надрез была вставлена сифонная трубка. Ежедневно полость пузыря промывали 3% раствором борной кислоты и 2% содовой водой. Пациенту назначили жидкое питание, молоко, содовую воду, салицилово-кислый натра и кофе. Больной «выписался здоровым после пятилетнего страдания» [14].

Еще одним достижением в копилке редких операций Каблукова стало иссечение в 1900 г. фибромы основания черепа путем временной резекции носа по способу Шассаньяка—Брунса (Chassaignac—Bruns) (опубликовано в «Медицинском обозрении»). Опухоль, выпирающая из полости носа у больного 16 лет, сопровождалась обильными кровотечениями, нарушением дыхания и глотания, головными болями, упадком сил и «ужасным храпом, который разносился по всей больнице». «Насколько закончено стоит дело в отношении клинической и патолого-анатомической разработки данного заболевания, настолько еще до сих пор шатка его хирургия», — отметил Каблуков, но тем не менее решился на сложную двух часовую операцию. Под хлороформом, с предварительной трахеотомией и марлевой тампонадой полости глотки, были проведены 2 разреза — на верхней губе и на корне носа: «Перегородка носа ножницами рассечена сверху и снизу 2 сечениями, сходящимися кзади под тупым углом. Противоположная левая сторона носа надломлена распатором и весь нос in toto смещен на левую щеку. Через открывшееся грушевидное отверстие получился вполне достаточный доступ к основанию черепа. Комбинированным путем — через нос и рот — удалось без значительных затруднений, при помощи крепких корнцангов, экстирпировать всю опухоль целиком с основания черепа <...>. Кровопотеря во время операции была настолько незначительная и быстро приостановилась, что не было никакой надобности в закладывании марлевого тампона на основание черепа. Поэтому нос безбоязненно был водворен на свое место и пришит швами из тонкого шелка на всем протяжении операционной раны. Эта очень трудная операция как нельзя лучше удалась как в функциональном, так и косметическом отношениях. Удивительно, что после такой патологии остались послеоперационные рубцы, необезображивающие лица» [14].

В 1901 г. в отделение поступили 1 тыс. человек, которым произвели 762 операции, было устроено новое здание дезинфицирующей камеры [16].

Талантливый врач был не всем по нраву. В 1901 г. редактор «Крымского листка» С. Спиро оклеветал Каблукова. Каблуков с врачом Я. Боткиным явился в редакцию: «Приблизившись к письменному столу редактора и отрекомендовавшись «Подборов—Каблуков» вынул из-под шубы хлыст и замахнулся на редактора Спиро... Размах Каблукова был неудачен: нападавший, споткнувшись о кресло, упал на него» [17]. После этого Каблуков подал в суд о клевете⁵.

Да, Каблуков был способен на неординарные поступки, но при этом не боялся занимать активную позицию в острых вопросах. Так, поскольку в Симферополе существовала особая больница для еврейского населения, то пациентов-евреев направляли лечиться только в нее. Но хирург добился особого ходатайства и буквально уговаривал всех лечиться в Александровской лечебнице: только за 1901 там пролечился 51 еврей [18]. Именно Каблуков выступил и с заявлением о необходимости сокращения срока выхода на пенсию врачам для пользования эмерительной кассой [взаимопомощи], ведь для врача не существует свободных часов: «Праздник или нет, он всегда занят обязательной работой, даже ночь не всегда в его распоряжении; по первому зову он должен явиться» [18, 25]. Он не боялся вступать в дискуссию, активно выступал за устройство в Симферополе амбулатории для борьбы с туберкулезом [19]. Хирург прекрасно знал о трудностях жизни простого люда; однажды во время доклада коллеги о санитарных условиях учебных учреждений он воскликнул: «Какой может быть завтрак, который по исчислениям д. Орлова обходится в 0,40—0,65 копеек? Более или менее питательный завтрак, как стакан молока с хлебом, должен обойтись в несколько копеек!» [20]. Часто он сталкивался с обстоятельствами, неподвластными лечащему врачу: условия быта пациентов, характер питания, низкий уровень гигиенических знаний, бедность, невозможность приобретения медикаментов. Однажды в 1903 г. во время докладов одного из врачей, рекомендовавшего новые средства, Каблуков грустно заметил: «Мне кажется, что провести в жизнь меры, которые приводит докладчик, очень трудно, и следует рекомендовать посильные для бедного люда правила» [20].

Каблуков очень тепло относился к Н.Н. Бетлингу, с которым он проработал рука об руку 9 лет. Именно он лечил наставника перед смертью [21], а после кончины учителя Александр Федорович стал исполнять обязанности старшего врача [22]. Он понимал интересы врачей своего коллектива, активно поддерживал ходатайство об увеличении пособия для врачей на поездки с научной целью в университетские города [23]. Но главные заслуги оставались на длани хирургии: в 1902 г. у 1172 больных в отделении было проведено 877 операций. В 1902 г. он сделал интересный доклад о способе иссечения матки. Когда же коллеги стали предлагать более быстрый способ иссечения, Каблуков ответил: «Спешность, связанная с возможным ущербом для больной, не должна быть рекомендована и не может составлять выгодной стороны способа, а скорее относится к числу его недостатков!». Каблукова огорчал тот факт, что часто способы, придуманные русскими врачами, не получали распространения из-за молчания международных журналов [24].

В 1902 г. в журнале «Медицинское обозрение» была помещена статья Каблукова «О резекции слепой кишки по поводу бугорчатки» [24]. Каблуков отмечал: «Бугорчатка слепой кишки, развившаяся здесь до размеров опухоли, представляет собой явление, редко наблюдаемое и только в крайне ограниченном числе случаев, сделавшееся достоянием клинической хирургии». В мировой литературе он нашел около 150 упоминаний об операциях при этом заболевании, а в русской — лишь 15, но только 3 из них составляли именно иссечение слепой кишки из-за бугорчатки. Эта статья об операции с применением аппарата Murphy была размещена в немецком хирургическом журнале.

В 1903 г. у 1172 больных было проведено 870 операций, из них 107 — чревосечений [5]. В 1903 г. Каблуков написал «К казуистике стеноза тонких кишок», «Первично-одиночный эхинококк яичника», а также сделал доклад: «Об оперативном иссечении круглой язвы желудка выскабливанием и пилоропластикой по Heineke—Miculicz» — Каблуков снова провел эту операцию, но по нетипичному поводу — при незарубцевавшейся язве [20].

С началом военных действий на Дальнем Востоке в 1904 г. А.Ф. Каблуков добровольно возглавил Таврический лазарет. Ему было суждено трудиться в Харбине в качестве врача 3-го сводного госпиталя [25]. В апреле 1906 г. Каблуков возвращается с войны, и, по словам Благовещенского, «слава д. Каблукова как земского хирурга достигает своего зенита, когда имя доктора Каблукова как врача становится самым популярным именем в Тавриде!» [5]. Через 4 мес он вновь оставляет земскую службу, получив назначение по военному ведомству, однако успев позаботиться о том, чтобы к этому времени его ученик, Д.А. Благовещенский, успел пройти трехмесячное обучение в лучших клиниках Европы [26]. А у Каблукова впереди будет открытие знаменитой частной лечебницы в Симферополе... Но земская служба в Таврической губернской земской больнице для него уже будет окончена.

Авторы выражают глубокую благодарность краеведу Федоровой Марии Вячеславовне (Санкт-Петербург).

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Кутя С.А.

Сбор и обработка материала — Зверева Е.Е.

Написание текста — Зверева Е.Е.

Редактирование — Кутя С.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹ Государственный Архив Республики Крым (ГАРК). Ф.60.Оп.1.Д.184.Л.8.

²ГАРК. Ф. 60. Оп. 1. Д. 275. Л. 35.

³ЦГА г. Москвы. Ф. 418. Оп. 440. Д. 52. Л. 4.

⁴ ГАРК. Ф.60. Оп. 1. Д. 74. Л. 36, 122.

⁵ ГАРК. Ф. 60. Оп. 1. Д. 275. Л. 35-63.