Воспалительные заболевания кишечника — общий термин, как правило, имеются в виду неспецифический (неинфекционный) язвенный колит (НЯК) и болезнь Крона (БК) [1]. Оба заболевания имеют тенденцию к сезонности и хронизации течения с частыми осложнениями в виде поражения кожи и других органов.

Морфологическую картину НЯК первым описал австрийский патолог Рокитанский (K. Rokitansky, 1842); в самостоятельную нозологическую форму заболевание выделил Уайт (White, 1888); термин «НЯК» ввел в 1913 г. А.С. Казаченко [2].

Определение. НЯК (син.: колит язвенно-геморрагический неспецифический, колит язвенный идиопатический, колит язвенный трофический, проктоколит язвенный, ректоколит слизисто-геморрагический) — воспалительное деструктивное поражение слизистой оболочки (СО) прямой и ободочной кишки, имеющее хроническое течение с частыми рецидивами и нередко тяжелыми осложнениями [3].

БК (по имени американского врача B.B. Crohn, 1932; син.: региональный илеит, терминальный илеит, гранулематозный энтерит, терминальный энтерит, хронический язвенный или флегмонозный интерстициальный энтерит, толстокишечная форма гранулематозного энтерита) — хроническое неспецифическое воспаление всех слоев кишечной стенки с гранулематозными изменениями, локализующееся преимущественно в терминальном отделе подвздошной и слепой кишки, реже в анальной области и других отделах желудочно-кишечного тракта (от «полости рта до анального отверстия») [3—5].

Эпидемиология. Около 30% воспалительных заболеваний кишечника впервые диагностируются в возрасте моложе 20 лет. Оба заболевания встречаются во всех возрастных группах, одинаково часто у мужчин и женщин, чаще всего у лиц молодого и среднего возраста (от 20 до 40 лет).

Частота НЯК в России приблизительно 20:100 000 населения, дети составляют 10% от всех больных НЯК.

БК чаще регистрируется в скандинавских странах. Первичная заболеваемость БК в Швеции возросла с 3,5 до 6,0 на 100 000 населения, а распространенность составляет 75,2 на 100 000 населения. В Великобритании она составляет 26—56:100 000. За последнее время отмечено некоторое снижение заболеваемости НЯК и увеличение числа случаев БК, особенно в детском возрасте — 20—25%. Отмечается учащение БК в крупных городах России [5—7].

Этиология и патогенез изучены недостаточно. Ни одна из существующих гипотез (инфекционная, аллергическая, аутоиммунная, генетическая, сосудистая) не может полностью объяснить происхождение этих заболеваний. Различные патогенные факторы (погрешности в питании, кишечная и ротавирусная инфекции, стресс) могут привести к нарушению сложной взаимосвязи между микрофлорой кишечника, иммунокомпетентными клетками и нейрогуморальной регуляцией. За счет аутоиммунных нарушений развиваются деструктивные процессы в толстой кишке — открытые ворота для инфекции. Однако наиболее важная роль принадлежит генетической предрасположенности.

БК от НЯК отличается иными генетическими маркерами — при ней чаще обнаруживаются антигены HLA DRI, DR_w5, особые клоны B-лимфоцитов V₁₃₄ и Villa. При изучении антигенов главного комплекса гистосовместимости у больных НЯК было обнаружено более частое выявление антигенов B5, DR2, а также установлены особые формы антинейтрофильных цитоплазматических антител pANCA [5, 6].

Патоморфология НЯК и БК имеет значительные различия. Морфологическим субстратом НЯК является отек СО толстой кишки (в тяжелых случаях вовлекается подслизистая основа) с формированием эрозий и многочисленных язв («язвенные поля»), легко кровоточащих при контакте, воспалительных полипов. Процесс носит диффузный характер, без сегментарного распределения очагов воспаления. В активной фазе заболевания в криптах могут развиваться микроабсцессы.

При БК патологический процесс начинается в подслизистой основе кишки и часто захватывает всю толщу ее стенки. Характерно сегментарное поражение, т.е. строгая отграниченность зоны поражения от здоровых тканей (чередование патологических и нормальных тканей — «прыжки кенгуру»). Склерозирование — трансмуральное с поражением лимфатических сосудов с переходом на брыжейку, образованием стриктур, что приводит к сужению кишки, вплоть до полной обтурации. Часто формируются аномальные фистулы, внутренние и наружные свищи (40% случаев) по типу «лисьей норы». Наиболее характерным гистологическим признаком являются саркоидоподобные гранулемы, состоящие из эпителиоидных и гигантских клеток типа клеток Пирогова—Лангханса [5, 6]. Синдром ограниченного колита Крона (гранулематозный колит; вид «булыжной мостовой») с изолированным поражением толстой кишки иногда трудно дифференцировать от НЯК [8, 9].

Клиническая картина. Складывается из гастроэнтерологической картины и внекишечных осложнений (поражений).

НЯК чаще начинается с диареи, БК — с болевых приступов (примерно в 20% случаев БК принимается при первом обращении больного за аппендицит). В 80—90% случаев БК начинается незаметно, обычно проходит 1,5—3 года, прежде чем будет поставлен правильный диагноз. Характерные симптомы: понос, боли в животе, диспепсические явления (за счет длительной диареи — уменьшение массы тела, в 50—75% случаев БК), возможны лихорадка, общая слабость, отставание физического развития у детей. Повышение СОЭ наблюдают у 50% больных с НЯК и у 80% — с БК. Кишечные кровотечения (за счет деструктивных процессов в кишке) наблюдаются практически у всех больных и вследствие этого часто выявляют железодефицитную анемию. Мегалобластная анемия может быть вторичной — как следствие дефицита витаминов В₁₂ и фолиевой кислоты [5, 6, 8].

Осложнения НЯК и БК имеют иммунопатологический генез. Описаны артриты (как правило, не деформирующие); обычны поражения крупных суставов нижних конечностей; анкилозирующий спондилит встречается редко, в основном у пациентов с фенотипом HLA-B27; поражения поджелудочной железы, печени и желчевыводящих путей (жировой гепатоз, хронический активный гепатит, склерозирующий холангит, цирроз); деструктивные изменения в желудке и сердце (миокардит); тромбофлебиты; амилоидоз почек; заболевания глаз (увеит, эписклерит, рецидивирующий ирит или иридоциклит) [1].

Поражения кожи возможны при обоих заболеваниях, в дерматологической литературе чаще приводятся сведения о БК. Считается, что у 10—43% больных БК встречаются поражения кожи и примерно 50% из них — в возрасте моложе 40 лет.

Они весьма вариабельны по клиническому разнообразию и могут располагаться на любых участках кожи. Описаны высыпания по типу лихеноидных буровато-красного цвета пятен и папул, протекающих в виде общего или эксфолиативного дерматита; хронические язвы, рожа и гангренозная пиодермия; изменения типа узловатой эритемы и узелкового периартрита, проявления по типу синдрома Стивенса—Джонсона, псориаза, витилиго, дерматомиозита, крапивницы, опоясывающего лишая, некротического васкулита, гиперкератоза, грибковых поражений [4—6, 10, 11].

Некоторые авторы разделяют поражения кожи при БК на 3 группы:

1) спонтанное образование абсцессов, трещин, изъязвлений, внутренних и наружных свищей, (поражаются: перианальная и пахово-генитальные области, брюшная стенка, область пупка, ягодицы), а также язвенные и гранулематозные поражения СО рта;

2) метастатические поражения кожи при поражении пищеварительного тракта. Эти изменения характеризуются как гранулематозные (саркоидные) процессы;

3) неспецифические (несаркоидные) поражения кожи, гистологически эти высыпания характеризуются банальными воспалительными изменениями [4, 5].

По существу 1-я группа — это местные осложнения, при которых требуется, как правило, хирургическое лечение. При НЯК также возможны местные осложнения: перфорация кишки, токсическая дилатация толстой кишки — токсический мегаколон, эндоректальные — анальные трещины, парапроктит.

Изменения СО рта: утолщение, индурация и изъязвления губ, гранулярные и узловатые утолщения, гиперплазия и эритема СО, небо типа «булыжной мостовой» (при БК), афтозные стоматиты, стоматит с дисфагией, гранулематоз полости рта могут наблюдаться при обоих заболеваниях.

Возможно развитие вторичной пеллагры за счет нарушений всасывания в тонкой кишке никотиновой кислоты, других витаминов группы В и белков [7]. Утверждают, что сочетание узловатой эритемы и диареи прямо указывает на БК. Примерно у 50% больных, страдающих гангренозной пиодермией, нет сопутствующих заболеваний. Остальные страдают БК, НЯК и другими заболеваниями [12].

Лечение НЯК и БК, как и других аутоиммунных расстройств, обусловливает необходимость выбора и смены тактики терапии с учетом купирования клинических проявлений и предотвращения осложнений. Обязательно соблюдение соответствующей диеты и охранительного режима. Медикаментозное лечение предусматривает противовоспалительную, антидиарейную, антибактериальную, местную терапию. Назначение препаратов иммуносупрессивного действия считается обязательным.

Сульфасалазин (соединение сульфапиридина и месалазина) — основной препарат при средней и тяжелой формах НЯК и БК с преимущественным поражением толстой кишки. С сульфапиридином (неактивным компонентом) связаны побочные эффекты препарата. Месалазин (действующее начало препарата) не оказывает этих действий, поэтому при их проявлении используются препараты чистого месалазина (салофалк). Препарат неэффективен при БК с локализацией в тонкой кишке.

Кортикостероидная терапия остается наиболее эффективной при тяжелом течении НЯК и при БК с преимущественным поражением тонкой кишки. Хирургическое лечение — вынужденная мера при осложнениях [3, 5].

Прогноз обоих заболеваний зависит от протяженности поражения, адекватности и упорства терапии, возникающих осложнений; при НЯК он сомнительный, при БК — неудовлетворительный. Немногие больные БК с момента постановки диагноза проживают более 18 лет, летальность достигает 40%. Причины смерти: прогрессирование болезни, свищи, кровотечения, злокачественные опухоли, почечная недостаточность вследствие амилоидоза, а также самоубийства. Малигнизация для БК нехарактерна, опасность развития рака толстой кишки при НЯК в 500—600 раз превышает таковую у здоровых людей. Летальность при НЯК у детей составляет 1,4% [5, 6].

Приводим собственное наблюдение.

Юноша И., 19 лет, солдат, за 1,5 года службы за медицинской помощью не обращался. В мае 2008 г. обратил внимание на поредение волос на голове, в конце августа появился жидкий стул с примесью крови. 3.07.2008 г. с диагнозом пищевая токсикоинфекция госпитализирован в КИБ № 2 Москвы, где на основании клинических признаков, результатов лабораторного и инструментального исследования инфекционная патология исключена. С диагнозом НЯК, осложнившегося железодефицитной анемией; очаговая алопеция, экзема больной 10.07.2008 г. переведен в гастроэнтерологическое отделение госпиталя.

Жалобы на периодические боли в левой половине живота, учащенный стул, иногда с примесью крови, выпадение волос на голове, шелушащиеся пятна на коже верхних конечностей.

Объективно. При поступлении состояние средней тяжести. Астенического телосложения, пониженного питания (индекс массы тела 18,3). Кожа бледная, повышенной сухости. На волосистой части головы обширные очаги облысения с частично сохраненными тонкими волосами (см. рисунок, а, б).

Результаты клинических исследований (при поступлении и выписке соответственно). Показатели крови: гемоглобин 64—136 г/л; эр. 4,1—4,6·10¹²/л; ле. 17,2—8,7·10⁹/л; в том числе п.я. 11—2%; эоз. 5—0%; СОЭ 54—7 мм/ч. Сывороточное железо 2,0—9,7 (норма 5,2—29,2 мкмоль/л). Антитела к ВИЧ не обнаружены. RW, маркеры гепатитов, РПГА с сальмонеллезным, дизентерийным, иерсинеозным, псевдотуберкулезным диагностикумами отрицательные. Биохимия крови, анализы мочи — без особенностей.

Микроскопия соскобов с очагов (голова, плечи) — элементов гриба не обнаружено. Йодная проба Бальцера отрицательная.

Копрология: реакция на скрытую кровь положительная; на дисбактериоз — увеличение условно-патогенной микрофлоры в количествах, превышающих норму (протей 10⁸, грибы рода Candida 10⁷, золотистый стафилококк).

Рентгенография: патологии органов грудной полости не выявлено; горизонтальные уровни в кишечнике и свободный воздух в брюшной полости не определяются.

УЗИ от 5.07.2008 г.: увеличение печени, умеренные диффузные изменения в паренхиме. Локальный выпот около печени. Умеренное увеличение лимфатических узлов ворот печени. Увеличение и диффузные изменения в паренхиме селезенки. Эхопризнаки колита (преимущественно дистальные отделы). От 16.08.2008 г.: печень в размерах не увеличена нижний край острый, контур ровный, паренхима равномерно нормальной эхогенности, однородной структуры, сосудистый рисунок не изменен, внутрипеченочные желчные протоки, воротная вена не расширены. Селезенка незначительно увеличена 137·53 мм. Структурно не изменена. Селезеночная вена 11 мм, расширена. Эхопризнаки незначительного увеличения селезенки.

Эзофагогастродуоденоскопия: недостаточность кардии.

Колоноскопия от 9.07.2008 г.: в просвете кишки умеренное количество мутно-белесоватого жидкого секрета. Просвет кишки неравномерно сужен и деформирован. СО начиная от ануса гиперемирована, с выраженным неравномерным отеком-инфильтрацией; язвенные дефекты от поверхностных до углубленных, выполнены неравномерным налетом полусферической формы; островки сохраненной СО толстой кишки. Складчатость отсутствует. Заключение: эрозивный проктосигмоидит. От 25.08.2008 г.: отмечается уплотнение СО при пальцевом исследовании и аноскопии. СО с налетом фибрина; участки ярко-розовой СО чередуются с участками бледно- розовой более плотной СО, при контакте с аппаратом СО интенсивно кровоточит. Очаговой патологии не выявлено. Изменения, имеющиеся в прямой кишке, распространяются на всю сигмовидную кишку, до уровня 40—45 см, отмечается отсутствие складок — СО сглажена; просвет воздухом расправляется. Тонус всех отделов толстой кишки нормальный: складки средней высоты, гаустрация сохранена; перистальтика прослеживается вялая. СО в других отделах толстой кишки (кроме прямой и сигмовидной кишки) обычного цвета, сосудистый рисунок местами инъецирован. Заключение: эрозивно-фибринозный проктосигмоидит.

Цитологическое исследование мазка из сигмовидной кишки: слизь, бокаловидный железистый секретирующий эпителий.

Гистологическое исследование из СО толстой кишки: СО толстой кишки с лимфоидной и массивной лейкоцитарной инфильтрацией, некрозами, образованием микроабсцессов; в части препарата СО с многочисленными митозами и дисплазией тяжелой степени. Заключение: морфологическая картина неспецифического язвенного колита.

Лечение: режим, диета, антибиотики. Дифлюкан внутривенно, глюкокортикостероиды и салазопрепараты, пероральное (преднизолон 40 мг, сульфазалазин 4 г/сут) и ректальное введение (гидрокортизон 120 мг в изотоническом растворе натрия хлорида, салофальк в свечах), антациды (алмагель, релцер), пробиотики (линекс), ферменты, препараты железа (феррум лек), переливание эритроцитной массы, витамины (В₁, В₆, В₁₂, аевит). На очаги алопеции и пятна на коже плеч наносилась мазь и крем бетаметазон 1%. После нормализации картины крови больной получил 10 сеансов дарсонвализации волосистой части головы гребешковым электродом.

В результате проведенной терапии (находился на лечении 2 мес) состояние улучшилось, масса тела увеличилась на 6 кг (индекс массы тела 20,3). Достигнута клиническая ремиссия заболевания, эндоскопическая картина улучшилась, нормализовались показатели крови, полностью восстановился волосяной покров на голове и явления дерматита на коже плеч купированы (см. рисунок, д—з).

Больной представлен на военно-врачебную комиссию с диагнозом: хронический неспецифический язвенный колит, среднетяжелое течение, нестойкая ремиссия. Признан ограниченно годным к военной службе, уволен по болезни. На поддерживающей терапии — преднизолон 30 мг/сут и сульфасалазин 3 г/сут — выписан с рекомендацией наблюдения гастроэнтеролога по месту жительства.

В нашем случае алопеция началась до появления диспепсических явлений и прогрессировала с нарастанием гастроэнтерологической картины (диарея с кровопотерей, снижение массы тела), позже развился дерматит.

Одним из внекишечных проявлений возможно диффузное выпадение волос, которое проявляется за несколько лет до возникновения основной кишечной симптоматики. Описан случай, при котором алопеция за 6 лет предшествовала основной симптоматике БК и после лечения сульфазалазином выпадение волос прекратилось [5].

Причины и механизмы развития алопеции весьма разнообразны. Об алопеции после высокой лихорадки знали наши далекие предки. Вспомним литературных героев:

— «Но, может быть, вам что-нибудь во мне не нравится? (Указывая на голову). Вы не глядите на то, что у меня здесь маленькая плешина. Это ничего, это от лихорадки; волоса сейчас вырастут». (Н.В. Гоголь. «Женитьба».)

— «Дымов заразился в больнице рожей, пролежал в постели шесть дней и должен был остричь догола свои красивые черные волосы». (А.П. Чехов. «Попрыгунья».)

При заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой (тиф, скарлатина, рожа), раньше было принято голову брить, когда корни еще не были ослаблены высокой температурой. А когда больной вставал с постели, то мыл голову горячей водой, хорошо распаривая кожу, и втирал в кожу волосистой части головы спиртовые растворы, от чего волосы начинали быстрее расти.

Алопеция описана при целом ряде инфекций — гриппе, инфекционном мононуклеозе, бруцеллезе, а также при воспалительных заболеваниях кишечника [13]. Она возникает спустя 8—10 нед после лихорадки, сопровождается заметным разрежением волос по всей волосистой части головы, но полного облысения не наступает.

Алопеция может быть вызвана сильным стрессом или другим патологическим фактором (кровотечение, голодание, злокачественное заболевание, прием лекарственных средств и др.), при этом часть волосяных фолликулов вступает в фазу катагена и телогена и происходит избыточное выпадение волос.

При алопеции, вызванной голоданием или недостаточным питанием, волосы выпадают диффузно по всей волосистой части головы; оставшиеся волосы истончаются, становятся сухими, ломкими. Заболевание может сопровождаться слабостью, отеками, желудочно-кишечными расстройствами.

Алопеция при больших кровопотерях, очевидно, обусловлена развивающимся дефицитом белков и железа. Диффузное выпадение волос в этих случаях связано с переходом физиологической смены волос в телогеновую фазу.

У конкретного пациента может быть не одна причина, а несколько, в результате чего развивается многофакторная алопеция. При устранении неблагоприятных факторов, вызвавших изменения в физиологической смене волос, выпадение волос может уменьшиться или даже прекратиться [14]. Приведенный нами пример подтверждает это — на фоне лечения основного заболевания вторичные кожные проявления НЯК полностью купированы, хотя основное заболевание сохраняется.

Поражения кожи при соматической патологии — предмет весьма обширный. Дерматолог должен об этом знать и помнить. В этом ему помогут симптомы, указывающие на возможную связь высыпаний на коже с общим заболеванием:

— высыпания, не характерные ни для какого из распространенных заболеваний кожи;

— симптомы общего заболевания — похудание, одышка, нарушение функции кишечника, артралгия и т.п.;

— высыпания типа реактивной эритемы, вызванной периваскулярным воспалением без повреждения эпидермиса;

— пальпируемые в коже образования, которые могут быть гранулемами, метастазами злокачественного новообразования, лимфомами, жировыми отложениями, кальцификатами и др. [13].