Сухость кожи, или ксероз — распространенное патологическое состояние, которое может развиваться вследствие различных причин. Физиологический ксероз отмечается у младенцев, старческий ксероз развивается в силу возрастных изменений. Явления сухости кожи наблюдают после механического или химического поражения верхних слоев эпидермиса. Кроме того, ксероз может сопровождать некоторые заболевания внутренних органов и часто ассоциируется с дерматозами различной этиологии. Кожа становиться сухой и обезвоженной в результате нарушения одной из ее основных функций — эпидермального барьера, который предотвращает поступление в организм различных веществ и микроорганизмов, а также предохраняет его от высыхания, контролируя потерю жидкости.

Эпидермальный барьер — это собирательное название, подчеркивающий одну из основных функций эпидермиса — быть преградой на пути свободного проникновения различных соединений в организм и из него [1]. Важнейшей составной частью эпидермального барьера, от которой зависит его проницаемость, является роговой слой [2]. Он состоит из корнеоцитов и межклеточного пространства, заполненного липидами. Корнеоциты представляют собой безъядерную клетку в форме шестиугольной пластинки, заполненную кератиновыми фибриллами и аморфным веществом. В норме роговой слой состоит из 20 слоев корнеоцитов. Клетки соединяются друг с другом при помощи специальных «замков» десмосом, основу которых составляют молекулы адгезии семейства кадгеринов (десмоплакин, десмоколлин, десмоглеин, виментин, десмин и др.), удерживающие клетки между собой [3, 4].

Десквамация корнеоцитов возможна только в случае воздействия на десмосомы повреждающих кожно-специфических ферментов, ведущим из которых является химотрипсинподобный фермент рогового слоя (SCCE) [5, 6]. Активность ферментов контролируется семейством специфических ингибиторов, в которое входит лимфоэпителиальный ингибитор Kazal-type 5 сериной протеазы (LEKTI) [7]. В норме дифференцировка клеток и передвижение их в роговой слой уравновешены с процессом отшелушивания, что позволяет сохранять постоянную толщину рогового слоя. Синтез липидов осуществляется в ламеллярных тельцах клеток зернистого слоя, по мере продвижения кератиноцитов к роговому слою, липиды выходят из клеток и, заполняя межклеточное пространство, образуют липидную прослойку [8]. Благодаря липидной прослойке роговой слой проницаем только для липофильных веществ, в то время как водорастворимые вещества и вода проникают через него очень плохо.

Липидный барьер состоит из липидных бислоев, в состав которых входят церамиды, холестерол и свободные жирные кислоты.

Церамиды — это сфинголипиды, в которых остаток спирта сфингозина или фитосфингозина связан амидной связью с негидрокси-, α-гидрокси- или ω-гидроксикислотой. Они составляют 45—50% липидного бислоя. На долю холестерола приходиться 25%, а свободные жирные кислоты (пальмитиновая, стеариновая, олеиновая, линолевая) занимают 10—15% [8, 9]. Липидные бислои играют ключевую роль в формировании водного барьера, препятствуя трансэпидермальной потере воды и обеспечивая водонепроницаемость эпидермиса, только до тех пор, пока они сохраняют упорядоченную структуру, и частично или полностью перестают справляться со своей задачей, если структура нарушается [10].

На барьерную функцию эпидермиса влияют структура, дифференцировка, функциональная активность кератиноцитов, качественный и количественный состав липидов рогового слоя эпидермиса, наличие веществ, относящихся к естественному увлажняющему фактору, рН на поверхности кожи [2]. При изменении каких-либо из перечисленных показателей барьерная функция эпидермиса нарушается, что приводит к усиленному испарению воды через роговой слой. При экспериментальном повреждении рогового слоя с помощью клейкой ленты или органических растворителей скорость испарения воды с его поверхности резко возрастает. Затем в течение нескольких часов она постепенно снижается, свидетельствуя о том, что барьерный слой снова восстанавливается.

У человека барьерная функция восстанавливается на 60% через 12 ч, а полное восстановление занимает 72 ч [1]. Считается, что быстрое восстановление происходит за счет массового выброса из клеток готовых ламмелярных телец. В медленную фазу восстановление барьера усиливаются синтез жирных кислот, холестерина, церамидов, а также образование новых ламеллярных гранул. Нарушение восстановления эпидермального барьера приводит к обезвоживанию эпидермиса и развитию выраженных явлений сухости кожи [10].

Сухая кожа имеет тусклый цвет, морщинистая. На ее поверхности отмечается муковидное или мелкопластинчатое шелушение. В некоторых случаях кожа становиться грубой и краснеет, на поверхности могут образовываться трещины. Присоединяются субъективные ощущения в виде зуда, покалывания, чувства стягивания. Ксероз кожи может развиваться после механического или химического повреждения рогового слоя, воздействия климатических факторов, сопровождать некоторые заболевания (почечная недостаточность, сахарный диабет, сердечно-сосудистая недостаточность), развиваться в силу возрастных изменений организма (старческий ксероз).

Клинические проявления многих кожных болезней включают сухость кожи, воспалительные процессы, усиленное шелушение, что свидетельствует о нарушении барьерной функции кожи. В некоторых случаях нарушение проницаемости является первичным патогенетическим звеном, в других нарушение барьерной функции рогового слоя ухудшает течение существующих заболеваний. Результаты исследований, выполненных в последние годы, убедительно доказывают, что в патогенезе атопического дерматита (АД), псориаза, экземы и ряда других дерматозов повреждения эпидермального барьера играют значительную роль (см. таблицу)

Нарушение функции кожного барьера — один из ведущих этиопатогенетических факторов АД. По данным разных авторов, у 30—66% больных АД протекает без изменения уровня общего IgE в сыворотке крови и специфичных IgE к аллергенам [12]. Предполагают, что именно у этих пациентов нарушение функции кожного барьера играет ведущую роль в развитии и прогрессировании заболевания. В последние годы определен ряд генетических мутаций, приводящих к изменениям в роговом слое эпидермиса. Так, у 30% больных АД определяется мутация гена профилаггрина [13]. Это приводит к нарушению синтеза белка филаггрина — компонента цитокератинового скелета, обеспечивающего ороговение кератиноцитов. В результате нарушается терминальная дифференцировка кератиноцитов, приводящая к их функциональной несостоятельности в роговом слое. Мутация гена каллекреин 7 приводит к избыточной продукции химотрипсинподобного фермента рогового слоя (SCCE), в результате чего разрушаются корнеодесмосомы и усиливается десквамация [14]. Одновременно у больных АД выявлена мутация гена SPINK5, приводящая к дисрегуляции синтеза ингибитора сериновой протеазы LEKTI, который в норме блокирует избыточную продукцию SCCE [15]. Разбалансировка работы ферментов, обеспечивающих десквамацию корнеоцитов, ведет к усиленному отшелушиванию клеток и истончению рогового слоя, что значительно увеличивает его проницаемость [16]. Кроме того, у больных АД изменена липидная мантия рогового слоя, предупреждающая трансэпидермальную потерю воды. Отмечается низкий уровень церамидов 1-го и 3-го типов в сочетании с повышением уровня свободного холестерола [17]. Повышение уровня рН на поверхности кожи приводит к снижению синтеза липидов и активизации ферментов (в частности SCCE), повреждающих корнеодесмосомы [18]. Уменьшение количества веществ, относящихся к естественному увлажняющему фактору, также способствует нарушению функционирования эпидермального барьера. Таким образом, у больных АД отмечается комплекс нарушений, приводящих к дисфункции кожного барьера, усилению трансэпидермальной потере жидкости и обезвоживанию кожных покровов [16]. Необходимо отметить, что нарушения эпидермального барьера отмечаются не только в очагах активного воспаления, но и в клинически неизмененной коже, что необходимо учитывать при назначении наружных лекарственных средств.

Псориаз — одно из наиболее распространенных дерматологических заболеваний, который клинически сопровождается выраженным шелушением. Результаты современных исследований свидетельствуют, что у больных псориазом отмечается значительные нарушения функции эпидермального барьера, причем их выраженность коррелирует с тяжестью течения заболевания [19]. Риск развития псориаза связан с мутациями генов в хромосоме 1q21, приводящих к дефекту синтеза белка филаггрина, обеспечивающего процесс нормальной кератинизации [20]. Гистологические и молекулярные признаки кожи лабораторных мышей, имеющих дефекты белков, которые отвечают за построение эпидермального барьера, аналогичны изменениям кожи больных псориазом [21]. Кроме того, в коже, пораженной псориазом, резко снижено количество церамидов и изменен их качественный состав за счет повышения доли фракций, содержащих сфингозин [22, 23].

Сухость кожи у больных экземой и контактным дерматитом прежде всего связана с резким повышением трансэпидермальной потери жидкости. Поверхность нормальной кожи имеет рН 5,5, при экземе рН кожи возрастает до 6,5 [18]. Кислая среда отрицательно влияет на воспроизводство липидов, снижая их синтез [16]. При контактном дерматите липидная прослойка разрушается под действием химических веществ.

Кожа больных ихтиозом представляет собой «чешую рыбы» за счет наслоения гиперкератотических «чешуек» и нарушенной связи между ними. Показано, что механизмы развития заболевания отличаются при разных видах ихтиоза. Так, при вульгарном ихтиозе ведущую роль играет дефект гена профилаггрина в хромосоме 1q2 [24, 25]. Анализ культуры кератиноцитов этих больных позволил выявить снижение содержания мРНК, кодирующий профилаггрин, по сравнению с нормой в 10 раз [25]. Причиной развития Х-сцепленного ихтиоза является дефицит стероидной сульфатазы, возникающей при мутации в Хр22.32 [26, 27]. В результате увеличивается содержание сульфата холестерола и снижается уровень холестерина, что нарушает процесс десквамации кератиноцитов. У больных ихтиозом, кроме того, отмечаются снижение синтеза липидов и нарушение соотношения их фракций [25].

Результаты морфологических и иммуногистохимических исследований свидетельствуют о выраженных нарушениях терминальной дифференцировки кератиноцитов при красном волосяном лишае. Выявление в роговом слое паракератоза, белка профилаггрина, антигена кератогиалиновых гранул и белка корнеодесмосом МКАТ G 36—19 подтверждает сохранение клетками иммунофенотипических признаков зернистого слоя [28]. Это свидетельствует о полной функциональной несостоятельности рогового слоя эпидермиса больных красным волосяным лишаем как основной составляющей эпидермального барьера. В силу указанных причин пациенты с болезнью Девержи предъявляют жалобы на значительную сухость кожи, чувство ее стягивания, выраженное шелушение и образование трещин.

Важной задачей терапии перечисленных дерматозов является восстановление нарушенного эпидермального барьера. Прежде всего это приведет к увлажнению эпидермиса, что устранит чувство сухости и стягивания кожи, уменьшит шелушение и трещины, обеспечит хорошую защиту кожи, предотвратит поступление через нее аллергенов и токсинов. Кроме того, за счет снижения концентрации провоспалительных цитокинов, которые вырабатываются в ответ на повреждение рогового слоя, стабилизируются процессы воспаления и гиперплазии [29].

Современным увлажняющим средством является препарат Локобейз Рипеа — эмульсия типа вода-в-жирах с высоким содержанием (63%) липидов. В состав препарата входят вещества, которые обеспечивают разнонаправленное восполнение дефектного эпидермального барьера [30]. Вазелин и жидкий парафин создают на поверхности кожи окклюзию, резко снижающую трансэпидермальную потерю воды; глицерин выступает в роли гидратанта, удерживающего на себе дополнительную влагу. Важной составляющей препарата являются липиды (холестерол, церамиды, олеиновая и пальмитиновая кислота) в идеальном соотношении (1:1:1), которые восполняют недостающие липиды рогового слоя, способствуя восстановлению эпидермального барьера. Кроме того, в состав эмульсии включены наночастицы твердого парафина, которые способствуют переносу эссенциальных липидов в глубокие слои эпидермиса. Трометамин, стабилизаторы эмульсии и наночастицы парафина обеспечивают дополнительную защиту рогового слоя, поддерживают необходимый уровень рН и придают хорошие косметические свойства. Необходимо подчеркнуть, что эмульсия действует на всех этапах восстановления эпидермального барьера: уменьшение трансэпидермальной потери воды за счет окклюзии, возмещение недостатка липидов в роговом слое, интеграция липидов в ламеллярные тельца за счет глубокого их проникновения до зернистого слоя. Эмульсия удобна в применении, оказывает пролонгированное действие, ее достаточно назначать один раз в сутки.

Эффективность Локобейз Рипеа была доказана в экспериментальных исследованиях. Использование эмульсии способствовало снижению эритемы и трансэпидермальной потери жидкости при разрушении кожного барьера с помощью липкой ленты [31]. Причем при длительном использовании липидсодержащей эмульсии Локобейз Рипеа было более эффективным, чем контрольного эмолента.

Данные клинических исследований свидетельствуют об эффективности Локобейз Рипеа в терапии АД, экземы, простого и аллергического контактного дерматита [32, 33]. Применение Локобейз Рипеа в комплексной терапии взрослых больных АД приводило к более быстрому и длительному уменьшению основных клинических проявлений по сравнению с монотерапией топическими стероидами [34]. Одновременное использование топических стероидов и эмульсии Локобейз Рипеа при лечении детей, страдающих АД, позволило добиться значительного клинического улучшения практически у всех пациентов [35]. В контрольной группе, получавшей комбинированную терапию с кремом Унны, стабилизация процесса была констатирована только у 50% больных. Высокая эффективность Локобейз Рипеа в составе комбинированной терапии также была показана у больных экземой и псориазом [30]. Постоянное использование Локобейз Рипеа при АД после устранения симптомов активного воспаления позволяет значительно продлить период ремиссии и снизить за счет этого стероидную нагрузку [36, 37].

Мы использовали эмульсию Локобейз Рипеа в комплексной терапии больных АД, псориазом, экземой, красным волосяным лишаем Девержи.

Группа больных АД состояла из 15 пациентов в возрасте от 18 до 45 лет, среди которых было 9 мужчин и 6 женщин. Пациенты страдали АД с младенческого возраста. Заболевание протекало с периодами ремиссий и обострений. У всех больных констатировали обострение заболевания, процесс носил распространенный характер, был представлен гиперемией, на фоне которой отмечались лихеноидные папулы, корочки, экскориации. В локтевых и подколенных сгибах, на задней поверхности шеи отмечали участки лихенизации. Кожа больных была сухой с выраженным шелушением (рис. 1).

Комплексное лечение проводили больным тилотической экземой. Под нашим наблюдением находились 5 женщин и 2 мужчин в возрасте от 35 до 72 лет с давностью заболевания от 6 мес до 5 лет. Процесс локализовался в области ладоней и подошв и был представлен гиперкератозом, незначительной гиперемией, шелушением, трещинами (рис. 2).

Группа больных псориазом составляла 12 человек — 7 мужчин, 5 женщин в возрасте от 20 до 58 лет. Пациенты страдали псориазом от 6 мес до 20 лет. У 8 больных был диагностирован вульгарный псориаз, патологический процесс носил распространенный характер и был представлен бляшками красного цвета, сливающимися в обширные очаги с шелушением на поверхности, в ряде случаев отмечали участки гиперкератоза и шелушение на коже ладоней и подошв. У 4 пациентов была псориатическая эритродермия: кожа красного цвета с наслоением крупных и мелких чешуек белого цвета, гиперкератоз ладоней и подошв, трещины (рис. 3, 4).

Под нашим наблюдением находились 6 больных красным волосяным лишаем Девержи, среди которых было 3 мужчин и 3 женщины в возрасте 49 до 72 лет. Давность заболевания составляла 2—6 мес. У 3 пациентов наблюдались очаги сливной гиперемии с оранжевым оттенком с шелушением на поверхности, на фоне которых имелись очаги здоровой кожи. Кроме того, наблюдались фолликулярные папулы красного цвета, при пальпации которых определялся симптом «терки». На ладонях и подошвах — выраженный гиперкератоз с шелушением и единичными трещинами. У 3 пациентов отмечали состояние эритродермии (весь кожный покров желтовато-красного цвета, умеренно инфильтрирован, с массивным отрубевидным шелушением и отдельными участками лихенизации. На коже ладоней и подошв на фоне эритемы с оранжевым оттенком — диффузный гиперкератоз, единичные болезненные трещины. Субъективно пациенты отмечали чувство «стягивания кожи». Лечение было проведено ацетритином (неотигазон), наружно назначали эмульсию Локобейз Рипеа 2 раза в сутки. Первые признаки регресса высыпаний отмечались на 1-й неделе лечения, на 6—8-й неделе процесс полностью регрессировал. Значительное улучшение состояния кожи больные отметили после первых аппликаций эмульсии Локобейз Рипеа. Снижались явления сухости кожи, уменьшалось шелушение, исчезало чувство стягивания кожи, болезненность в области трещин. Через 10—14 дней от начала лечения выше перечисленные явления были минимальными. Со слов пациентов кожа становилась эластичной и увлажненной. Эмульсию Локобейз Рипеа они получали на протяжении всего курса лечения до полного регресса высыпаний.

Наш опыт свидетельствует, что назначение увлажняющих средств в комплексной терапии ряда хронических дерматозов позволяет добиться быстрого улучшения состояния кожных покровов. Мы использовали современное увлажняющее средство Локобейз Рипеа, которое благодаря инновационному составу позволяет восстановить эпидермальный барьер и предупреждает его дальнейшее повреждение. В результате исчезает чувство сухости и стягивания, кожа становится увлажненной и эластичной, уменьшается шелушение, эпителизируются трещины, разрешаются явления воспаления. В период обострения назначение Локобейз Рипеа в сочетании с топическими кортикостероидами позволяет уменьшить длительность использования последних. Обеспечивая защиту кожных покровов в период ремиссии, Локобейз Рипеа способствует значительному продлению межрецидивного периода.