Атопический дерматит (АтД) — наследственное заболевание с хроническим рецидивирующим течением и определенной возрастной динамикой, характеризующееся зудящими экзематозными и лихенифицированными высыпаниями, аномалиями клеточного иммунитета в коже, с дисрегуляцией Т-клеточного звена и гиперчувствительностью ко многим иммунным и неиммунным стимулам [1–4].

Цель исследования — повысить качество диагностики АтД с кожными проявлениями, коморбидным аллергозом – аллергическим ринитом (АР) и фоновой патологией печени (жировой гепатоз/стеатогепатит) — с учетом характера течения заболевания, использованием клинико-иммунологических критериев и эффективности врачебного вмешательства путем его индивидуализации, учета психологического, социального статуса пациентов, а также фармакоэкономического анализа.

Генеральную выборку составили 246 взрослых пациентов с АтД в соответствии с критериями Российского Национального согласительного документа ЕААСI/AAAAI/PRACTALL2 [1, 3, 5].

Тяжесть кожных поражений верифицировалась по шкале SCORAD. В соответствии с целью и задачами исследования генеральная выборка разделена на три группы: 1-ю (n=84) составили пациенты с АтД, c кожными проявлениями болезни без коморбидного аллергоза, коморбидной соматической патологии; 2-ю (n=82) — пациенты с АтД и коморбидным аллергическим ринитом (АР); 3-ю (n=80) — пациенты с АтД, фоновой патологией печени (стеатогепатит/стеатоз), в ряде случаев сочетавшейся с функциональной патологией гепатобилиарного тракта (дискинезией желчного пузыря — ДЖП) и патологией желудка (хроническим геликобактерзависимым гастритом — ХГ).

В каждой из групп и в генеральной выборке преобладали женщины. В возрасте от 20 до 39 лет в 1-й группе было 57 человек, во 2-й —59, в 3-й —54. Это подтверждает мнение отечественных дерматологов о том, что АтД — болезнь молодых лиц трудоспособного возраста [3, 6]. По социальному статусу преобладали служащие, лица с довольно высоким образовательным цензом, живущие в семье.

Три группы обследованных были идентичными по тяжести кожного поражения (шкала SCORAD), длительности болезни, наследственной отягощенности. Внутри каждой из групп сравнивались эффективность вмешательства разной стоимости, адекватной социальному статусу пациентов, оцениваемой по критериям фармакоэкономики. Лабораторные показатели больных АтД (опыт) сравнивали с аналогичными показателями практически здоровых лиц (контроль составил 30 здоровых лиц).

Адекватным методом сравнения считались сроки индукции ремиссии АтД без коморбидной патологии и с таковой (при нашем варианте вмешательства) по сравнению с общепринятыми (в качестве контроля были 30 пациентов с АтД аналогичной степени тяжести в каждой группе). Исследовались также динамика дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ) и качества жизни по параметрам SF-36 (30 пациентов контроля), длительность клинической ремиссии в предложенном варианте дифференцированной терапии по сравнению с общепринятой (30 пациентов контроля в каждой группе), параметры доказательной медицины.

Клинические методы оценки заболевания включали его давность, распространенность кожного процесса, степень выраженности патологических изменений, частоту обострений и их продолжительность, эффективность проводимой ранее терапии. Для достижения согласованности в методах оценки больных с АтД и возможности использования статистических методов применялась балльная оценка индекса SCORAD.

Распространенность (площадь) поражения (0—100%) определялась путем использования правил «девяток». Принимались во внимание только очаги с воспалительными поражениями. Сухая кожа не учитывалась.

По интенсивности выраженности симптомов (0—18): оценивался каждый из шести признаков (эритема, отек/образование папул, мокнутие/корки, экскориации, лихенизация, сухость) по шкале от 0 до 3 баллов: 0 — отсутствие, 1 — легкая, 2 — среднетяжелая, 3 — тяжелая выраженность. Сухость оценивалась на невоспаленной коже. Субъективные симптомы (0—30) — оценивались по аналогичной шкале (0—10): зуд, потеря сна, общее состояние кожи. Индекс SCORAD рассчитывался по формуле:

S=A/5 + 7B/2 + C,

где А — распространенность (площадь поражения);

В — интенсивность выраженности симптомов у больных с АтД (В₁ — эритемы; В₂ — отека/образования папул; В₃ — мокнутия/корок; В₄ — экскориаций; В₅ — лихенизаций; В6 — сухости); С — субъективные симптомы (С₁ — степень выраженности зуда; С₂ — степень нарушений сна).

Для объективизации субъективных симптомов — степени выраженности зуда и нарушения сна была использована визуально-аналоговая шкала Grunenthal, дающая возможность оценить симптомы в баллах от 0 до 10 и их динамику в ходе вмешательства (см. рисунок) [7].

Наряду со специальным дерматологическим исследованием оценивался соматический статус пациента: перенесенные им соматические заболевания, инфекции, производственные факторы, негативно влияющие на здоровье, хронические заболевания, имеющиеся в момент обследования.

Аллергологические методы. Для количественного и качественного определения спектра аллергенов, к которым наблюдалась сенсибилизация у обследованных больных, проводилось определение аллерген-специфических IgЕ в сыворотке с помощью твердофазного иммуноферментного анализа. В работе использовались диагностические наборы фирм «Хема-Медика» (Россия), «ДИА-плюс» (Швейцария), ASI IVT (США). Всего определялось 30 аллергенов из различных групп (растительные, пищевые, бытовые, грибковые). На поверхность полистироловых микрострипов в наборах были нанесены моноклональные антитела к IgЕ человека. При инкубации образцов сыворотки и стандартов происходит связывание содержащегося в них IgЕ с антителами, прикрепленными к пластику. Количество связавшегося IgЕ пропорционально его концентрации в пробе. Образовавшийся комплекс выявляется с помощью конъюгата поликлональных афинно-очищенных антител к IgЕ с пероксидазой хрена.

В результате образуется связанный с пластиком «сэндвич», содержащий пероксидазу. Связанный фермент определяется количественно с помощью цветной реакции с хромогенным субстратом. Подсчет результатов оптической плотности производился с помощью многоканального спектрофотометра Dynatech MR 5000 (США), длина волны — 450 нм.

У 30 здоровых уровень IgЕ составил 8,4±1,8 мЕ/мл.

Оценка проб на IgЕ-специфические аллергены проводилась стрип-батареей, результаты проб оценивались полуколичественно: (+) – результат недостоверный; (++) — аллергизация слабая; (+++) – аллергизация значительная; (++++) — аллергизация выраженная. Эта же методика позволяла в динамике судить об эффекте гипосенсибилизирующих мероприятий, элиминации «причинного» атопена либо ее отсутствии.

Иммунологические методы. В соответствии со стандартами ВОЗ, базовые методы изучения клеточного и гуморального иммунитета включали: идентификацию лимфоцитов и их субпопуляций в крови с помощью моноклональных антител с их поверхностными дифференцированными антигенами (СD₃⁺, СD₄⁺, СD₈⁺, СD₁₉⁺); оценку содержания в сыворотке крови иммуноглобулинов классов А, G, М, Е методом иммуноферментного анализа, определение уровня циркулирующих антител — ЦИК при осаждении полиэтиленгликолем [8, 9].

Определение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови проводили с помощью тест-наборов производства «Реакомплекс» на основе метода нефелометрии различной растворимости мономеров иммуноглобулинов в составе иммунных комплексов при наличии в среде полиэтиленгликоля (ПЭГ-6000).

Психологические методы. Для оценки психологического статуса пациентов с АтД использован психодиагностический опросник Института клинической психиатрии им. В.М. Бехтерева — тест «Тип отношения к болезни (ТОБ)» [10]. Эта методика позволяла диагностировать 12 вариантов ТОБ: гармоничный (Г); эргопатический (Эр) — «уход от болезни в работу»; анозогностический (Ан) — отрицание очевидности болезни; тревожный (Т) — беспокойство, мнительность; ипохондрический (И); неврастенический (Н); меланхолический (М) — депрессия, пессимизм; апатический (Ап) — безразличие к исходу болезни; сензитивный (С) 3 озабоченность неприятным впечатлением окружающих от болезни пациента; эгоцентрический (Эг) — болезнь напоказ; параноидальный (П) — болезнь как результат сглаза, порчи; дисфорический (Д) — вспышки злобы, обвинение в болезни других.

Низкий уровень кооперации (compliаnce) можно было прогнозировать у пациентов с Эр, Ан, П, Н, Ап, Д ТОБ. С целью преформирования низкого compliance в приемлемый использована методика психотерапевтического потенцирования (ПП). Описывали преимущества, создаваемые согласием пациента на вмешательство: блестящая карьера при эргопатическом ТОБ, способность к более «нормальной» жизни — при анозогностическом ТОБ, возможность «обуздать» болезнь — при тревожном ТОБ, возможность победы над болезнью — при ипохондрическом ТОБ, уменьшение раздражительности и «ровное» настроение — при неврастеническом ТОБ, возможность снова зажить полноценной жизнью — при меланхолическом ТОБ, самостоятельность и возможность помогать другим — при сензитивном ТОБ. Помимо этого, ставили задачу изменить по возможности тот или иной тип отношения к болезни в пользу гармоничного.

Исходя из предпосылки, что АтД — хроническое многолетнее, подчас пожизненное заболевание, лечение которого успешно лишь при условии информированного согласия больного на длительную терапию, когда и сам пациент будет выполнять рекомендации врача по изменению среды обитания, образа жизни, комплекса немедикаментозной и медикаментозной терапии, пациентам предлагалось пройти «школу пациентов с АтД» [11]. Цель занятий — разъяснение пациентам сущности заболевания, факторов, вызывающих обострение, правила приема медикаментов, базовые схемы лечения.

Социометрические методы. Социальный (имущественный) статус оценивали по критериям кратности доходов прожиточному минимуму в соответствии с рекомендациями Института организации и информатизации здравоохранения Минздравсоцразвития (Москва) за 2009 г. Бедными считали лиц с подушевым доходом ниже или равным месячному прожиточному минимуму (до 5550 руб/чел), малообеспеченными — с доходом от одного до двух прожиточных минимумов, среднеобеспеченными — с доходом в 3—4 раза выше прожиточного минимума, высокообеспеченными — с доходом в 5—8 и более раз выше прожиточного минимума. Оценка имущественного статуса пациентов с АтД в контексте нашего исследования была необходима как предиктор стоимостной меры врачебного вмешательства.

Дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ) применялся для оценки исходов вмешательства [12–15]. Каждый ответ индексировался: 3, 2, 1, 0; сумма из 10 индексов составляла ДИКЖ на момент исследования в пределах от 0 до 30. Использовался также опросник SF-36 (Short Form) [16], содержащий всего 36 вопросов, что делает его применение весьма удобным для групповых сравнений, учитываются общие концепции здоровья или благополучия, т.е. те параметры, которые не являются специфичными для различных возрастных или нозологических групп, а также групп, получающих определенное лечение.

Критериями качества жизни по SF-36 являются: физическая активность (ФА), роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности, боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальная активность, роль эмоциональных проблем (РЭП) в ограничении жизнедеятельности, психическое здоровье.

Фармакоэкономические показатели. Для каждой альтернативной схемы лечения больных было рассчитано соотношение «затраты/эффективность» по формуле:

CEA = [DC (A+B+C+D+E…) + IC] / EF,

где CEA – соотношение «затраты/эффективность» (показывает затраты, приходящиеся на единицу эффективности, например на одного вылеченного больного);

DC — прямые затраты (стоимость препаратов на курс лечения), где A, B, C, D, E — стоимость курсового лечения каждым из препаратов (мази, пероральные средства и др.);

IC — косвенные затраты (они составили 0, так как больные лечились амбулаторно);

EF – эффективность лечения (процент вылеченных больных) [17].

Показатель имущественного статуса (уровня доходов) был научным предиктором стоимости врачебного вмешательства. Использованы высоко-, средне-, низкостоимостные программы. По критерию СЕА получены хорошие результаты программ высокой и средней стоимости. У всех пролеченных пациентов по высоко- и среднестоимостным программам получен хороший результат. СЕА оказалось низким при реализации низкостоимостных программ, что заставило часть этих пациентов перейти к программам средней стоимости.

Через 12 мес результаты врачебного вмешательства в изучаемых группах при дифференцированном подходе сопоставлены с результатами в группах сравнения (n=30), пролеченных по традиционной методике без учета психологического, социального статуса пациентов, параметров фармакоэкономики. Учитывались сроки наступления ремиссии, ее длительность, параметры доказательной медицины [18]. Сроки индукции клинической ремиссии в 1-й группе пациентов с АтД составили 14,3 дня (в группе сравнения — 29,6); длительность полноценной клинической ремиссии — 5,6 мес (в группе сравнения — 2,35). Сроки индукции клинической ремиссии в группе с АтД+АР — 16,8 дня (в группе сравнения — 26,7), длительность клинической ремиссии — 6,2 мес (в группе сравнения — 3,15). Сроки индукции клинической ремиссии в группе АтД + коморбидная гепатопатология составили 31,8 дня (в группе сравнения — 64,3), длительность клинической ремиссии — 5,8 мес (в группе сравнения — 3,1).

Методы математической обработки материала и доказательной медицины. Методологической основой данного исследования являются принципы научно обоснованной медицинской практики (Evidence-based medicine) [19, 20]. Обработка результатов выполнялась методами математической статистики [21], полученные значения случайных величин представлены в виде простого статистического ряда.

Эффективность вмешательства оценивалась по клинически значимому исходу лечения. Сравнивались группы больных с исходно высоким, корригированным низким индексом кооперации (ИК) и показателями групп контроля с последующим построением таблицы сопряженности [20].

С учетом специфики работы практикующего дерматовенеролога в поликлинике для взрослых, возникает вопрос: как улучшить исходы врачебного вмешательства в трех группах пациентов с АтД — с кожными проявлениями, коморбидным аллергозом – аллергическим ринитом и с фоновой патологией печени (жировой гепатоз/стеатогепатит). Занимаясь врачебной практикой, мы постоянно испытывали трудности в достижении хорошего индекса кооперации в тандеме «врач—пациент». Это стало побудительным моментом к включению в работу элементов медицинской психологии — оценка типа отношения пациента к болезни, его модификации методом психотерапевтического потенцирования, занятиями в «школе пациента с АтД».

За последние годы, когда был ликвидирован миф об имущественном равенстве пациентов и бесплатности медицинской помощи, в повседневную врачебную практику вошло понятие «социальный статус пациента», важнейшим составляющим которого является реальный уровень доходов на каждого из членов семьи. Отсюда вытекает необходимость оценки стоимостной меры вмешательства в естественное течение болезни, определяемого также желанием пациента затратить определенную часть доходов на лекарства, коррекцию образа жизни, диеты, пребывание в санатории и др. Появилась необходимость оценивать эффективность врачебного вмешательства не только с чисто медицинских, но и с экономических позиций: не всегда эффективно то, что дорого, а подчас дешевизна врачебного вмешательства является мнимой ввиду ее малой эффективности, удлинения периода обострения болезни, хронизации, инвалидизации [17, 22].

Материал исследования, адекватные контрольные группы, позволили выбрать в качестве оценки эталона конечного результата данные расчетов по методам параметрических и непараметрических показателей математической статистики, индексов фармакоэкономики, доказательной медицины.

В трех группах пациентов — с АтД без коморбидного аллергоза, коморбидной соматической патологии; с АтД и коморбидным аллергическим ринитом (АР); с АтД и фоновой соматической патологией (жировой гепатоз/стеатогепатит) — суммарный индекс шкалы SCORAD был приблизительно одинаковым. Параметры отягощенной наследственности, аллергологического анамнеза (причинный атопен верифицирован аллерген-специфическим IgE) у больных 3-й группы были близки к таковым в первых двух. Уровень IgE у пациентов с АтД + коморбидная гепатопатология оказался ниже такового в группе АтД + АР, из чего сделано заключение, что фоновая соматическая патология в меньшей степени влияет на IgE-компонент при АтД, чем коморбидный аллергоз.

Во всех рассматриваемых группах не удалось найти значимых изменений в показателе ЦИК, что позволяет рекомендовать исключение данного параметра из программ обследования пациентов с АтД. Маркеры психологического статуса пациентов и меры по его коррекции с целью повышения индекса кооперации мало отличались в трех группах пациентов. То же самое касается социального статуса пациентов: преобладали высоко- и среднеобеспеченные. По параметру ДИКЖ различия в трех группах пациентов не было, что объясняется идентичностью площади и типа кожных поражений. Параметры шкалы SF-36 у третьей группы заметно ниже аналогичных в группе пациентов АтД без коморбидной патологии, но близки к показателю группы пациентов с АтД и коморбидным аллергическим ринитом. Это позволяет думать, что коморбидный аллергоз в такой же степени снижает параметры комфортного жизнеобеспечения, как и фоновая соматическая патология.

В модуле врачебного вмешательства получена закономерность: хороший эффект высоко- и среднестоимостных программ, непредсказуемость желаемого результата низкостоимостной программы, необходимый переход на среднестоимостную программу у части пациентов. При расчетах исходов врачебного вмешательства, предпринятого нами с учетом психологического, социального статуса пациентов, результатов работы «школы пациента», получены цифры, дающие научное обоснование правомерности предложенного нами диагностического, лечебного, реабилитационного подхода к пациентам с АтД без и с коморбидным аллергозом, фоновой гепатопатологией.

Все изложенное — методологическая предпосылка для построения схемы в виде кратких клинических рекомендаций для практикующих дерматовенерологов (см. схему).

1. В качестве дополнительных критериев диагноза и оценки тяжести АтД, коморбидного аллергического ринита и фоновой соматической патологии (жировой гепатоз/стеатогепатит) целесообразно использовать комплекс клинических, аллергологических, иммунологических показателей.

2. Необходимыми компонентами клинического диагноза при АтД являются психологический статус пациента как мера индекса кооперации (complience), при необходимости корригируемый психотерапевтическим потенцированием, «школой пациентов с АтД», социальный (имущественный) статус как предиктор стоимостных характеристик вмешательства врача в естественное течение болезни.

3. Врачебное вмешательство при АтД может быть оптимизировано за счет использования дифференцированных модулей (АтД с кожными проявлениями; АтД и коморбидный аллергоз; АтД и фоновая гепатопатология), психологических, социометрических показателей, оценки исходов вмешательства должны выполняться с учетом методов фармакоэкономики, доказательной медицины.

4. Краткая схема «Диагностика и врачебное вмешательство при АтД у взрослых» может быть использована как базовая для действий практикующего дерматовенеролога.