Папилломавирусная инфекция кожи (папилломатоз, или бородавки) вызывают вирусы папилломы человека (ВПЧ). Группа ВПЧ — это ДНК-содержащие паповавирусы (Papovaviridae) размером 40—50 нм.

Известно более 100 видов ВПЧ, из них более 40 могут вызвать поражение аногенитального тракта (половые органы и анальное отверстие) и появление остроконечных кондилом.

Бородавки являются одним из наиболее характерных клинических проявлений ВПЧ-инфекции. Гистологическая картина характеризуется разрастанием эпидермиса с нарушением ороговения, вакуолизацией клеток и гипертрофией сосочкового слоя дермы [1].

Различают вульгарные, плоские, подошвенные, нитевидные и остроконечные бородавки.

Вульгарные (простые) бородавки составляют до 70% всех кожных бородавок и встречаются преимущественно у детей школьного возраста. Это округлые папулы величиной от булавочной головки до горошины, с неровной, ороговевшей поверхностью, сероватого, желтовато-бурого или телесного цвета, которые могут сливаться друг с другом. Излюбленная локализация — кисти, но могут появляться на лице, красной кайме губ и крайне редко — на слизистой оболочке рта. Обычно среди бородавок имеется наиболее крупная — «материнская». При удалении материнской бородавки нередко исчезают и все остальные.

Плоские (юношеские) бородавки встречаются реже (4%) и наблюдаются преимущественно у детей и молодых людей. Они небольшого размера, имеют гладкую поверхность, цвет нормальной кожи или бывают слегка желтоватыми, возвышаются над уровнем кожи. Форма может быть округлая, многоугольная. Для плоских бородавок характерно множественное высыпание элементов, преимущественно на тыльной стороне кистей и стоп, лице, слизистой оболочке полости рта. Плоские бородавки могут локализоваться на коже полового члена, шейке матки, в прямой кишке.

Ладонно-подошвенные бородавки распространены среди взрослых и молодых людей и встречаются в 34% случаев кожных бородавок. Проявляются в виде плотных образований с роговыми наслоениями. Подошвенные бородавки представляют наибольшую сложность для диагностики: их необходимо отличать от мозолей, омозолелости, роговых сифилитических папул подошв.

Ладонно-подошвенные бородавки чаще наблюдаются на участках давления неудобной обуви и могут причинять боль при ходьбе. У пациентов с повышенной потливостью кистей и стоп бородавки быстро распространяются и плохо поддаются лечению.

Нитевидные бородавки представляют собой мягкие папулы, цвета от телесного до темно-коричневого, нередко с ножкой. Они часто располагаются на шее, коже век, в подмышечной впадине, паховой области, под молочными железами. Величина их, как правило, 1—4 мм, но иногда достигает 3 см и более в диаметре.

Выраженная склонность к аутоинокуляции (самозаражению) доказывает вирусное происхождение нитевидных бородавок, а частое сочетание с сахарным диабетом, ожирением, беременностью, наступлением менопаузы свидетельствует о том, что они гормонально обусловлены.

Остроконечные бородавки (остроконечные кондиломы) локализуются обычно в межъягодичных складках, на коже промежности, наружных половых органов. Появлению остроконечных бородавок способствуют выделения, возникающие при воспалительных заболеваниях половых органов. Возможен также половой путь передачи. Вначале остроконечные бородавки представляют собой мягкие папулоподобные остроконечные узелки, которые имеют тенденцию к слиянию в опухолеподобные конгломераты с поверхностью, напоминающей петушиный гребень или цветную капусту (гигантские остроконечные бородавки). В остроконечных кондиломах гиперплазированный эпидермис сохраняет типичное строение, хотя ороговение нарушается (паракератоз). Обычно кондиломы вызывает ВПЧ 6—11-го типа, их злокачественное перерождение происходит редко.

ВПЧ передается контактным путем от людей или животных, страдающих заболеваниями, вызванными ВПЧ, а также при контакте с вирусоносителем, не имеющим клинических проявлений болезни. Интенсивное размножение ВПЧ происходит в поверхностных слоях кожи. Другой вид распространения инфекции — аутоинокуляция (самозаражение). Например, бородавки околоногтевой области отмечаются в основном у людей, имеющих привычку кусать ногти, а появление плоских бородавок на щеках, подбородке и голенях может быть вызвано бритьем, эпиляцией, косметическим пиллингом.

«Воротами» для проникновения вируса служат микротравмы кожи (ссадины, трещины). Инфицирование может происходить в бассейнах, банях, спортивных залах. Люди, занятые разделкой мяса, рыбы и птицы, часто страдают бородавками в области кисти и предплечья («бородавки мясников»).

Заболеваемость бородавками не изучена, но, по разным данным [2, 3], они встречаются у 10% детей и подростков, наиболее часто в возрастной группе 12—16 лет.

Терапия ВПЧ-инфекции сводится к лечению, направленному на удаление участков измененного эпителия вместе с вирусами. Для этого наряду с хирургическими методами применяют подофиллин, подофиллотоксин, жидкий азот, лазер, электрокоагуляцию, кислоты и смеси кислот.

Хирургические методы

Лечение холодом (криодеструкция). Достоинством метода является возможность лечения обширных поражений. Побочные эффекты — боль во время обработки, образования эрозий и язв, возникновение гиперпигментации (потемнения) кожи.

Коагуляция с использованием электрохирургических инструментов или лазера. В последние годы от этого метода все больше отказываются, так как дым может быть потенциально опасен и больше для врача, чем для пациента. Доказан высокий риск заражения ВПЧ хирурга через дым, возникающий при испарении тканей. Маска любой плотности при этом не эффективна. К сожалению, неприятной локализацией бородавок при заражении через дым являются глотка, гортань, дыхательные пути, рот и нос.

Хирургическое иссечение эффективно, однако имеет некоторую частоту рецидивов. Излечиваются 63—91% пациентов.

Местное медикаментозное лечение

Наиболее предпочтительно в современных условиях местное медикаментозное лечение.

Подофиллин (podophyllin). Смола, полученная из растений и оказывающая цитотоксическое действие. Обычно применяют 10—25% раствор в амбулаторных условиях 1—2 раза в неделю на протяжении не более 5 нед.

Подофиллотоксин (podophyllotoxin) — наиболее активное вещество в составе подофиллина. Является действующим веществом нескольких известных старых препаратов, в том числе приготовляемых в аптеках.

Мазь оксолиновая 3% (unguentum oxolini 3%). Обладает вируцидной активностью. Для удаления остроконечных кондилом на них наносят 3% мазь 2—3 раза в день в течение от 2 нед до 2 мес. Сверху накладывают вощеную бумагу. В целом этот метод лечения сложный и недостаточно эффективный.

Ферезол представляет собой смесь фенола (60%) и трикрезола (40%). Обработку кондилом производят с перерывом в 1 нед. Механизм действия этого препарата — химический ожог, поэтому его применение возможно только в лечебных учреждениях и не у всех больных. При этом эффективность балансирует с безопасностью, так как всегда существует риск недолечивания или излишне глубокого или обширного воздействия вплоть до образования рубцов.

Трихлоруксусная кислота в концентрации 80—90% является слабым деструктивным химическим препаратом, который вызывает образование локального некроза. Рекомендуется при слабовыраженном процессе и беременности. К сожалению, частота рецидивов при этом способе лечения достаточно высока.

Различные смеси органических и неорганических кислот, выпускаемых аптеками (сейчас уже редко). Оказывают коагулирующий эффект на измененные ткани. Обработка кондилом такими препаратами производится с помощью специального аппликатора, позволяющего наносить препарат локально на образование, не допуская его распространения на окружающие ткани. Процедура безболезненна. Перерыв между сеансами может составить 1—4 нед, струп отпадает на 3—5-е сутки.

По-видимому, наилучшим из известных способов борьбы с ВПЧ-инфекцией как по простоте, так и по эффективности является модификация метода лечения кислотами — в виде готовых препаратов, содержащих одновременно салициловую и молочную кислоты.

Салициловая кислота оказывает кератолитическое действие и обладает противомикробной активностью. Молочная кислота вызывает химическую деструкцию бородавок.

На практике салициловая кислота применялась многие годы в разных концентрациях – от 15 до 60% (наиболее часто 15—26%; без молочной кислоты). По многочисленным данным [4], результативность такого лечения достигает примерно 60—75%.

Для лечения бородавок в современных условиях используют специальные лаки в виде эластического коллодия, в который вводят комбинацию салициловой и молочной кислот. Такой лак применяют для удаления омозолелостей, бородавок и др. При нанесении на кожу лак застывает в виде тонкой пленки, которая достаточно прочная и пролонгирует лекарственное воздействие.

При необходимости пленка с кожи может быть удалена интенсивным механическим воздействием или легко – бензином. Лак обладает свойством глубоко проникать в кожу, что положительно отражается на эффективности лечения.

Такой лак можно изготовить ex tempore, по рецепту врача. Но в настоящее время имеется и готовая лекарственная форма в виде лака Колломак.

Колломак – это современный многокомпонентный препарат, в состав которого входят активные ингредиенты: кератолитики — салициловая (20%) и молочная (5%) кислоты, эмульгатор полидоканол 600 (2%), а также специальные наполнители, составляющие основу лаковой лекарственной формы, пленкообразующее вещество (этилцеллюлоза 5,5%), пластификатор (дибутилфталат 1%), растворители (ацетон 6,65%). Полидоканол, компонент Колломака, играет и другую важную роль: он вызывает склерозирование и облитерацию мелких вен и артерий в основании папилломы.

Колломак наносят на бородавку или мозоль, после чего роговые наслоения легко снимаются. При необходимости такое лечение повторяют несколько раз. Во избежание повреждения окружающей кожи при нанесении Колломака ее защищают индифферентной цинковой пастой. Можно защитить окружающую кожу лейкопластырем, вырезав посредине отверстие. Длительность лечения устанавливается в зависимости от эффективности препарата. Для взрослых максимальная доза Колломака составляет 10 мл/сут, что соответствует 2 г салициловой кислоты; для детей — 1 мл, что соответствует 0,2 г салициловой кислоты. Не рекомендуется допускать превышения этой дозы и обрабатывать несколько участков кожи и слизистых оболочек одновременно. При беременности применение Колломака допустимо только при нанесении его на ограниченную поверхность (не более 5 см). При использовании препарата в максимальной суточной дозе у взрослых и детей длительность лечения не должна превышать 1 нед. Положительный опыт применения Колломака позволяет рекомендовать этот препарат для широкого использования в гинекологической и дерматологической практике при лечении бородавок, в том числе и остроконечных кондилом [5].

Современные местные препараты для лечения ВПЧ, несомненно, позволили сделали большой шаг вперед по сравнению со средствами, использовавшимися ранее. Этот прогресс является следствием доведения до совершенства готовых лекарственных форм из ингредиентов, известных ранее. В комбинированных препаратах сохранены и усилены эффективные свойства их предшественников – монопрепаратов и устранены недостатки, прежде всего излишняя резорбция и достаточно обширное местное раздражение.

Именно так видится появление современных комбинированных средств для лечения ВПЧ, которые в настоящее время, несомненно, являются препаратами выбора.