Спрегаль является одним из четырех препаратов, разрешенных для лечения чесотки в России Приказом МЗ РФ №162 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Чесотка» от 24.04.03. В его состав входит эсдепаллетрин (из группы аллетрина) — инсектоакарицид широкого спектра действия c выраженной нокдаун-активностью. К этой группе относятся аллетрин, аллетрин форте, биоаллетрин, эсбиотрин и эсдепаллетрин (эсбиол, эсбиоаллетрин). Между собой они различаются по удельному содержанию действующего вещества (от 90% у аллетрина до 95% у эсдепаллетрина) и соотношению стереохимических изомеров.

В эсдепаллетрине содержание наиболее активного изомера самое большое (90%). Для пиретроидов группы аллетрина в целом характерна неустойчивость к ультрафиолетовому облучению в присутствии атмосферного кислорода [1]. Эсдепаллетрин плохо растворим в воде. Растворимость в органических растворителях высокая. Острая токсичность эсдепаллетрина для теплокровных, характеризующаяся показателем ЛД50, составляет при скармливании крысам 680 мг/кг. В опытах на морских свинках и кроликах установлено, что эсдепаллетрин не оказывает кожно-резорбтивное и раздражающее действие на кожу и слизистые оболочки. В организме теплокровных эсдепаллетрин быстро метаболизируется. Компоненты, входящие в состав Спрегаля, обнаруживаются в крови пациента через 1 ч после наружного применения. Максимальная концентрация эсдепаллетрина в плазме крови пациента достигается через 1 ч, пиперонила бутоксида – через 2 ч после применения препарата. Через 24 ч после применения препарата концентрация его компонентов в плазме крови минимальна, а в некоторых случаях не определяется. Через 48 ч после применения Спрегаля следов его компонентов в плазме крови пациента не обнаруживается [2]. Входящий в состав препарата эсдепаллетрин является нейротоксичным ядом для членистоногих. Механизм его действия заключается в нарушении катионного обмена мембран нервных клеток. Пиперонилбутоксид действует как синергист, усиливая действие эсдепаллетрина. Инсектициды группы аллетрина, в частности эсдепаллетрин, широко используются в медицинской дезинсекции для борьбы с насекомыми, имеющими медицинское или санитарно-гигиеническое значение. Его применяют преимущественно против комаров [3—5], москитов [6], мух [2]. Добавление синергиста пиперонилбутоксида увеличивает инсектицидность эсдепаллетрина. На основе эсдепаллетрина фирмой «Фармижьен-Скат» (Франция) создано противочесоточное средство в аэрозольной упаковке Спрегаль, в котором содержание эсдепаллетрина составляет 0,66%, синергиста пиперонилбутоксида — 5,3% [7]. В настоящее время Спрегаль прочно вошел в список средств, широко используемых для лечения чесотки в нашей стране и за рубежом [8—20]. Французской ассоциацией дерматологов Спрегаль назван «идеальным скабицидом» [21]. Сравнительный анализ эффективности лечения чесотки у пожилых пациентов Спрегалем и кремом на основе перметрина в трех домах для престарелых показал, что оба средства при однократной обработке способствуют выздоровлению в 99,2% случаев [22]. Другие исследователи указывают на то, что эффективность Спрегаля при таком способе лечения составляет 80—100% [10, 23—26], а меньший процент выздоровления (80%) регистрируется у пациентов с распространенной и осложненной чесоткой. У детей в возрасте от 3 мес до 2 лет после однократной обработки достигнуто выздоровление 94,1% пациентов [9]. Исчезновение зуда и клинических высыпаний произошло за 3—7 сут.

Оценивая эффективность лечения чесотки Спрегалем, никто из авторов не учитывает клинические варианты заболевания, распространенность процесса, степень инвазирования чесоточными клещами. В то же время практически все специалисты указывают на необходимость проведения повторной обработки у некоторых больных [10, 27, 28]. При этом отдельные авторы рекомендуют проводить повторную обработку через 48 ч после первой [29]. Этого времени явно недостаточно для разрешения высыпаний, типичных для чесотки, и не согласуется с данными о жизненном цикле возбудителя. Указание на полное разрешение высыпаний в течение 7—8 сут свидетельствует о том, что авторы лечили больных с неосложненной формой заболевания. Имеются данные, указывающие на то, что даже при неосложненной чесотке однократная обработка приводит к выздоровлению 81% больных [15]. При этом динамика исчезновения высыпаний не соответствовала динамике исчезновения зуда. Зуд персистировал несколько дольше. В свою очередь 100% выздоровление через 45 сут косвенно свидетельствует о преобладании в выборке больных со скабиозной лимфоплазией кожи (СЛК) и осложненной чесоткой [30]. Однако авторы на это не указывают. При лечении Спрегалем 145 больных чесоткой в возрасте 15—58 лет с наличием пиодермии в 18,6% случаев выздоровление на 3-и сутки зарегистрировано у 30% пациентов, через 1 нед — у 60%, через 2 нед — у 10% [31]. Наш опыт работы с обширным контингентом больных чесоткой свидетельствует о том, что это возможно только при поверхностной пиодермии без СЛК, которая регистрируется достаточно часто. Большинство специалистов рекомендуют проводить повторную обработку через 4 сут [26, 27, 32—34], что связано с особенностями эмбриогенеза чесоточного клеща. Специалисты из Франции акцентируют внимание на необходимости выработки четких критериев по использованию Спрегаля для лечения разных форм чесотки [35]. Нередко Спрегаль применяют для лечения чесотки, если не получен эффект после применения других скабицидов (в 33,8 [29] и 55,8% [30] случаев). С другой стороны, при отсутствии эффекта от использования Спрегаля практикуют долечивание другими скабицидами (в 19%) [15]. Отмечено, что при применении Спрегаля в некоторых случаях требуется осторожность. При наличии большого количества экскориаций возможно некоторое усиление кожного зуда и развитие дерматита, который развивается у 3,8—4,3% больных [10, 15]. В то же время педиатры указывают, что Спрегаль не вызывает побочных аллергических реакций при лечении чесотки на фоне атопического дерматита [36]. Одним из основных недостатков Спрегаля считают его высокую стоимость. Однако следует учитывать, что одной упаковки препарата хватает для обработки 2—4 больных, а для лечения одного больного серной мазью необходимо 5—7 упаковок препарата. В итоге стоимость лечения одного больного Спрегалем не очень отличается от лечения мазью [37]. В большинстве случаев флакона Спрегаля достаточно для обработки 2 взрослых людей и 2 детей [27]. Сравнительный анализ специфической активности всех четырех скабицидов (мазь и эмульсия бензилбензоата, медифокс, Спрегаль) при неосложненной чесотке продемонстрировал их высокую эффективность [38]. В то же время практика последипломного профессионального образования и вопросы, задаваемые врачами на научно-практических конференциях разных уровней, свидетельствуют о том, что дерматологи не всегда довольны результатами лечения чесотки Спрегалем при однократном его нанесении.

Это и определило цель исследования — оценить эффективность Спрегаля при разных клинических формах чесотки.

Работа выполнялась на кафедре кожных и венерических болезней с курсом косметологии МИУВ ФГБОУ ВПО МГУПП в течение 7 лет. Клиническими базами служили ЦВКГ РВСН (в настоящее время филиал №2 ГВКГ им. Н.Н. Бурденко) и клиники «АстериМед». Под наблюдением находились 198 больных чесоткой. Оценку эффективности Спрегаля проводили дифференцированно с учетом нескольких клинических вариантов течения заболевания: чесотка без ходов, типичная чесотка, чесотка со СЛК, осложненная чесотка, в том числе аллергическим дерматитом, вторичной пиодермией, микробной экземой и при их сочетании. Эффективность лечения оценивали по динамике клинических проявлений и воздействию Спрегаля на самок чесоточных клещей. Для оценки степени инвазирования больного возбудителем подсчитывали число чесоточных ходов в целом и элементов СЛК.

Спрегаль втирали на весь кожный покров на ночь 1 раз в сутки. Детям до 3 лет обрабатывали лицо и волосистую часть головы. Обязательным условием исследования была повторная обработка рук после каждого их мытья. Контроль за эффективностью лечения осуществляли через 5 сут и 2 нед. При сохранении клинических проявлений заболевания (свежие чесоточные ходы, фолликулярные папулы на туловище и мелкие везикулы на кистях и стопах) и обнаружении живого возбудителя обработку повторяли на 5-е сутки. При наличии СЛК и осложнений чесотки больного дополнительно осматривали через 1 мес.

Выбор тактики лечения вторичной пиодермии зависел от нозологической формы заболевания. При поверхностной пиодермии (импетиго с единичными высыпаниями, остиофолликулиты и др.) ограничиваются наружной терапией. Мелкие пустулы тушировали краской Кастеллани, 5% раствором перманганата калия или раствором бетадина. Крупные элементы импетиго вскрывали стерильной инъекционной иглой, прокалывая с двух сторон, гнойное содержимое эвакуировали, а затем обрабатывали, как отмечено выше. После подсыхания пустул на них наносили мазь с антибиотиком (банеоцин) или на основе универсального антисептика (бетадин). При глубоких формах пиодермии (вульгарная эктима, глубокие фолликулиты, фурункулы) лечение дополняли системными антибиотиками (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины). При глубоких фолликулитах и фурункулах в стадии созревания накладывали чистый ихтиол. «Созревшие» фурункулы вскрывали, язвы промывали перекисью водорода и накладывали повязки с мазями банеоцин или бетадин.

Выбор тактики лечения аллергического дерматита зависел от распространенности процесса. При ограниченном процессе проводили только местную терапию. Использовали комбинированные топические кортикостероиды (травокорт и пимафукорт) с целью подавления пиококковой инфекции и зуда, так как расчесы являются входными воротами для вторичной инфекции, усиливающей аллергический процесс. При распространенном аллергическом дерматите внутрь назначали антигистаминные препараты (супрастин, парлазин). Местную терапию проводили водной взбалтываемой смесью или циндолом. Лечение включало и средства для ухода за сухой раздраженной кожей (атодерм РО цинк, физиогель, эмолиум).

Учитывая, что очаги микробной экземы, как осложнение чесотки, практически всегда были единичными, основной акцент делали на наружную терапию. Системная терапия заключалась в назначении антигистаминных препаратов (супрастин, парлазин). При мокнутии вечером очаг смазывали кремами травокорт или пимафукорт, а через 30 мин наносили цинковую пасту. Утром очаг очищали тампоном, смоченным растительным маслом, и наносили крем травокорт или пимафукорт. Такое лечение продолжали до полного отхождения корок с поверхности очага. Далее использовали эти кремы 2 раза в сутки до полного разрешения высыпаний. СЛК сразу после обработки Спрегалем смазывали 2 раза в сутки травокортом или пимафукортом.

Основным критерием эффективности лечения было полное выздоровление больных.

Статистическую обработку материала проводили с использованием программы Statistica 6.1 («StatSoft, Inc.»).

Распределение больных чесоткой по полу было практически равнозначным: мужчин 95 (48%), женщин 103 (52%; р>0,05). В выборке были представлены больные всех возрастных групп (рис. 1).

Больные с осложненной чесоткой составляли более половины выборки (107 (54%) случаев). Это естественно, так как основная часть пациентов была госпитализирована. На рис. 3

Впервые путем полного подсчета чесоточных ходов нами дана оценка степени инвазии больного самками чесоточного клеща Sarcoptes scabiei при разных клинических вариантах заболевания (рис. 4).

Проведен анализ структуры и встречаемости различных клинических форм пиодермии как осложнений чесотки, которые зарегистрированы у 64 больных (рис. 5).

На рис. 6

Следующим этапом исследования явилась оценка эффективности лечения чесотки Спрегалем с учетом клинической формы заболевания (рис. 7).

Возникает справедливый вопрос, чем обусловлена персистенция высыпаний на коже больных после однократной обработки скабицидом — сохранением живого возбудителя или особенностями регресса клинических проявлений при осложненной чесотке и СЛК? Ответ на него мы попытались получить, оценив воздействие Спрегаля на самок чесоточного клеща через 5 сут после первой обработки (см. таблицу).

Из 116 плодущих (откладывающих яйца) самок признаки жизни, оцениваемые по сохранению подвижности, имели только 7 (6%). Существенно, что такие самки встречались чаще у пациентов с чесоткой, осложненной вторичной пиодермией (5 случаев, 12,2%). Можно предположить, что гнойные корки ограничивают доступ препарата в ходы, сохраняя жизнеспособность самок. Аналогичная ситуация может быть и при СЛК (4%). Больные часто расчесывают лентикулярные папулы. При этом на их поверхности формируется массивная кровянистая или кровянисто-гнойная корка (рис. 9 и 10).

Впервые в дерматологической практике проведена оценка эффективности скабицида (на примере Спрегаля) с учетом клинической формы заболевания. Путем полного подсчета чесоточных ходов дана оценка степени инвазии кожи больного самками чесоточного клеща Sarcoptes scabiei. Показано, что при разных формах заболевания (чесотка типичная, со СЛК, осложненная) среднее число чесоточных ходов варьировало от 7,1±4,6 (чесотка, осложненная вторичной пиодермией и аллергическим дерматитом) до 15,4±8,1 (чесотка, осложненная микробной экземой). В то же время отсутствие достоверных различий свидетельствует о том, что возникновение осложнений чесотки связано не со степенью инвазирования кожи больного возбудителем чесотки, а зависит от индивидуальных особенностей организма человека. Их достаточно много: уровень колонизации кожи бактериальной флорой, функциональные особенности водно-липидной мантии, состояние клеточного и гуморального звеньев иммунитета, гигиенические навыки больного и др.

Оценка эффективности лечения Спрегалем разных форм чесотки по динамике клинической картины заболевания и по воздействию на самок чесоточного клеща позволила выделить контингент больных, которым необходима повторная обработка препаратом. Установлено, что персистенция возбудителя чесотки после однократного втирания Спрегаля может быть обусловлена двумя причинами: ограничением доступа препарата в чесоточные ходы за счет наличия на их поверхности корок и отсутствием отверстий в крыше ходов, прокладываемых молодыми неоплодотворенными самками.

Вторая обработка показана всем пациентам при чесотке, осложненной вторичной пиодермией, при наличии СЛК, представленной множественными папулами, особенно, если они покрыты массивными кровянистыми или кровянисто-гнойными корками, а также при типичной чесотке с множественными ходами. В последнем случае не исключено наличие ходов, проделываемых молодыми неоплодотворенными самками с отсутствием отверстий в крыше хода.

Следует учитывать, что персистенция СЛК и микробной экземы сопровождается зудом, который врачи нередко расценивают как недостаточную эффективность препарата. Для того чтобы доказать это, обнаружив жизнеспособного возбудителя в коже, необходимо владеть дерматоскопией и методиками лабораторной диагностики чесотки. В противном случае важно правильно оценивать имеющиеся клинические проявления заболевания. Обнаружение свежих ходов и фолликулярных папул на туловище, жемчужных везикул на кистях позволяет с определенной долей вероятности утверждать о недостаточной эффективности проводимой терапии.