Псориаз - хроническое воспалительное заболевание кожи, которым страдают до 3% населения во всем мире. Ежегодный уровень вновь выявленного псориаза в странах Европы и Америки в среднем составляет 60 человек на 100 000 населения [1, 2]. Научные достижения последних лет в значительной степени расширили наше понимание механизмов развития псориаза. Так, считают, что в основе заболевания лежит генетическая предрасположенность с наличием определенной врожденной иммунности, которая реализуется под действием триггерных факторов в виде воспалительного процесса, сопровождающегося нарушением пролиферации и дифференциации кератиноцитов.

Несмотря на то что для псориаза характерно наличие мономорфной сыпи, первичным элементом которой является плоская воспалительная эпидермально-дермальная папула, клиническая картина его весьма разнообразна, что порой приводит к сложностям в постановке диагноза и, безусловно, требует дифференцированного подхода к наружной терапии.

Бляшечный или вульгарный псориаз - наиболее часто встречающаяся форма. Клиническая картина представлена плоскими папулами или бляшками розовой окраски различной интенсивности, приподнятыми над поверхностью кожи и покрытыми сухими, рыхло расположенными серебристо-белыми чешуйками (рис. 1).

При локализации процесса на волосистой части головы не всегда можно четко увидеть псориатические папулы или бляшки. Как правило, в начале заболевания отмечается лишь шелушение, характерным является переход на гладкую кожу лба или шеи («псориатическая корона») и отсутствие поражения волос (рис. 2).

Бляшечный псориаз с локализацией процесса на ладонях и подошвах иногда выделяют в отдельную клиническую разновидность - ладонно-подошвенный псориаз, который диагностируют у 10% пациентов. Ладонно-подошвенный псориаз может протекать изолированно, что затрудняет постановку диагноза, или сопровождать типичные псориатические высыпания. При этом клиническая картина либо соответствует вульгарному псориазу и проявляется обычными псориатическими папулами и бляшками на фоне застойной гиперемии и инфильтрации, но чаще отмечается массивный гиперкератоз с крупнопластинчатыми чешуйками, зачастую покрывающими толстым слоем всю поверхность кистей и стоп. Для этого варианта псориаза характерны глубокие болезненные трещины. Очаги в обоих случаях имеют четкие границы, в прогрессирующей стадии высыпания распространяются на боковые поверхности. Вокруг очагов овальных и/или полициклических очертаний обычно отмечается достаточно узкая полоска эритемы, которая четко отграничивает пораженную область (рис. 3).

Еще одна клиническая разновидность псориаза - каплевидный, который характеризуется наличием распространенных высыпаний с большим количеством милиарных и лентикулярных папул, возвышающихся над поверхностью кожи, красновато-фиолетового цвета, локализующихся преимущественно на бедрах, голенях, предплечьях, плечах, волосистой части головы, спине, шее (рис. 4).

Каплевидный псориаз, как правило, развивается или обостряется после перенесенной стрептококковой инфекции (Streptococcus pyogenes) - обычно после стрептококковой ангины или стрептококкового фарингита. В 70% случаев каплевидный псориаз со временем трансформируется в вульгарный. Данная разновидность встречается преимущественно у детей, подростков и молодых женщин.

Фолликулярный псориаз клинически не имеет достаточных различий с каплевидным, поэтому рассматривается как его вариант. Клиническая картина фолликулярного псориаза также представлена милиарными папулами, сгруппированными в асимметричные очаги (рис. 5).

Редкой разновидностью псориаза является пятнистая форма, которая обычно возникает остро и может напоминать токсикодермию. Псориатические элементы при этой форме слабо инфильтрированы и выглядят как пятна, шелушение выражено незначительно. Постановке диагноза способствует выявление псориатической триады (рис. 6).

Инверсный псориаз или псориаз складок характеризуется атипичной локализацией и представлен гладкими блестящими нешелушащимися или с минимальным шелушением бляшками, с резкими границами, не особенно выступающими над поверхностью кожи, или красными воспаленными инфильтрированными пятнами, располагающимися на сгибательных поверхностях конечностей и/или исключительно в складках (межъягодичные, паховые, подмышечные, под молочными железами) при отсутствии или минимальном поражении других участков кожи (рис.7, а, б, в).

При изолированном поражении складок постановка диагноза вызывает трудности. В таких случаях необходим особо тщательный сбор анамнеза (наличие псориаза у родственников) и осмотр пациента для обнаружения типичных папул с характерной «псориатической триадой», поскольку в самих очагах возможно выявление только двух феноменов: терминальной пленки и кровяной росы. Данная форма псориаза, как правило, встречается у больных с коморбидными заболеваниями, у пожилых лиц и детей раннего возраста.

Себорейный псориаз развивается у пациентов, страдающих себореей, и локализуется, соответственно, в «себорейных местах»: волосистая часть головы, носогубная область, ушные раковины, область груди. Клиническими особенностями этой формы псориаза является наличие слабо инфильтрированных очагов, напоминающих пятна, с нечеткими границами и фиксированными за счет склеивания кожным салом чешуйками серовато-желтого цвета (рис. 8).

Безусловно, такое разнообразие клинических форм псориаза обусловливает необходимость дифференцированного подхода не только к выбору наружной терапии, но и лекарственной основы в соответствии с принципом «подобное лечим подобным». При этом принципиальный выбор метода и объема терапевтических мероприятий при псориазе зависит от тяжести процесса. Критериями тяжести течения псориаза являются следующие:

- распространенность (индекс BSA);

- степень выраженности клинической симптоматики - индексы PASI (Psoriasis Area and Severity Index, T. Fredriksson, U. Pettersson, 1978), PSS;

- психосоциальные нарушения (дерматологический индекс качества жизни - ДИКЖ);

- локализация на открытых участках (лицо, кисти, ногти);

- наличие функциональных расстройств;

- определенные терапевтические трудности (торпидное течение).

В современной научной литературе для обозначения тяжелого псориаза с прямыми показаниями для проведения системной терапии используется термин «правило десятки», когда площадь поражения BSA и значения индексов PASI и ДИКЖ составляют более 10 баллов. В ряде случаев при значениях индексов PASI и BSA менее 10 баллов, а индекса ДИКЖ более 10 баллов (значительное снижение качества жизни) рекомендуется рассмотреть вопрос о назначении системной терапии.

В соответствии с Европейскими методическими рекомендациями по лечению псориаза пациенты с ограниченным процессом (легкое и среднетяжелое течение псориаза) в большинстве случаев нуждаются только в наружном лечении. В соответствии с этими же рекомендациями допустимы к применению при псориазе кортикостероидные препараты в сочетании с кальципотриолом или исключительно кортикостероидные препараты.

Установлено, что топические кортикостероиды и аналоги витамина D более эффективны в комбинации [3, 4]. Фармакодинамические свойства комбинации кальципотриола и бетаметазона основаны на преобладании противовоспалительного и иммунорегуляторного эффектов [5, 6]. Для псориаза характерно нарушение пролиферации и дифференциации кератиноцитов на фоне повышенной васкуляризации и иммуноопосредованной воспалительной реакции в эпидермисе и дерме. В поддержании патологического процесса ведущая роль принадлежит дисбалансу цитокинового профиля (интерлейкины, интерфероны, фактор некроза опухоли). Кальципотриол - активный синтетический аналог витамина D3, который связывается с рецептором витамина D, посредством чего и участвует в регулировании роста и дифференцировки кератиноцитов; снижает уровень провоспалительных цитокинов, что реализуется в противовоспалительном, иммуномодулирующем и легком отшелушивающем эффектах. Бетаметазон является мощным кортикостероидом, который действует, связываясь с рецепторами в цитоплазме клетки, и приводит к уменьшению зуда, подавлению воспаления и уменьшению инфильтрации [7, 8]. Многочисленные исследования [9-11] эффективности применения комбинации кальципотриола и бетаметазона доказали высокую эффективность по сравнению с моносоставляющими препарата и сопоставимую эффективность различных форм выпуска (мазь и гель).

Клинические наблюдения проходили в два этапа: I этап - лечение обострения в течение 4 нед (118 пациентов с различными клиническими формами псориаза); II этап - долгосрочный контроль над заболеванием посредством поддерживающей терапии на протяжении 52 нед (96 пациентов из числа находившихся под наблюдением на I этапе, с псориазом в стадии ремиссии или неполной ремиссии при PASI≤ 5 баллов).

Среди 118 пациентов было 64 (54,2%) мужчины и 54 (45,8%) женщины в возрасте от 18 до 67 лет (средний возраст 44,3±5,6 года). Длительность заболевания варьировала от нескольких месяцев до 40 лет. Диагностировались следующие клинические формы псориаза: вульгарный - 42 (35,6%), ладонно-подошвенный псориаз - 24 (20,3%), инверсный псориаз - 29 (24,6%), себорейный псориаз с вовлечением в процесс волосистой части головы - 23 (19,5%). У 72 (61%) пациентов течение псориаза было средней тяжести: индекс PASI до лечения составил 22,3±2,7 балла, GSS (Global Severity Score) - 3,3±0,1 балла. У 46 (59%) лиц течение соответствовало легкой степени: PASI 9,3±0,6 балла, GSS - 2,2±0,2 балла. У большинства больных (69,5%) была констатирована прогрессирующая стадия заболевания, у 30,5% - стационарная.

Критериями включения были: вульгарный псориаз, себорейный псориаз с вовлечением в процесс волосистой части головы, инверсный, ладонно-подошвенный псориаз.

Критерии исключения: заболевания, сопровождающиеся нарушением метаболизма кальция; повышенная чувствительность к любому из компонентов препарата; псориатическая эритродермия, пустулезный псориаз.

Все пациенты получали комплексное лечение в соответствии с клинической формой заболевания и тяжестью течения процесса. Мазь Дайвобет использовали при локализации процесса на гладкой коже (вульгарный псориаз, ладонно-подошвенный псориаз) 1 раз в сутки на протяжении 2-4 нед (до достижения значимого клинического эффекта), при локализации процесса в складках (инверсный псориаз), себорейных местах (себорейный псориаз) и на волосистой части головы (вульгарный псориаз) применяли гель Ксамиол 1 раз в сутки также на протяжении до 4 нед. Максимальная дневная доза Дайвобета/Ксамиола не превышала 15 г, максимальная недельная доза - 100 г. При среднетяжелом течении процесса назначали системные препараты: гептрал 400 мг внутримышечно ежедневно (курс 10-20 инъекций), трентал (пентоксифилин) 200/400 мг 2 раза в день на протяжении 4 нед.

На II этапе наблюдений пациенты с достигнутой клинической ремиссией или со значительным улучшением (PASI≤5 баллов) либо использовали Дайвобет/Ксамиол по принципу необходимости или по интермиттирующей схеме (1-2 раза в неделю), или переходили на применение Дайвонекса ежедневно либо через день до наступления очередного обострения.

Эффективность комплексного лечения оценивали с помощью индекса тяжести и распространенности псориатического процесса PASI, который может изменяться в диапазоне от 0 до 72 баллов, индекса GSS - глобальная оценка тяжести от 0 (нет кожных проявлений) до 5 (очень тяжелая степень псориаза). Для оценки влияния комплексного лечения на качество жизни больных использовался стандартизированный вопросник ДИКЖ (А. Finlay, 1994).

Клиническую ремиссию констатировали при снижении PASI, GSS и ДИКЖ на 95% и более, значительное улучшение - при снижении PASI на 70-94%, улучшение - на 30-69%, отсутствие динамики регресса - менее 29%.

У большинства пациентов (95,7%) с легкой степенью тяжести псориатического процесса вне зависимости от клинической формы отмечалась выраженная положительная динамика в отношении клинических симптомов заболевания. Так, при вульгарном псориазе гладкой кожи индекс PASI редуцировал на 82% с 9,5 (9,1-9,9) баллов (р<0,05) до 1,9 (1,6-2,1) балла (р<0,05). При вульгарном псориазе с локализацией процесса на ладонях и подошвах индекс PASI редуцировал на 79% с 8,0 (7,7-8,3) баллов (р<0,05) до 1,7 (1,5-1,9) балла (р<0,05). У пациентов с себорейным и инверсным псориазом отмечалась сопоставимая динамика - редукция на 91 и 93% соответственно: с 8,9 (8,7-9,1) (р<0,05) до 0,8 (0,5-1,1) балла (р<0,05) и с 8,3 (8,0-8,6) (р<0,05) до 0,6 (0,3-0,9) балла (р<0,05). Глобальный индекс GSS при легкой степени тяжести в среднем редуцировал на 91% с 2,2 (2,1-2,3) (р<0,05) до 0,2 (0,1-0,3) балла (р<0,05). Таким образом, у пациентов с ограниченным псориазом сопоставимая эффективность была отмечена при использовании комбинации кальципотриола и бетаметазона в виде мази и геля (рис. 9).

У 93,1% пациентов со среднетяжелым псориазом динамика индексов тяжести процесса также была выражена в значительной степени. При вульгарном псориазе гладкой кожи индекс PASI редуцировал на 80% с 23,5 (23,1-23,9) (р<0,05) до 4,8 (4,6-5,0) балла (р<0,05). При ладонно-подошвенном псориазе применяли мазь Дайвобет под окклюзию (1 ч) после устранения гиперкератоза; к концу терапии индекс PASI редуцировал на 80% с 18,6 (18,3-18,9) (р<0,05) до 3,8 (3,5-4,1) балла (р<0,05). У пациентов с себорейным и инверсным псориазом редукция индекса составила 78 и 79% соответственно: с 23,9 (23,7-24,1) (р<0,05) до 5,2 (5,0-5,4) балла (р<0,05) и с 22,1 (20,8-22,4) (р<0,05) до 4,6 (4,3-4,9) балла (р<0,05). Глобальный индекс тяжести процесса GSS в среднем снизился на 85% с 3,3 (3,1-3,5) (р<0,05) до 0,5 (0,4-0,6) балла (р<0,05) (рис. 10).

С улучшением клинической картины отмечалась позитивная динамика и в отношении качества жизни: так, индекс ДИКЖ у пациентов с легкой степенью тяжести процесса в среднем снизился на 82% с 14,5 (14,1-14,9) (р<0,05) до 2,8 (2,6-3,0) балла (р<0,05), при среднетяжелом течении на 78% с 19,9 (19,6-21,2) (р<0,05) до 4,4 (4,2-4,6) балла (р<0,05).

В соответствии с динамикой индексов дерматологического статуса общая терапевтическая эффективность комплексного лечения, включающего наружное применение Дайвобета/Ксамиола, при легкой степени тяжести составила в среднем 95,7%, из них клиническая ремиссия отмечалась у 82,6% пациентов, а торпидность течения - лишь у 4,3%.

У пациентов со среднетяжелым течением псориаза общая терапевтическая эффективность составила в среднем 93,1%, клиническая ремиссия констатирована в 77,8%, торпидность течения отмечалась у 6,9% пациентов. Анализ результатов терапии в зависимости от клинической формы псориаза показал сопоставимые результаты (рис. 11, 12).

Следует отметить, что ни в одном клиническом случае после применения комбинированного препарата в основном курсе терапии не наблюдалось каких-либо побочных эффектов. Все пациенты отметили хороший эффект, удобство использования, что в совокупности с хорошей переносимостью является основными доводами в приверженности больных псориазом к терапии.

Отдаленные результаты лечения фиксировались на протяжении 1-го года. Так, у 96 из числа пациентов с достигнутой клинической ремиссией (или значительным улучшением) после основного курса лечения проводилась поддерживающая терапия: 51 пациент применял наружно монопрепарат кальципотриола, а при минимальном ухудшении процесса вновь переходили на применение комбинированного препарата (пульс-терапия); 45 использовали комбинированный препарат по интермиттирующей схеме с различной кратностью от 1 до 3 раз в неделю. Алгоритм перехода на использование монопрепарата обычно подразумевает постепенное уменьшение кратности применения комбинированного препарата: вначале препараты чередуются через день (1-2 нед), затем комбинированный препарат применяют через 2 дня (1-2 нед) и 1 раз в неделю на протяжении 2 нед.

Результаты отдаленных наблюдений показали, что у большинства пациентов (74,5%) на фоне применения пульс-терапии удалось контролировать процесс на протяжении 1 года: индекс PASI составил 4,9 (4,4-5,4) балла (р<0,01). На фоне применения интермиттирующей схемы период ремиссии в течение года сохранялся у 77,8% пациентов: индекс PASI - 5,2 (4,6-5,8) балла (р<0,01) (рис. 13).

Побочные эффекты от длительного применения мази кальципотриола в виде носящих проходящий характер эритемы и зуда отмечались у 5,2% пациентов. Длительное по мере необходимости периодическое использование комбинированного препарата побочных эффектов не вызывало. При этом ни в одном клиническом случае не отмечалось побочных эффектов, характерных для кортикостероидных топических средств, что, по-видимому, объясняется присутствием в препарате кальципотриола, действие которого нивелирует такие симптомы, как развитие атрофии за счет нормализации пролиферативных процессов и устранения спазма сосудов вследствие положительного влияния на процессы микроциркуляции.

Топический комбинированный препарат, содержащий кальципотриол и бетаметазон (Дайвобет/Ксамиол), является препаратом выбора для наружного лечения различных клинических форм псориаза. В результате наблюдений была подтверждена сопоставимая эффективность мази и геля; показано, что препарат способствует быстрому разрешению клинических проявлений заболевания, а также улучшению качества жизни. Комбинация кальципотриола и бетаметазона может использоваться как для купирования обострения, так и для осуществления длительного контроля над заболеванием. Препарат обладает хорошими органолептическими свойствами, что в совокупности с высокой эффективностью и хорошей переносимостью обеспечивает высокую приверженность пациентов к лечению препаратами Ксамиол и Дайвобет.