Заложенные в 1888 г. голландцем von Bokay классические представления о опоясывающем герпесе (ОГ) в начале ХХ века сформировались в фундаментальные представления о клинике этого вирусного дерматоза. Основные позиции, которые были определены в результате исследований возбудителя заболевания, его патогенеза и клинических проявлений, можно сформулировать в виде следующих положений. Причиной развития ОГ является реактивация хронически персистирующего вируса варицелла-зостер (ВВЗ). Клинические проявления, как правило, возникают однократно, т. е. не рецидивируют, и чаще наблюдаются у пожилых людей [1].

Как зарубежные, так и отечественные исследователи [1, 2] убедительно доказали связь между ветрянкой у детей и ОГ у взрослых, которая была подтверждена вирусологами, показавшими, что оба дерматоза вызывает один и тот же возбудитель. Таким образом, патогенез ОГ был описан в виде трех основных этапов. Первый этап — инфицирование ребенка ВВЗ с развитием очень частой детской инфекции — ветрянки. Второй этап заключается в переходе возбудителя в латентное состояние в паравертебральных ганглиях центральной нервной системы. На третьем этапе ВВЗ вследствие потери иммунной системой контроля за его латенцией получает возможность к однократной репликации с развитием клинических проявлений. Причины развития иммунодефицита могут быть самые разнообразные, но чаще это естественное снижение защитных сил организма, в связи с чем ОГ наиболее часто наблюдался у пациентов старше 50 лет с тенденцией к удвоению роста заболеваемости после 70 лет.

Классическое течение ОГ, как правило, не представляет трудностей для диагностики. Герпес-вирусный процесс начинается с продромальной стадии в виде сильных болей по ходу крупных нервных стволов. Боли, как и следующие за ними высыпания, имеют одностороннюю локализацию. На фоне болевого синдрома, спустя 5—7 дней после их появления формируются многочисленные сгруппированные пузырьки с серозным содержимым, занимающих большую площадь и располагающихся на слегка отечно-эритематозном фоне. Новые группы пузырьков появляются в течение 3 дней, что соответствует срокам репликации ВВЗ. Болевые ощущения, интенсивность которых может нарастать, сопровождают весь период регресса кожных высыпаний, который без лечения может достигать 21 день и более. После стихания дерматологических проявлений неврологическая симптоматика сохраняется, приобретая форму постгерпетических невралгий и имеющих необратимый характер. Такое классическое течение ОГ, независимо от локализации высыпаний, долгое время было превалирующим. Вместе с тем, как казуистические проявления, еще в середине ХХ века отмечали, что ОГ может дебютировать и протекать без болей, а также встречаться у детей и молодых людей, изредка рецидивировать и проявляться в виде пузырных, геморрагических, язвенно-некротических и диссеминированных форм.

Реалии сегодняшнего дня свидетельствуют, что патоморфоз ОГ развивается в сторону постепенного нарастания редких проявлений и изменения классического течения герпес-вирусного процесса. В частности, мы сегодня гораздо чаще наблюдаем безболевое начало и течение О.Г. Обобщая собственные наблюдения можно сказать, что такой дебют развития вирусного дерматоза наблюдается примерно у 25—30% пациентов. В настоящее время объяснить данный феномен сложно, можно лишь констатировать сам факт. Однако следует подчеркнуть, что, несмотря на начало ОГ без болей, вероятность формирования постгерпетических невралгий велика.

Также многие исследователи отмечают резкое «омоложение» больных О.Г. Сегодня нередкими стали случаи его развития у детей, и особенно часто — у молодых людей [3]. Среди основных причин возрастного дисбаланса можно отметить параллельный рост частоты онкологических заболеваний, особенно лимфопролиферативной системы, ВИЧ-инфекции, аутоиммунных процессов, требующих регулярного и длительного приема глюкокортикостероидов и цитостатиков. Собственно мы имеем дело с состояниями, априори ведущими к выраженному иммунодефициту, что и обусловливает реактивацию ВВЗ. Учитывая, что согласно прогнозам специалистов причинно-следственные связи имеют тенденцию к росту, можно предполагать, что и ОГ все чаще будет встречаться у детей и подростков.

Одним из дискуссионных вопросов продолжает оставаться возможность рецидивирования О.Г. Риск развития повторного эпизода инфекции был и ранее, однако констатировалось, что это крайне редкое явление обычно наблюдается у пациентов с онкологическими заболеваниями, когда герпес-вирусный процесс носит характер паранеопластического. Это верно и сегодня. Вместе с тем отмечается, что повторные эпизоды ОГ могут наблюдаться и у ВИЧ-инфицированных пациентов. Так, по имеющимся данным, способность к повторной репликации ВВЗ в этой группе больных высока и может достигать 7,3% [4]. Данный патоморфоз можно объяснить тем, что как при онкологических заболеваниях, так и при ВИЧ-инфекции вторичный иммунодефицит носит наиболее выраженный характер, что и обусловливает способность ВВЗ к повторному воспроизведению.

Повышение частоты встречаемости буллезных, язвенно-некротических и диссеминированных форм ОГ сегодня также связывают с ростом частоты онкологических заболеваний и ВИЧ-инфекции. По нашим наблюдениям [4], наиболее часто в качестве паранеоплазий выступают язвенно-некротические и диссеминированные проявления заболевания. Буллезная форма ОГ в 64,5% случаев является маркером ВИЧ-инфекции.

Мы также считаем, что при развитии атипичных форм ОГ или возникновении рецидива заболевания у пожилых пациентов необходим диагностический поиск онкопроцесса, а у молодых людей — обследование на ВИЧ-инфекцию.

Значительное «омоложение» больных ОГ, безболевое начало герпес-вирусного процесса, нарастание частоты встречаемости рецидивирующих форм инфекции, развитие постгерпетических невралгий и более серьезных осложнений, обусловленных ВВЗ, постоянно фокусируют внимание специалистов на различных аспектах проблемы. Одним из важнейших практических вопросов, бесспорно, является подход к принципам терапии заболевания.

Следует еще раз подчеркнуть, что в отличие от многих инфекционно-вирусных агентов, являющихся причиной заболеваний человека, возбудители герпес-вирусных поражений кожи, в частности ВВЗ, обладают способностью к переходу в латентное состояние. Это в свою очередь обусловливает их пожизненную персистенцию в организме человека после первичного инфицирования. Понимание этого крайне важно, так как в данном случае при использовании этиотропных средств невыполним один из важных постулатов терапии — устранение причины. Действительно, латентное состояние возбудителей не позволяет добиться санации от герпесвирусной инфекции. Главной причиной этого является то, что противовирусные средства способны действовать только на активные формы возбудителя, т. е. тогда, когда происходит репликация возбудителя и развивается клиника заболеваний. Это в свою очередь определяет основное место этиотропной терапии при ОГ — купирование клинических манифестаций инфекций [5].

Несмотря на многочисленные публикации как в отечественной, так и зарубежной печати, посвященных вопросам этиотропной терапии ОГ, до сих пор нередко встречается неправильный подход к его лечению и недопонимание важности ациклических синтетических нуклеозидов. К сожалению, сохраняется порочный подход к лечению ОГ исключительно местными средствами, так как некоторые врачи считают достаточным купирование кожных проявлений инфекции. Такая практика сложилась благодаря тому, что ОГ, как правило, бывает один раз в жизни, и перед врачом не стоит задача профилактики обострений. В последнее время в качестве аргумента, объясняющего ограничение терапии местным лечением, используют тот факт, что ОГ не сопровождается невралгией. В связи с этим приходится констатировать, что врачи либо не знают, либо не выполняют принципов терапии ОГ, составляющих основу всех существующих сегодня медицинских стандартов и рекомендаций [6].

В связи с этим целесообразно привлечь внимание практических врачей к этому вопросу на примере валацикловира — одного из представителей группы ациклических синтетических нуклеозидов.

Валацикловир, разработанный компанией «Glaxo Wellcome», представляет собой L-валиновый эфир ацикловира. После приема внутрь и всасывания валацикловир быстро и полностью превращается в ацикловир. Он имеет существенное преимущество по фармакокинетике и фармакодинамике. Общие механизмы действия всех известных сегодня препаратов группы синтетических ациклических нуклеозидов во многом идентичны и в общих чертах сводятся к следующему: индуцирование фосфорилированной вирусной тимидинкиназы с последующей блокадой ДНК-полимеразы герпесвируса и нарушением вследствие этого процесса транскрипции и соответственно репликации возбудителя. Однако следует отметить, что валацикловир по сравнению ацикловиром имеет в 3—5 раз более высокую биодоступность. Также существенным преимуществом валацикловира является пролонгированное время действия препарата внутри инфицированной клетки (10—20 ч), которое не зависит от его концентрации в крови и позволяет сократить кратность приема до 2 раз в сутки [5, 7].

Как было отмечено выше, терапия ОГ в отличие от простого герпеса (ПГ), на первый взгляд, представляется более простой задачей, так как вирусный процесс обычно манифестирует один раз в жизни. Однако и здесь есть свои особенности, которые необходимо учитывать и связаны они главным образом с клиникой дерматоза. В первую очередь, следует напомнить, что при классическом течении инфекционного процесса он в отличие от ПГ всегда начинается с выраженного болевого синдрома по ходу пораженных нервов, который опережает кожные высыпания на несколько дней. Однако сегодня наблюдается отчетливый патоморфоз заболевания, который заключается в частом безболевом течении клинических проявлений на ранних этапах герпесвирусного процесса. Вместе с тем, как показывают клинические наблюдения, риск развития осложнений в виде постгерпетических невралгий у них также высок, как и при обычном развитии О.Г. Более того, именно пациенты, у которых герпес-зостер вначале протекал без болей, представляют группу риска по поводу постгерпетических осложнений, так как их лечение ограничивается применением местных противовирусных средств или анилиновых красителей, что в корне неверно. В связи с этим следует подчеркнуть, что независимо от выраженности субъективной симптоматики больным с ОГ всегда необходимо системное назначение противовирусных средств.

Второй момент, который не менее важен в терапии ОГ — сроки начала терапии. В связи с этим следует напомнить аксиому, которая подчас забывается: лечение больного с герпес-зостером должно начинаться сразу после установления диагноза. Только такой подход позволяет гарантировать, что вирусный процесс не закончится формированием постгерпетических невралгий, так как выжидательная тактика чревата развитием необратимых дистрофических изменений крупных нервных стволов за счет цитопатического действия ВВЗ. Особенно опасно затягивать начало терапии при синдроме Ханта и офтальмогерпесе в связи с комбинированным вовлечением в воспалительный процесс нервных ветвей вестибулярного аппарата, тройничного и глазного нервов.

Высоко эффективным противовирусным средством при лечении ОГ является валацикловир. Многочисленные исследования, проведенные как у нас в стране, так и за рубежом, убедительно свидетельствуют, что назначение валацикловира по 1000 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней примерно в 1,5 раза быстрее купирует кожные высыпания и болевую симптоматику по сравнению с ацикловиром [6, 8]. Можно констатировать, что при лечении больных с ОГ валацикловиром по вышеприведенной методике на ранних этапах заболевания во всех случаях наблюдался очень быстрый клинический эффект, и ни у одного пациента не развилась постгерпетическая невралгия.

В течение действия патента на мировом фармацевтическом рынке валацикловир выпускался под торговой маркой «Валтрекс». Его эффективность, высокий профиль безопасности и удобство применения были неоднократно доказаны в многочисленных исследованиях. Именно эти исследования позволили валацикловиру занять достойное место в терапии и профилактике герпесвирусных инфекций.

В настоящее время в связи с окончанием действия патента на рынке появляются новые формы валацикловира, которые требуют оценки с позиции эффективности и безопасности. Одним из таких препаратов является валацикловир компании «Актавис», который в России выпускается под торговым наименованием Валвир. Показания к назначению Валвира, схемы и дозы идентичны таковым у Валтрекса. Валвир выпускается в двух дозировках: 500 мг (по 10 и 42 таблетки в упаковке) и 1000 мг (7 таблеток в упаковке). Это очень удобно при различных подходах к терапии ПГ и О.Г. Очень положительным моментом является выпуск таблеток по 1000 мг. Это особенно важно с позиции приверженности пациента лечению при О.Г. Пациенту психологически легче принимать по одной таблетке, чем по две (т.е. по 1000 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней), что подтверждается практикой. Анализ фармакоэкономики свидетельствует, что независимо от нозологии, схемы и дозы, экономическая выгода при терапии Валвиром составляет около 50% по сравнению с оригинальным препаратом.

В настоящее время мы широко используем препарат Валвир для лечения герпесвирусных инфекций. Основанием для этого является изучение его клинической эффективности и профиля безопасности, проведенные нами ранее [9, 10].

В результате проведенных наблюдательных несравнительных исследований купирования рецидива ПГ по классической схеме и по схеме «импульсной терапии» было отмечено, что во всех случаях, когда прием препарата, согласно своему механизму действия, начинался на стадии предвестников, ПГ процесс прерывался и его клинические проявления не развивались. Также хорошие клинические результаты были получены при его пролонгированном назначении для профилактики рецидивов. При анализе переносимости терапии и развитии нежелательных или побочных эффектов лечения, случаев, нетипичных для валацикловира, не отмечалось. У некоторых пациентов возникала тошнота или отмечалась незначительная головная боль. Однако это не потребовало отмены препарата. Все вышеописанные реакции укладываются в спектр побочных эффектов присущих ациклическим синтетическим нуклеозидам.

Сегодня мы накопили опыт использования Валвира при лечении ОГ. К настоящему времени терапия была проведена 11 пациентам. Учитывая, что это был первый опыт применения Валвира, мы назначали его лицам среднего и пожилого возраста при наиболее типичном течении заболевания. В 10 случаях высыпания локализовались по ходу межреберных нервов, в одном случае — в области тройничного нерва, но без вовлечения в процесс зрительного и слухового нервов. У 8 больных отмечалась выраженная невралгия, у троих пациентов болей не отмечалось. Во всех случаях лечение начиналось не позднее 72 ч от момента возникновения высыпаний. Препарат назначался согласно рекомендациям по 1000 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней. В процессе наблюдения за больными было отмечено, что на фоне приема Валвира отмечалось постепенное стихание кожной симптоматики и снижение интенсивности болевого синдрома. В большинстве случаев заметный клинический эффект пациенты отмечали уже в первые дни лечения. Пузырьки начинали быстро ссыхаться без вскрытия, уменьшалась гиперемия и отечность в местах высыпаний. В среднем через 9—12 дней кожная симптоматика полностью купировалась. Явления невралгии нивелировали ступенчато. Интенсивность болей снижалась в 2 раза примерно на 2—3-й день терапии. Затем скорость затухания болевых ощущений снижалась, приобретая более плавный прогредиентный характер. К концу курса лечения у 5 пациентов болевой синдром полностью купировался, у 6 они прекратились спустя 10 дней после окончания лечения. Своевременное начало терапии позволило избежать развития постгерпетических невралгий во всех случаях. Полученные результаты в целом были идентичны таковым при лечении ОГ оригинальным валацикловиром, что позволило констатировать сравнимую клиническую эффективность его воспроизведенной формы. То же можно сказать и о безопасности Валвира, так как ни в одном случае не было зафиксировано каких-либо нежелательных или побочных реакций, выходящих за спектр присущих ациклическим синтетическим нуклеозидам.

Таким образом, резюмируя вышеизложенное, следует сказать, что подход к ведению пациентов с ОГ должен базироваться на строгом соблюдении принципов его терапии независимо от возраста, особенностей течения и формы заболевания. Обобщение этих принципов заключается в следующих позициях. Лечение О.Г.  должно начинаться как можно раньше и предусматривать обязательное назначение ациклических синтетических нуклеозидов. Наилучший эффект достигается при начале терапии в первые 72 ч от начала кожных высыпаний. Принципы простые, но эффект от них высок. Если они выполняются, то, как правило, удается избежать развития самого грозного осложнения ОГ — постгерпетических невралгий аналогами которых являются атрофия зрительного нерва (при офтальмогерпесе) или нарушения вестибулярного аппарата (при синдроме Ханта). Предвидя вопрос о том, что делать в случае, если пациент обратился позже 72 ч от дебюта заболевания, необходимо сразу снять все сомнения о целесообразности назначения ациклических нуклеозидов. Многочисленные наблюдения свидетельствуют, что назначение системной этиотропной терапии независимо от сроков ее начала позволяет уменьшить риск постгерпетических невралгий. Хотя анализ данных литературы свидетельствует, что этот риск возрастает прямо пропорционально в зависимости от этих сроков. Чем позже начато лечение, тем более высок риск. Это необходимо объяснять пациентам, особенно тогда, когда лечение назначается поздно.

В заключение следует подчеркнуть, что появление в противогерпетическом арсенале высокоэффективного и безопасного препарата Валвир в удобной дозировке 1000 мг позволяет врачам более активно назначать лечение ОГ ациклическими нуклеозидами второго поколения, используя преимущество повышения удобства приема лекарственного средства и снижения экономической составляющей терапии.