Акне (угревая болезнь, acne vulgaris) — хроническое полиэтиологическое заболевание кожи, которое, как правило, чаще встречается у подростков и молодых людей в возрасте 15—18 лет, составляя, по данным разных авторов [1—3], до 92%. Однако эпидемиологические исследования показывают, что значительное количество взрослых женщин в возрасте старше 25 лет (от 11 до 25%) болеют акне.

Поздние акне у женщин являются хроническим заболеванием с существенным отрицательным влиянием с психологической, социальной и эмоциональной сторон. Некоторые исследования [3] указывают на рост распространенности акне среди взрослых женщин, что обусловлено неадекватной терапией акне в подростковом периоде, увеличение частоты гормональных нарушений, присоединение инфекционных или паразитарных патогенетических факторов на фоне сниженного иммунитета, повышенная психоэмоциональная нагрузка.

В настоящее время выделяют четыре основных патогенетических механизма акне: гиперпродукция кожного сала гиперплазированными сальными железами, патологический фолликулярный гиперкератоз, размножение микроорганизмов Propionibacterium acnes (P. acnes) в сально-волосяных фолликулах, возникающее в анаэробных условиях при закупорке выводных протоков сальных желез, и развитие воспаления [1]. Проведенные сравнительные исследования роли патогенетических факторов в развитии пубертатных и поздних акне не выявили четких различий. Так, показано, что при поздних акне важна совокупность экзогенных факторов (стресс, ультрафиолетовое облучение, прием легкоусвояемых углеводов, лекарственных препаратов, так называемое медикаментозное акне) и эндогенных факторов (генетическая предрасположенность, наличие сопутствующих заболеваний, включая ожирение и бессимптомное повышение липопротеидов низкой плотности в сыворотке крови, менструальные дисфункции) [4].

Данные о влиянии диеты на возникновение обострений при поздних акне весьма противоречивы, и нет доказательств существенной роли пищевых продуктов в возникновении угрей. Вместе с тем многие пациенты связывают ухудшение состояния с употреблением красного вина, шоколада, кофе, сыров и прочих продуктов. Это может быть связано с рядом изменений, в том числе с реактивным расширением поверхностной сети сосудов кожи после приема указанных продуктов, что приводит к усилению секреции кожного сала и развитию воспаления. Поэтому вопрос о диете должен решаться индивидуально с каждым пациентом. Установлена положительная коррелятивная связь повышенного уровня инсулина в сыворотке крови с возникновением позднего акне. При этом соблюдение диеты с употреблением продуктов с низким гликемическим индексом повышало чувствительность к инсулину и обеспечивало регресс высыпаний [5]. Персистирующее течение поздних акне и их резистентость к терапии, вероятно, обусловлено хронической стимуляцией устойчивыми штаммами P. acnes врожденного иммунитета.

Известно, что медикаментозные акне развиваются при приеме ряда препаратов, таких как глюкокортикостероиды (стероидные акне), противотуберкулезные и противоэпилептические средства, анаболические стероидные гормоны, циклоспорин А, хлоралгидрат, препараты йода, хлора и брома, некоторые витамины (D3, B1, B2, B6, B12 и др.) [6].

Появление акне может указывать на лежащие в основе патогенеза эндокринные нарушения, хотя имеются данные, что они являются редкостью у женщин с поздними акне [7]. Системные признаки гиперандрогении — относительной и абсолютной, такие как нерегулярный менструальный цикл, гипертрофия клитора и изменения со стороны вторичных половых признаков, а также случаи позднего наступления менархе (первая менструация в возрасте старше 15 лет) и резистентных акне, могут указывать на наличие эндокринных нарушений (например, синдром поликистозных яичников, гиперплазия надпочечников или вирилизирующие опухоли) [8]. Учитывая клиническую картину, дерматолог должен исключить синдром поликистозных яичников у пациентки с учетом других клинических симптомов эндокринных расстройств, таких как аменорея, гиперменорея, олигоменорея, бесплодие и метаболический синдром.

Важную роль в развитии поздних акне играет сопутствующая патология, которая может провоцировать снижение бактерицидности гидролипидной мантии и изменение метаболизма кожи, увеличивая резистентность бактериальной флоры к препаратам посредством поддержания воспалительных изменений в сально-волосяных фолликулах и пролиферации патогенных микроорганизмов [9, 10]. К таким заболеваниям в настоящее время относят болезни органов пищеварения, в том числе хеликобактер-ассоциированный гастрит, сахарный диабет, паразитарные инвазии, воспалительные заболевания органов малого таза, метаболический синдром и др. (табл. 1). По клинической характеристике существуют четкие дифференциально-диагностические критерии пубертатных и поздних акне. При acne tarda воспалительные папулы и пустулы, как правило, локализуются в U-зоне (щеки, периоральная область и нижняя часть подбородка), в отличие от Т-зоны (лоб, нос, верхняя часть подбородка), как у подростков; комедоны — универсальный элемент при подростковых акне, при позднем акне могут отсутствовать или быть представлены закрытыми комедонами и микрокистами (табл. 2) [11, 12].

В зависимости от возраста и времени появления клинических симптомов в настоящее время выделяют два подтипа поздних акне: персистирующие акне (persistent acne), возникшие в пубертатном периоде, и поздние акне (late-onset acne), появляющиеся в зрелом возрасте. Оба типа, как правило, сопровождаются появлением воспалительных элементов, поствоспалительной гиперпигментации и рубцов [3].

В терапии поздних акне обязательным является комплексный подход, включающий лечение акне и сопутствующей патологии, а также использование средств лечебной косметики [13]. При назначении терапии важно учитывать тяжесть акне, продолжительность заболевания, эффективность ранее проведенной терапии, склонность к образованию рубцов и поствоспалительной гиперпигментации, а также предпочтения пациентки и стоимость лечения. При этом подобранная терапия должна воздействовать на каждый из четырех основных патогенетических факторов. Обязательно перед назначением терапии проводить комплексное обследование пациентки с поздним акне с целью исключения гиперандрогении, которая может стать следствием эндокринного заболевания, такого как синдром поликистозных яичников в сочетании с ановуляторными циклами и гирсутизмом, гиперплазией надпочечников, аденомой гипофиза, опухолями надпочечников и яичников, а также сочетанные клинические проявления, такие как MARSH-синдром (мелазма, акне, розацеа, себорея, гирсутизм). При этом необходимо помнить о том, что эндокринная система имеет четыре уровня регуляции (кора головного мозга, гипоталамус, гипофиз, кора надпочечников и яичники), и, следовательно, изменения на любом из этих уровней могут повлечь за собой гиперандрогению [8—10].

Традиционно при легкой степени тяжести акне эффективна топическая монотерапия, а среднетяжелая и тяжелая степень являются показанием для комбинации местных и системных препаратов. Топические средства включают топические ретиноиды (дифферин, клензит и другие), препараты азелаиновой кислоты (20% крем или 15% гель скинорен), при воспалительных элементах — антибактериальные препараты (бензоилпероксид, фузидиновая кислота) коротким курсом, а также комбинированные препараты, например, сочетание цинка с эритромицином (зинерит), сочетание изотретиноина с эритромицином (изотрексин), дифферина с бензоилпероксидом (эффезел), изотретиноина с клиндамицином (клензит С). При поздних акне необходимо назначать местную терапию на длительный срок, по разным данным [14], от 6—8 нед до 4—6 мес.

Системная терапия включает назначение антибактериальных препаратов: тетрациклинов (доксициклина моногидрат — юнидокс солютаб) или макролидов (джозамицин — вильпрафен); антиандрогенную (гормональную) терапию (комбинированные оральные контрацептивы — диане-35, ярина, жанин, джес); заместительную гормональную терапию (фемостон 2/10, фемостон конти, анжелик); системные ретиноиды (роаккутан, акнекутан) [10, 15, 16].

При назначении системной и местной терапии у пациенток с поздним акне следует учитывать ряд клинических рекомендаций. Так, отмечено более раннее наступление положительного клинического эффекта при сочетанном применении системных антибиотиков и топического бензоилпероксида у женщин с поздним акне в сравнении с мужчинами. Препаратами выбора являются антибиотики группы тетрациклинов (доксициклин) в сочетании с 2,5—5% бензоилпероксидом. Азелаиновая кислота (15—20%) является альтернативным средством топической терапии у пациенток с неэффективностью бензоилпероксида. Гормональная терапия высокоэффективна при поздних акне у женщин, даже у пациенток без гормональных нарушений, и эти препараты часто подходят для долгосрочной терапии, потому что не вызывают развитие бактериальной резистентности и, таким образом, являются альтернативой лечению системными антибиотиками и повторных курсов ретиноидов. Также гормональная терапия рекомендована пациенткам с тяжелой себореей, при обострении акне в предменструальный период, при эндокринных нарушениях, при стойких, резистентных к лечению воспалительных формах акне, в случаях, когда обычное лечение не дает эффекта, при «поздно появившихся» акне (late-onset acne), а также в тех случаях, когда пациентке показана пероральная контрацепция.

Поскольку гормональная терапия в первую очередь уменьшает избыток продукции кожного сала, обычно рекомендуют комбинировать гормональное лечение со средствами, воздействующими на другие патогенетические факторы, такие как антибиотики и бензоилпероксид.

Системные ретиноиды показаны при тяжелых узловато-кистозных формах акне, при неэффективности других видов терапии, наличии тяжелых психоэмоциональных расстройств, и назначаются только на фоне эффективной контрацепции.

Важным аспектом в терапии поздних акне является индивидуальный анализ причин тяжести и торпидности течения дерматоза. Во многих случаях удается установить факт крайне нерационального ухода за кожей (частые умывания, чрезмерное использование скрабов, применение спиртовых растворов и др.), использование комедогенных косметических средств, самоповреждения, несоблюдение режима лечения, увлечение нетрадиционными методами (уринотерапия и т. д.). В таких случаях требуется нормализация ухода и психотерапевтический подход к пациентке [13]. Известно, что акне, оказывая психологическое влияние на пациентов, могут вызывать тревогу, депрессию, социальную дезадаптацию, межличностные и производственные трудности. Наличие дефектов внешности всегда заметно и может стимулировать развитие дисморфофобии — психического расстройства невротического уровня, проявляющегося боязнью мнимого внешнего уродства. Расстройства такого рода часто встречаются в пубертатном возрасте и сопровождаются большим количеством жалоб, стремлением изменить свою внешность, скорректировать мнимый физический дефект. При этом эмоциональная окраска отношения пациентов к своему состоянию и характер жалоб не всегда коррелируют с выраженностью клинических проявлений. Часто пациенты с легким течением заболевания значительно больше обеспокоены своим недугом, чем больные с более тяжелыми формами. И, наоборот, пациенты с тяжелым течением акне часто сдержаны в описании своих жалоб. Иногда у пациентов наблюдается развитие дисморфомании — психического расстройства с убежденностью в наличии физического недостатка или уродства. Это сформированный бред, для которого характерны идеи отношения и сниженный фон настроения, а также активное, назойливое обращение к специалистам для коррекции физического недостатка [1, 10, 13]. В этих ситуациях эффективность лечения зависит и от участия психоневролога.

Несмотря на то что при поздних акне (чаще легкой и средней степени) топическая монотерапия не всегда достаточно эффективна, существует риск развития повышенной чувствительности кожи к ряду местных препаратов с эксфолиативным действием, особенно при их нерациональном применении. Кроме того, показано, что системные препараты имеют известные побочные эффекты и осложнения, а при поздних акне высока вероятность торпидного течения и резистентность к методам традиционной терапии, что повышает риск формирования поствоспалительной гиперпигментации, а при тяжелом течении — и рубцов [15, 17]. В связи с вышеизложенным актуальными являются разработка и внедрение комплексного применения традиционной медикаментозной терапии с включением перспективных фототехнологий. По существовавшим ранее представлениям, фототерапию применяли как дополнение к стандартной терапии, однако в настоящее время данные ряда исследований показали высокую терапевтическую эффективность монотерапии световыми источниками. Показано, что у части пациентов с акне отмечается улучшение течения патологического процесса после солнечной инсоляции. В последнее время активно используют методы световой терапии как активных проявлений угревой болезни, так и постакне. Это определяет внедрение и широкое использование как низкоэнергетического лазерного излучения, так и высокоэнергетических лазеров и фотосистем [18].

Фототерапия включает лазеры, облучение синим и красным светом, интенсивное импульсное облучение и фотодинамическую терапию, используемые без или с фотосенсибилизаторами (аминолевулиновая или метиламинолевулиновая кислота).

Патогенетическим механизмом фототерапии угревой болезни является воздействие на эндогенные порфирины, продуцируемые P. acnes с образованием синглетного кислорода, а также фотокоагуляция перифолликулярных кровеносных капилляров. Ряд исследований эффективности синего света или импульсных источников света (IPL) показали регресс до 60% воспалительных элементов акне после 8 сеансов, проводимых 2 раза в неделю. Другими авторами установлена клиническая эффективность LHE-систем, которые оказывают комбинированное фото- и термическое воздействие также преимущественно на папулы и пустулы (воспалительные высыпания) при курсе из 8 процедур, проводимых 2 раза в неделю, способствуя регрессу около 61% элементов. Из побочных эффектов у всех пациентов была зарегистрирована только транзиторная эритема [18].

При наличии застойных сосудистых пятен эффективно применение Nd: YAG/КТР-лазера (532 нм), лазера на парах меди (578 нм), широкополосных источников света (IPL-систем с длиной волны 500—1200 нм). Лазерную и фотокоагуляцию проводят 1 раз в 10—14 дней (всего 3—5 сеансов). Более эффективны световые методы на ранних этапах реабилитации, так как они оказывают противовоспалительный, рассасывающий и сосудосуживающий эффекты. Если сеанс световой терапии сочетается с мезотерапией, то сначала проводится светолечение и в этот же день мезотерапия. При повышенной чувствительности кожи на действие лазера, которая проявляется в виде покраснения, пузырьков, корочек, можно провести сеанс мезотерапии на 2—3-и сутки после световой терапии.

Положительный результат при лечении пигментных пятен постакне получают при лазерной терапии и фотоомоложении. Световой луч определенной длины волны коагулирует только молекулы меланина, не повреждая окружающие ткани. Проводят 3—5 сеансов лазеро- или фотокоагуляции с интервалом 10—14 дней. Обязательно рекомендуют ограничить загар и применять солнцезащитные препараты.

Важным аспектом в терапии поздних акне является назначение поддерживающей терапии для того, чтобы минимизировать вероятность рецидива после прохождения лечения, и в тех случаях, когда часто происходит повторное появление акне. При расчете длительности поддерживающей терапии необходимо учитывать такие факторы, как эффективность лечения, переносимость и соблюдение пациентом предписаний врача [1, 13].

Было установлено, что применение очищающих и увлажняющих средств и косметики положительно сказывается на соблюдении пациентом инструкций врача и должно быть основным компонентом любого терапевтического режима для лечения акне у взрослых женщин. Увлажняющее средство нужно использовать утром вне зависимости от подтипа акне. Рекомендуются некомедогенные увлажняющие средства на водной основе, содержащие минимальное количество аллергенных ингредиентов. Всем пациентам рекомендуется использовать солнцезащитные средства против ультрафиолетового излучения спектра, А и В. Пациентам с гиперпигментацией кожи или повышенным риском гиперпигментации рекомендуется ежедневно использовать солнцезащитные средства с тоном. Все средства по уходу за кожей и косметика должны быть некомедогенными и не содержать масел [13].

Таким образом, угревая болезнь — заболевание, выявляемое у большого числа взрослых женщин, которое может быть связано со значительным негативным воздействием на здоровье и самочувствие больных. Акне у взрослых женщин имеет ряд явных отличий от подросткового акне, и ввиду этого к его лечению требуется иной подход. Для оптимальных результатов рекомендуется терапевтический режим, который предусматривает сочетание стандартного лечения с сопутствующей фототерапией и использованием косметики. При выборе лечения нужно учитывать особые характеристики взрослых женщин, лечение должно быть адаптировано к потребностям этой группы пациентов в целом и к потребностям конкретного пациента. Комплексный индивидуально обоснованный спектр традиционных методов в сочетании с перспективными технологиями фототерапии и средствами косметического ухода является наиболее целесообразным в терапии поздних акне у женщин и обеспечивает быстрый клинический эффект, стойкую клиническую ремиссию и существенно улучшает качество жизни пациентов.

Конфликт интересов отсутствует.