Акне (угревая болезнь) — один из наиболее распространенных дерматозов, на долю которого приходится 22—32% всех случаев дерматологической патологии. Данное заболевание относится к хроническим воспалительным заболеваниям кожи, проявляющимся открытыми или закрытыми комедонами и воспалительными поражениями кожи в виде папул, пустул, узлов [1].
Результаты эпидемиологических исследований показывают, что заболеваемость акне в популяции оценивается в диапазоне от 85 до 93%, кроме того, наблюдается тенденция к росту частоты постпубертатной и персистирующей во взрослом возрасте угревой сыпи [2].
В последние годы отмечается увеличение числа пациентов с акне в возрасте старше 30 лет с дебютом заболевания в 17—18 лет, при этом пациенты со средней и тяжелой степенью акне составляют до 20%, а примерно у 25% больных формируются остаточные явления в виде рубцовых изменений кожи различного характера, псевдоатрофий, гиперпигментированных пятен, дисхромий [3—5]. Формирование длительно существующих поствоспалительных проявлений часто сопровождается психосоциальной дезадаптацией пациентов, снижением качества их жизни [6, 7].
В патогенезе акне выделяют четыре основных звена: 1) гиперпродукция кожного сала; 2) патологический фолликулярный гиперкератоз; 3) колонизация кожи Propionibacterium acne; 4) развитие воспаления в коже.
К настоящему времени накоплено уже большое количество знаний о состоянии барьерных свойств кожи у пациентов с акне, однако в то же время остается еще ряд вопросов для обсуждения и дальнейшего изучения [1]. В последние годы появились данные, свидетельствующие о том, что воспалительные явления предшествуют развитию гиперкератинизации волосяного фолликула [8]. При угревой болезни происходит нарушение работы сальных желез. Также известно, что в патогенезе акне участвуют гормоны, бактерии или наследственные нарушения, кроме того, лекарственные препараты, средства косметики и химикаты. Основным микроорганизмом, наиболее часто высеваемым при угревой болезни, является грамположительная бактерия P. acne, являющаяся нормальной составляющей микрофлоры кожи. В некоторых случаях узловые и пустулезные элементы вызываются различными грамотрицательными микроорганизмами. В этих случаях обычная антибактериальная терапия акне оказывается неэффективной [9].
Суммируя особенности патогенеза угревой болезни, описанные в различных исследованиях, можно выделить две группы факторов, которые участвуют в развитии заболевания. Во-первых, это факторы, опосредованные в большей степени высоким уровнем гормонов, повышенной массой тела, молочной диетой и, как результат, повышенной активностью сальных желез, во-вторых, преимущественно генетическими причинами. Недостаток продукции ТФР-β приводит к дифференцировке себоцитов и повышенной продукции липидов, а также к пониженной экспрессии CD39 и сниженному гидролизу энергоносителей АТФ и АДФ, что в совокупности создает энергообогащенное депо липидов [9].
Клинически акне может проявляться в виде воспаления, принимать вид комедонов (черных и белых угрей) или выражаться в сочетании этих двух форм. По этой причине любое успешное лечение требует комбинации различных терапевтических подходов. Современные противоугревые средства представлены как системными, так и местными препаратами, действующими преимущественно на какой-то один фактор патогенеза акне. Пищевые факторы, различные виды питания, диета имеют меньшее значение для развития акне и подбора терапии [10, 11].
Согласно Федеральным клиническим рекомендациям по ведению больных акне (Москва, 2015), в схемы лечения акне в зависимости от степени тяжести включают антибактериальные препараты (тетрациклин, доксициклин). Применение эритромицина в настоящее время ограничено в связи с большим количеством резистентных штаммов P. acnes. Гормональная терапия является эффективным методом лечения и показана женщинам с выраженной себореей, андрогенетической алопецией, при этом назначение системных гормонов осуществляется после консультации эндокринолога или гинеколога-эндокринолога. Системные ретиноиды назначают в случаях тяжелых форм акне (узловатые, конглобатные акне или акне с риском образования рубцов); акне, не поддающихся другим видам терапии; акне в сочетании с выраженными психоэмоциональными расстройствами и при склонности к заживлению акне с образованием рубцов. Однако надо учитывать, что эти препараты являются потенциальными тератогенами и обладают побочными эффектами (хейлит, сухость кожи, шелушение, алопеция, конъюнктивит, головная боль, артралгии). В схему наружной терапии включают топические ретиноиды (адапален), терапевтический эффект после применения которых развивается после 4—8 нед лечения, а стойкое улучшение только после 3-месячного курса лечения.
Выбор методов наружной терапии акне основывается на адекватной клинической оценке степени тяжести заболевания, характера высыпаний, типа кожи, наличия сопутствующей патологии, возраста пациента. Топическая терапия назначается всем больным независимо от степени тяжести заболевания и является обязательным компонентом терапевтического комплекса пациента с акне. Показанием же для назначения системной терапии являются акне средней и тяжелой степени тяжести, психосоциальная дезадаптация, а также образование рубцов и неэффективность наружного лечения [2].
Учитывая звенья патогенеза угревой болезни целесообразно применение при всех степенях тяжести акне местных препаратов, содержащих азелаиновую кислоту. Данные препараты обладают противомикробной активностью в отношении Р. acne и Staphylococcus epidermidis, уменьшают содержание свободных жирных кислот в липидах кожи, а также нормализуют нарушенные процессы кератинизации в фолликулах сальных желез. Азелаиновая кислота in vitro и in vivo ингибирует пролиферацию кератиноцитов и нивелирует нарушение процессов терминального дифференцирования эпидермиса при образовании акне, ускоряет комедолизис. Доказана антитирозиназная активность азелаиновой кислоты, обусловленная ингибированием тирозиназы (ключевого фермента меланогенеза) и угнетением активности меланоцитов, в связи с чем может использоваться для лечения поствоспалительной гиперпигментации. Исследования последних лет позволили установить уникальное свойство азелаиновой кислоты оказывать местное антиандрогенное действие. Азелаиновая кислота селективно ингибирует активность фермента 5α-редуктазы I типа, который отвечает за превращение в себоцитах андрогена тестостерона в его активный метаболит — дигидротестостерон, который является непосредственным стимулятором роста и созревания клеток сальных желез (себоцитов) и образования кожного сала [12].
В настоящее время азелаиновая кислота широко применяется в практике дерматолога и косметолога. Данные российских и зарубежных исследований позволяют сделать вывод о ее высокой эффективности в лечении акне, розацеа и постакне. Ряд преимуществ, таких как наличие противовоспалительного, антибактериального, антикератинизирующего, антиандрогенного и антитирозиназного действия, позволяют рассматривать азелаиновую кислоту как оптимальное топическое средство для лечения акне и устранения косметических проблем, связанных с этим заболеванием [9]. Кроме того, азелаиновая кислота не имеет мутагенного и тератогенного действия [2].
Международные рекомендации последних лет по лечению акне среди всех препаратов, используемых в терапии заболевания, указывают на особую доказательную эффективность препаратов, обладающих именно комедонолитическим, антикомедональным и противовоспалительным действием, а среди всех средств этой группы высокой результативностью лечения, безопасностью и переносимостью отличаются препараты азелаиновой кислоты [13].
Азелаиновая кислота в виде монотерапии может быть рекомендована для поддерживающей терапии, для лечения комедонального акне, папулопустулезного акне легкой и средней степени тяжести. Эффективность и благоприятные характеристики безопасности являются важным достоинством азелаиновой кислоты при длительном лечении. При сравнении эффективности препаратов азелаиновой кислоты с бензолпероксидом, местными ретиноидами, также назначаемыми в форме монотерапии, был показан близкий терапевтический эффект [9].
Отметим, что в современных условиях российской медицины актуально применение отечественных импортозамещающих препаратов азелаиновой кислоты (15% гель азелаиновой кислоты — Азелик) с оптимизированным составом действующих ингредиентов и модернизированной основой (Азелик содержит сквалан — эмолент, обладающий смягчающим и увлажняющим действиями) в целях повышения эффективности терапии больных акне с различной степенью тяжести. Это создает предпосылки для уменьшения длительности курса лечения до сроков достижения клинической ремиссии заболевания, для снижения частоты и выраженности побочных эффектов, повышения комплаентности к лечению, в том числе за счет улучшения фармакоэкономических показателей, обусловливает возможность соблюдения правильного режима использования препарата в течение всего курса терапии. В ходе многочисленных клинических исследований доказан высокий уровень безопасности и хорошая переносимость геля Азелик. Была показана высокая терапевтическая эффективность данного препарата в лечении папулопустулезной формы акне легкой и средней степени тяжести. Исследователями было отмечено, что гель Азелик действительно обладает выраженными увлажняющими свойствами, а кроме того, его длительное применение способствует нормализации рН кожи и улучшает индекс качества жизни пациентов [1].
Учитывая наши собственные исследования (Л.В. Силина, Е.В. Письменная, 2015), с высокой достоверностью можно утверждать, что использование именно гелевой формы азелаиновой кислоты (Азелик) позволяет достичь лучших результатов. Результаты проведенного исследования указывают на высокий уровень безопасности и хорошую переносимость геля Азелик, а полученные клинические данные показали его терапевтическую эффективность в лечении папулопустулезной формы акне легкой и среднетяжелой степени. Проведенное исследование показало активную терапевтическую эффективность препарата Азелик, сопоставимую с препаратом скинорен [13].
Обобщая проанализированные данные, можно утверждать, что действие Азелика характеризуется выраженными увлажняющими свойствами, снижением салосекреции кожных сальных желез, нормализацией рН кожного покрова, низкой частотой побочных эффектов. Полученная информация позволяет включать Азелик в схемы фармакотерапии акне папулопустулезной формы легкой и средней степени тяжести, в том числе осуществляя процесс импортозамещения лекарственных препаратов и увеличивая экономическую эффективность проведенного лечения [13].
Несмотря на имеющийся арсенал лекарственных средств и методов лечения, до сих пор ведутся поиски новых схем и методов терапии акне [14].
Для достижения стабильных результатов и повышения приверженности пациента терапии большой интерес в мире вызывает использование комбинаций препаратов в лечении акне [15]. Особенно важно применение комбинированной терапии с использованием препаратов с комплементарным механизмом действия. Комбинации препаратов оказывают действие на большее число патогенетических факторов развития акне (избыточный фолликулярный гиперкератоз, размножение P. acnes, воспаление) [16]. Комбинация препаратов, действующих как минимум на два звена патогенеза, как правило, значительно повышает эффективность терапии [17].
Так, зарубежные авторы [18] указывают на широкое использование в комбинированных схемах топических препаратов азелаиновой кислоты и клиндамицина.
По данным отечественного исследования, азелаиновая кислота отлично комбинируется и с топическим антибиотиком (причем антибиотик наносится 1 раз в сутки точечно на пустулы), и с адапаленом. Включение 15% геля азелаиновой кислоты (Азелик) в состав комбинированной топической терапии приводит к снижению побочных эффектов, наблюдаемых при монотерапии топическими ретиноидами, и к повышению терапевтической эффективности при сочетании с антибактериальными препаратами [2].
В настоящее время в России появился новый топический антибиотик — клиндамицина фосфат (Клиндовит), который выпускается в форме 1% геля. Клиндамицина фосфат после нанесения на кожу быстро гидролизуется фосфатазами в протоках сальных желез с образованием клиндамицина, обладающего антибактериальной активностью. Показана чувствительность всех исследованных штаммов P. acnes к клиндамицину in vitro (МПК 0,4 мкг/мл), что объясняет эффективность применения препарата при лечении акне. После нанесения препарата на кожу количество свободных жирных кислот на ее поверхности уменьшается примерно с 14 до 2%.
При двойном слепом рандомизированном исследовании эффективности применения клиндамицина и его комбинации с бензоилпероксидом у 334 больных акне во всех случаях были получены положительные результаты, достоверно не различавшиеся в группах пациентов [19].
В результате мультицентрового рандомизированного сравнительного исследования эффективности комбинированной терапии клиндамицином/бензоилпероксидом и эритромицином/бензоилпероксидом более высокие результаты были достигнуты при использовании комбинации клиндамицина/бензоилпероксида. Кроме того, был сделан вывод о том, что такое комбинированное лечение является альтернативой пероральной антибиотикотерапии [20].
Таким образом, изучив научные работы по проблеме акне с практическими исследованиями последних лет, а также собственные исследования, можно рекомендовать комбинированную терапию с включением 15% геля азелаиновой кислоты (Азелик) и 1% геля клиндамицина (Клиндовит) пациентам для лечения папулопустулезной формы акне легкой и средней степени тяжести для повышения эффективности терапии и достижения более длительной ремиссии воспалительного процесса.
Конфликт интересов отсутствует.