Генитальная папилломавирусная инфекция (ПВИ) является наиболее распространенной инфекцией, передаваемой половым путем (ИППП), среди женщин во всем мире. Вирус папилломы человека (ВПЧ) характеризуется широким ареалом распространения, включая кожу и слизистые оболочки вульвы, вагины, шейки матки и ануса. Среди женщин, не имеющих симптоматики, инфекция выявляется в 2—44% случаев в зависимости от возраста, географического региона и социально-экономического уровня в популяции. По результатам анализа 78 научных исследований (метаанализ), проведенных по всему миру, общая распространенность ВПЧ составляет 10,4% со значительными различиями между регионами (см. таблицу) [1].

Результаты анализа показали также, что частота выявления инфекции наибольшая среди молодых женщин и снижается у лиц среднего возраста, вновь увеличиваясь у женщин старше 65 лет. Появление этого второго пика неясно, однако предполагается ряд возможных объяснений:

— реактивация ранее нераспознанной инфекции происходит из-за снижения типоспецифического иммунитета или гормональной перестройки во время менопаузы;

— контакт с новым партнером в среднем возрасте;

— вероятен и так называемый когортный эффект, т. е. разные поколения женщин по-разному относились к случайным половым связям, и имелась разная доступность средств барьерной контрацепции; изменения сексуальной морали могут касаться и разных социальных групп.

ВПЧ — большая и гетерогенная группа вирусов, обладающих онкогенными свойствами и вызывающих доброкачественные или злокачественные опухоли. Доказана этиологическая роль определенных типов папилломавируса в развитии рака шейки матки (РШМ). Папилломавирусы имеют видоспецифические и некоторые типоспецифические антигены, не культивируются в клеточных системах. В настоящее время известно более 100 различных типов вируса, около 40 из которых поражают слизистую оболочку аногенитальной области — генитальные типы ВПЧ. В результате многочисленных эпидемиологических, клинических и молекулярно-биологических исследований установлено, что важнейшим фактором канцерогенеза шейки матки является ПВИ у женщин [2—4]. Различные типы ВПЧ были выявлены в 99,7% биоптатов при РШМ — как при плоскоэпителиальных карциномах, так и при аденокарциномах [5]. По данным последних эпидемиологических и вирусологических исследований, ВПЧ является причиной РШМ в 100% случаев, рака прямой кишки — в 90%, рака вульвы и влагалища — в 40%, рака ротоглотки — примерно в 12%, рака полости рта — в 3% [3].

Необходимо отметить также эпителиотропность и онкогенность ВПЧ: дело в том, чтоВПЧ, проникший в организм, может размножаться только в месте внедрения (локальная инфекция). ВПЧ не может существовать как биологический вид, если у его основного хозяина слишком быстро и эффективно развивается иммунитет, подавляющий репродукцию возбудителя. Таким образом, ВПЧ, вызывающий персистирующую инфекцию, имеет механизм ускользания от факторов иммунной защиты и способен ослабить иммунный ответ организма [6].

Доказательствами прямого пути передачи ВПЧ при половом контакте являются следующие: возникновение аногенитальных бородавок у партнера; заражение обоих партнеров одним типом вируса; крайне редкая заболеваемость у женщин, никогда не практиковавших вагинальные контакты; воспроизведенная во многих исследованиях ассоциация между количеством половых партнеров в течение жизни у мужчин и женщин в равной степени; и, наконец, высокий риск заражения при участии нового полового партнера. Существуют и другие пути передачи, кроме полового, например орально-генитальный; при рукопожатии, так как в отдельных случаях ВПЧ обнаруживается на подушечках и под ногтями пальцев рук, но они не имеют существенного значения. Определялась также возможность заражения генитальной ВПЧ-инфекцией через пол при сидении в помещениях для купания общего пользования, однако, это встречается крайне редко, так же как и перинатальный путь передачи от инфицированной матери ребенку [1]. Инфицирование ВПЧ может произойти при соприкосновении кожи при генитальном контакте, даже если имел место не проникающий половой контакт [7—9].

В настоящее время известно, что использование презервативов не гарантирует полной защиты, а только снижает риск передачи ВПЧ [1, 7—9]. Особенно это относится к презервативам 1-й генерации, которые имеются в России (в Европе доступны презервативы 3-й генерации), поэтому становится очевидным, что столь популярный индивидуальный метод профилактики ИППП не обеспечивает выраженной протекции в отношении вирусных инфекций (герпесвирусы, ВПЧ) даже при правильном и постоянном их применении.

Среди факторов риска заражения ВПЧ превалирует ранний сексуальный дебют. Однако вероятно и то, что раннее начало половой жизни может быть лишь маркером рискованного сексуального поведения, также как большее число половых партнеров в течение жизни или конкурентное партнерство. Кроме того, не исключена роль биологических механизмов, таких как незрелость шейки матки, неадекватная продукция протективной цервикальной слизи и шеечная эктопия, которые могут предрасполагать подростков к инфицированию [10, 11].

В организме человека ВПЧ инфицирует базальный слой эпителия, причем наиболее поражаемым участком является зона трансформации многослойного плоского эпителия в цилиндрический эпителий. В инфицированной клетке вирус существует в двух формах — эписомальной (вне хромосом клетки), которая считается доброкачественной формой, и интегрированной (встроенной в геном клетки), которую определяют как злокачественную форму паразитирования ВПЧ. По способности трансформировать эпителий слизистой оболочки шейки матки вирусы условно разделяют на низкоканцерогенные, высококанцерогенные и вирусы неустановленного канцерогенного риска. К первой группе традиционно относят типы 6, 11, 42, 43, 44-й, которые чаще оказывают продуктивное воздействие, результатом которого являются аногенитальные бородавки. Инфекция, вызванная ВПЧ низкого онкогенного риска, обычно протекает доброкачественно. Ко второй группе относят типы ВПЧ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68-й, которые способны оказывать трансформирующее воздействие на эпителий слизистой оболочки шейки матки, вызывая цервикальные интраэпителиальные неоплазии (ЦИН), которые могут прогрессировать в плоскоклеточную карциному и аденокарциному. Типы 30, 34, 40, 53, 54, 55, 57, 61, 62, 64, 67, 69, 70, 72, 73, 80, 82-й и др., недавно открытые, считаются вирусами невыясненного и канцерогенного риска [10, 11].

Выделяют следующие четыре стадии ПВИ высокого онкогенного риска

1. Персистенция ВПЧ в организме (или латентное течение): вирус существует в эписомальной форме, не вызывая патологических изменений в клетках, при этом клинических проявлений нет, а определить его существование возможно только с помощью молекулярно-биологических методов.

2. Неоплазия (дисплазия) легкой степени: ВПЧ существует в эписомальной форме, происходят изменения в структуре клетки, получившие название «койлоцитарная атипия», которая возникает в поверхностных слоях эпителия, при этом ядро принимает неправильную форму и становится гиперхромным, в цитоплазме появляются вакуоли. Поражения локализуются чаще всего в зоне трансформации шейки матки и могут прогрессировать. Выявляются при помощи цитологического исследования, а также при помощи гистологического исследования биоптата.

3. Неоплазия (дисплазия) тяжелой степени: ВПЧ существует в интегрированной форме, при этом появляются измененные «атипичные» клетки, характеризующиеся увеличенным ядром и уменьшенной цитоплазмой, свидетельствующие о злокачественности процесса; чем больше таких клеток в образце, тем выше степень дисплазии. Поражения локализуются чаще всего в переходной зоне трансформации шейки матки и могут прогрессировать в инвазивный рак (карцинома). Выявляется при помощи цитологического исследования, а также при помощи гистологического исследования биоптата, полученного при проведении кольпоскопического исследования.

4. Карцинома: ВПЧ существует в интегрированной форме, при этом измененные «атипичные» клетки свидетельствуют о злокачественности процесса (инвазионная опухоль) [10].

Мишенью для воздействия онкогенных типов ВПЧ является зона трансформации шейки матки, где и развиваются предраковые изменения. Прогрессия от клеточных изменений, связанных с ВПЧ-инфекцией (койлоцитарная атипия), до развития РШМ обычно занимает 10—40 лет, но в редких случаях может происходить за 1—2 года. Данные анализа исходовЦИН, ассоциированных с ВПЧ, показали, что при ЦИН 1 регрессия наблюдается в 57% случаев, персистенция — в 32%, прогрессия — в 11%, а развитие инвазивного рака — только в 1% наблюдений. В то же время при ЦИН 3 малигнизация происходит более чем в 12%, а регрессия — лишь в 32% наблюдений. Прогрессирование цервикальной неоплазии зависит прежде всего от типа вируса. Наибольший удельный вес прогрессирования диспластических процессов шейки матки, ассоциированных с ВПЧ инфекцией, наблюдается при инфицировании типами вируса 16, 18, 31, 33 и 45-го, наименьший — при инфицировании типами ВПЧ 51 и 56-го [10, 11].

Молекулярно-биологическое исследование направлено на выявление нуклеиновых кислот (ДНК/РНК) ВПЧ высокого онкогенного риска методами гибридизации нуклеиновых кислот (МГНК) и/или методами амплификации нуклеиновых кислот (МАНК). МГНК основаны на выявлении ВПЧ в результате гибридизации ВПЧ — специфических РНК—ДНК-зондов непосредственно с генетическим материалом (ДНК или РНК) подготовленного клинического образца. МАНК основаны на выявлении возбудителя посредством предварительной амплификации (многократного копирования) его специфического фрагмента ДНК или РНК с последующей детекцией амплифицированного фрагмента. МАНК имеют самую высокую чувствительность и позволяют обнаружить вирус в концентрациях много меньших, чем предел обнаружения ВПЧ другими лабораторными методами, включая МГНК. МАНК на основе полимеразной цепной реакции (ПЦР) имеют большую диагностическую значимость и позволяют не только выявлять и дифференцировать группы ВПЧ высокого и низкого канцерогенного риска, но также идентифицировать отдельные филогенетические группы и типы ВПЧ. Результаты многочисленных исследований продемонстрировали, что тест на ВПЧ обладает гораздо более высокой чувствительностью для выявления ЦИН, чем цитологическое исследование. Однако использование этого метода как диагностического критерия для неопластических процессов шейки матки приводит к значительной гипердиагностике, так как примерно в 80% случаев инфицирование имеет крат-ковременный характер и заканчивается спонтанным выздоровлением и элиминацией ВПЧ. Таким образом, положительный результат при лабораторном исследовании на ДНК ВПЧ не позволяет в большинстве случаев прогнозировать развитие цервикального рака. Однако это имеет большую прогностическую значимость, особенно, если на фоне ВПЧ-инфекции, уже имеется картина дисплазии эпителия шейки матки [10].

Наиболее эффективным методом установления персистенции ВПЧ является генотипирование вируса, позволяющее дифференцировать персистирующую инфекцию от реинфекции [10].

Высокая вирусная нагрузка также рассматривается как один из критериев клинически значимой инфекции, способной прогрессировать в заболевание. Было показано, что показатель спонтанной элиминации вируса ниже, а риск прогрессии выше в случаях ВПЧ с более высокой вирусной нагрузкой. Определение вирусной нагрузки позволяет прогнозировать элиминацию ВПЧ, либо прогрессирование инфекции до дисплазии, в частности, вирусная нагрузка менее 3 логарифмов на 10⁵ клеток является клинически малозначимым количеством вируса и характеризуется минимальным риском развития дисплазии и почти 100% спонтанной регрессией, вирусная нагрузка более 5 логарифмов на 10⁵ клеток обозначается как повышенное количество вируса и отражает наличие дисплазии или высокий риск ее развития, снижение вирусной нагрузки более чем на 1 логарифм за 6 мес является динамическим маркером транзиторной инфекции [10].

Несмотря на то что высокая вирусная нагрузка как фактор риска неопластической прогрессии активно изучается, ее использование в клинической практике в настоящее время остается проблематичным по ряду причин. Во-первых, данный подход требует стандартного забора материала, при котором количество эпителиальных клеток должно быть достаточным. Во-вторых, необходимо использовать тесты, позволяющие определять истинную концентрацию вирусной ДНК и концентрацию клеток в образце. Точную количественную оценку ДНК ВПЧ можно провести только с применением метода ПЦР в реальном времени [10].

Исследования клинического материала с помощью МАНК должны проводиться с использованием коммерческих тест-систем (наборов реагентов), предназначенных для скрининга и диагностики ВПЧ, апробированных в скрининговых исследованиях, прошедших процедуру Государственных испытаний, согласно действующему законодательству РФ, и имеющих регистрационные удостоверения [10].

Одним из самых частых и более чем неприятных клинических проявлений, связанных с инфицированием ВПЧ, являются аногенитальные бородавки (в 90% случаев вызываемые 6-м и 11-м типами). Наибольшая заболеваемость, обусловленная ВПЧ, наблюдается в возрасте от 18 до 28 лет. Возникновение этих заболеваний не зависит от пола.

Аногенитальные бородавки — доброкачественные образования, вызываемые ВПЧ различных типов. Пациенты с видимыми бородавками более чем в 90% случаев имеют генотипы 6 и 11, но могут быть также инфицированы и высокоонкогенными ВПЧ типами 16 и 18-м, которые чаще всего вызывают субклинические поражения, связанные с интраэпителиальной неоплазией и раком вульвы, влагалища или прямой кишки [11, 12].

В последние 10 лет заболеваемость ВПЧ резко увеличилась, поэтому на сегодняшний день около 2% сексуально активных людей имеют клинически выраженные аногенитальные бородавки, а количество инфицированных ВПЧ значительно больше при оценке с помощью ПЦР [13, 14].

Методы лечения, характеризующиеся быстрым эффектом, такие как криотерапия, лазерная вапоризация, электрокоагуляция и хирургическое иссечение болезненны, отличаются значительной стоимостью и, несмотря на эффективность, отмечаются высокой частотой рецидивов. Более консервативные методы терапии включают применение подофиллина, дихлоруксусной и трихлоруксусной кислоты. Эти препараты необходимо наносить не один раз в условиях клиники, кроме того, при их применении часто возникают местные воспалительные реакции, такие как эритема, эрозии и даже язвенные дефекты. Ни один из этих методов не обеспечивает предсказуемое, полноценное, комфортное удаление бородавок с низким процентом рецидивов [15, 16].

Хотя хирургическое иссечение, электрокоагуляция и лазерная вапоризация могут использоваться для быстрого удаления бородавок, эти методы являются болезненными, агрессивными и сопровождаются частыми рецидивами (например, рецидив отмечен у 9—72% пациентов после лазерной абляции) [15].

На рис. 1 у пациента Л. можно увидеть рубцовые изменения после лазерной монотерапии аногенитальных бородавок (неоправданное глубокое удаление во избежание рецидивов).

Очевидно, что локальная деструкция очагов с клиническим и субклиническим проявлением ВПЧ позволяет воздействовать только на участок эпителия, где произошла клиническая манифестация инфекции, при этом в окружающих тканях остается резервуар ВПЧ в латентном состоянии или в недиагностированной субклинической форме, которые могут стать основой для дальнейшего развития инфекции [17].

Включение α-интерферона (α-ИФН) в терапию аногенитальных бородавок предполагало появление метода, который устранит как бородавки, так и сам вирус путем активации иммунитета или специфического антивирусного действия, а не путем неспецифического уничтожения. Тем не менее использование этого способа требует множественных инъекций и, хотя и приводит к устранению бородавок у 36—62% без изменения нижележащих слоев кожи, но также сопровождается высокой частотой рецидива генитальных бородавок [18, 19].Кроме того, это дорогостоящая терапия, которая сопровождается системными нежелательными эффектами и требует большого количества визитов в клинику.

Некоторые трудности можно преодолеть, если α-ИФН можно было бы наносить местно. Однако молекула ИФН плохо всасывается. Использование ИФН или подофиллина не рекомендуется, вследствие их низкой эффективности и токсичности [15—19].

Недавно появились новые данные по факторам неспецифической защиты.

1. ИФН не действуют непосредственно на вирус. Под их влиянием клетка становится резистентной к инфекции. ИФН являются первой линией защиты от вирусной инфекции.

2. В покое нормальные клетки не содержат ИФН, поскольку гены, кодирующие их, не транскрибируются. Транскрипция начинается только после контакта клетки с соответствующим индуктором.

3. Под воздействием ИФН в клетке синтезируется два фермента, один из которых расщепляет вирусную нуклеиновую кислоту, а другой тормозит синтез вирусных белков (ДНК), что влияет на репликацию вируса. В результате новые вирусные частицы либо вообще не формируются, либо их число уменьшается в десятки или сотни раз. Под влиянием ИФН повреждается и белок-синтезирующая система клетки, что может привести к ее гибели. Однако это касается только клеток, инфицированных вирусом. Неинфицированные клетки индифферентны к воздействию ИФН, поскольку оба выше-указанных белка активируются лишь в присутствии вирусной НК.

4. ИФН обладают не только противовирусным, но и иммуномодулирующим действием за счет влияния на экспрессию рецепторов главного комплекса гистосовместимости (МНС). ИФН увеличивает экспрессию молекул 1-го класса МНС на всех видах клеток, тем самым улучшая распознавание инфицированных клеток цитотоксическими Т-лимфо-цитами. Кроме того, ИФН усиливает экспрессию молекул 2-го класса MHC на антигенпрезентирующих клетках, в результате чего улучшается презентация вирусных антигенов CD4+ лимфоцитами и активируются натуральные киллеры (NK-клетки). Активизирующиеся NK-клетки уничтожают клетки-мишени, инфицированные вирусами. Поэтому NK-клетки, способные ограничивать репликацию вирусов, становятся первой линией защиты против инфекции. ИФН также стимулирует фагоцитоз и обладает антипролиферативными свойствами.

5. Однако ВПЧ, как ДНК-содержащий вирус, является слабым индуктором ИФН, что обусловливает необходимость стимуляции эндогенных ИФН (интерфероногенеза) при ВПЧ [6].

Имихимод (имидазохинолин) — нуклеозидоподобное соединение, которое при местном нанесении на бородавки действует как иммуномодулятор, вызывая местную выработку α-ИФН и γ-ИФН, и привлечение клеток иммунной системы, включая CD4+ Т-клетки. Это приводит к уменьшению бородавок, вызванному иммунным ответом, и к снижению количества ДНК ВПЧ [20, 21].

В опытах in vitro мононуклеары периферической крови в ответ на воздействие имихимода продуцируют α-ИФН подтипов 1, 2, 5, 6 и 8-й [22]. Кроме того, имихимод стимулирует выработку моноцитами и макрофагами других цитокинов независимо от ИФН [23].К этим цитокинам относятся интерлейкины-1, -6 и -8, антагонист рецепторов интерлейкина-1, фактор некроза опухоли-α (ФНО-α) [24].Хотя точный механизм действия имихимода неизвестен, в опытах in vivo он проявляет антивирусные, иммуномодулирующие и противоопухолевые эффекты, основанные на одном или комбинации этих механизмов, а не на неспецифическом разрушении тканей. Таким образом, преимущество имихимода при нанесении заключается в местной стимуляции интерфероногенеза (индукции α-ИФН, γ-ИФН) и других медиаторов (цитокинов/интерлейкинов и ФНО), элиминирующих ВПЧ, при этом крем находится в пределах эпидермиса/эпителия, что и определяет патогенетический характер терапии кремом Кераворт с учетом патогенеза (жизненного цикла) ВПЧ, развивающегося исключительно в данных пределах.

Крем Кераворт (имихимод), выпускающийся в пакетиках (саше) для одноразового применения, наносится на бородавки 3 раза в неделю (через день) перед сном (на 6—10 ч), а на следующее утро область нанесения очищается водой и мягким мылом. Крем упакован в одноразовые пакетики, содержащие необходимое количество крема для нанесения на пораженный участок кожи площадью 20 см². Данная форма выпуска является важным преимуществом, поскольку одноразовые пакетики предотвращают бактериальную и грибковую обсемененность лекарства, как это бывает при использовании тубы. Это средство местной терапии для самостоятельного применения. Лечение продолжается до исчезновения элементов. При использовании препарата могут возникать местные реакции в области его нанесения, что связано с механизмом действия самого вещества при стимуляции местного интерфероногенеза. При необходимости можно сделать перерыв в несколько дней и продолжить терапию.

Исходя из данных ранее проведенных исследований, полное разрешение исходных бородавок у 56% пациентов и значительное уменьшение площади их поверхности еще у большего количества пациентов хорошо сравнимы с результатами имеющейся более агрессивной и раздражающей терапии аногенитальных бородавок [20, 21]. По данным литературы [25—28], отмечается полное разрешение всех подвергнутых воздействию бородавок у 32—80% пациентов, получавших подофиллин, у 70—80% пациентов, у которых использовалась криохирургия, и практически у 80% пациентов, получавших дихлор-уксусную и трихлоруксусную кислоту. По сравнению с этими препаратами, Кераворт (имихимод) характеризуется меньшей деструкцией ткани и воспалением в месте нанесения и имеет огромное преимущество перед всеми методами терапии. Рецидивы хотя и встречаются при терапии имихимодом, их частота в 2—5 раз ниже, чем при использовании других методов терапии генитальных бородавок. Очень низкий уровень рецидивов при использовании крема имихимод (Кераворт) и крема-основы неудивителен, поскольку эрадикация бородавок происходит под действием собственных иммунологических механизмов пациента [29—31].

Использование этого препарата безопасно, до 70% пациентов отмечают хорошо переносимые местные воспалительные явления в тот или иной момент терапии [28]. Крем Кераворт (имихимод) является существенным дополнением к имеющемуся арсеналу средств терапии аногенитальных бородавок, включая возможность применения при беременности (с I триместра). Последние отечественные и зарубежные клинические руководства в лечении ИППП также рекомендуют использовать имихимод пациентам для самостоятельной терапии аногенитальных бородавок [12, 32—34].

Комбинированная терапия — деструкция+ими-химод (Кераворт) является международным стандартом терапии аногенитальных бородавок. Согласно Европейскому курсу по заболеваниям, ассоциированным с ВПЧ, использование ИФН, 5-фторурацила или подофиллина не рекомендуется в кабинете врача общей практики вследствие их низкой эффективности и токсичности. Применение системных иммуномодулирующих средств может быть рекомендовано при рецидивирующем течении заболевания, в случаях локализации процесса в интравагинальной, цервикальной, интраанальной и интрауретральной областях, сочетающиеся с ВПЧ высокого онкогенного риска (типы 16, 18-й). При этом эффективность местных ИФН сравнительно невысокая, в связи с их низкой биодоступностью. Кроме того, ВПЧ нечувствительны к противовирусным препаратам, которые применяются при других вирусных инфекциях, поскольку ДНК ВПЧ кодируют небольшое количество ферментов, и они не имеют полимераз, киназ или протеаз, которые могли бы служить мишенями для имеющихся противовирусных средств [35, 36]. Кераворт может быть использован и в качестве монотерапии: при первом появлении кондилом; у беременных (с I триместра), у ВИЧ-инфицированных, а также в случае отказа пациента от физических методов удаления (деструкции) аногенитальных бородавок.

Таким образом, аногенитальные бородавки — это клинические манифестации ВПЧ инфекции. При этом вокруг клинических проявлений имеются скрытые очаги (резервуары) латентной ПВИ, которые могут располагаться в радиусе до 1 см от видимых границ кондиломы и в дальнейшем способствующие рецидивам и дисплазии эпителия. Поэтому при терапии кремом Кераворт обрабатывают не только кондилому, но и зону вокруг нее (в радиусе 1 см). Аппаратные методы удаления являются методами симптоматической терапии аногенитальных бородавок, как правило, без непосредственного воздействия на ВПЧ. Комбинированная терапия (аппаратное удаление с последующим использованием крема Кераворт) обеспечивает не только эффективное удаление аногенитальных бородавок, но и воздействует на ПВИ как причину заболевания, снижая риски развития рецидивов и возможных онкологических последствий при длительно персистирующей инфекции.

К врачу из женской консультации была направлена 20-летняя пациентка Р. (беременность 19 нед) с аногенитальными бородавками. Женщина была обеспокоена появлением высыпаний на больших половых губах и промежности с 11—12 нед беременности. При осмотре: размеры высыпаний от 2 мм до 1,5 см. Площадь поражения — 4—5 см²(рис. 2, а). Перед началом лечения пациентка была обследована на ИППП, тестирована на сифилис, гепатиты В, С и ВИЧ-инфекцию. Тесты дали отрицательные результаты. При выборе тактики лечения и обсуждения возможных вариантов лечения выбрано самостоятельное применение крема Кераворт. Рекомендована консультация акушера-гинеколога в женской консультации. Пациентку проинструктировали о дальнейшем поведении при данном заболевании и назначили контрольный визит.

Динамика на терапию отмечалась положительная. При повторных визитах через 2 и 4 нед наблюдалось значительное уменьшение размеров высыпаний и затем их полное регрессирование через 2 мес терапии кремом Кераворт (см. рис. 2, б, в, г).

К врачу обратился 24-летний пациент К. с множественными аногенитальными бородавками в области венечной борозды справа с переходом на внутренний листок крайней плоти. Мужчина был обеспокоен появлением данных образований в течение 4 мес (рис. 3, а). ИППП отрицает, но сообщает, что постоянной половой партнерши нет. После обсуждения вариантов лечения было выбрано самостоятельное лечение кремом Кераворт. Перед началом лечения пациент был обследован на ИППП, тесты на сифилис, гепатиты В и С, ВИЧ-инфекцию. Тесты дали отрицательные результаты. Пациент был проинструктирован о дальнейшем поведении при данном заболевании, а контрольный визит был назначен через 2 нед.

На втором визите у пациента К. отмечается положительная динамика в разрешении процесса (см. рис. 3, б). Крем Кераворт назначен еще на 2 нед.

На третий визит пациент К. не явился.

К врачу обратился 22-летний пациент Я. с множественными аногенитальными бородавками на крайней плоти в области венечной борозды. Мужчина обеспокоен появлением данных образований в течение 2 нед (рис. 4, а). ИППП отрицает, но сообщает, что имеет постоянную половую партнершу, не женат. После обсуждения вариантов лечения было выбрано самостоятельное лечение кремом Кераворт. Перед началом лечения пациент был обследован на ИППП, тесты на сифилис, гепатиты В и С, ВИЧ-инфекцию. Тесты дали отрицательный результат. Пациент был проинструктирован о дальнейшем поведении при данном заболевании, контрольный визит назначен через 2 нед.

На втором визите через 2 нед применения крема Кераворт отмечается положительная динамика в разрешении процесса (см. рис. 4, б). Крем Кераворт назначен еще на 2 нед.

На третьем визите зарегистрирован практически полный регресс генитальных бородавок при самостоятельном применении крема Кераворт в течение 4 нед. Однако пациент Я. забыл смыть препарат через 6—10 ч, как указано в инструкции к применению крема Кераворт, и появилась выраженная гиперемия и отечность (см. рис. 4, в). Рекомендовано сделать перерыв в использовании крема Кераворт, промывание солевым раствором до улучшения, после чего возобновить применение кремом Кераворт еще на 2 нед.

На контрольный визит пациент не явился.

К врачу обратился 18-летний пациент Д. с поражением кожи в области внутреннего листка крайней плоти (мелкие кондиломы), в области уздечки (единичная кондилома). Мужчина обеспокоен появлением данных образований в течение 3 мес (рис. 5, а). ИППП отрицает, но сообщает, что постоянной половой партнерши нет, не женат. После обсуждения вариантов лечения было выбрано самостоятельное лечение кремом Кераворт. Перед началом лечения пациент был обследован на ИППП, тестирован на сифилис, гепатиты В и С, ВИЧ-инфекцию. Тесты дали отрицательный результат. Пациент был проинструктирован о дальнейшем поведении при данном заболевании, контрольный визит назначен через 2 нед.

На втором визите через 2 нед применения крема Кераворта отмечается положительная динамика в разрешении процесса (см. рис. 5, б). Крем Кераворт назначен еще на 2 нед.

На третьем визите зарегистрировано, что при самостоятельном применении крема Кераворт в течение 4 нед аногенитальные бородавки регрессировали полностью (см. рис. 5, в).

Использование крема Кераворт (имихимод) способствует полной эрадикации ВПЧ, минимизирует частоту рецидивов, а также препятствует персистенции вируса с последующей вероятностью эпителиальных трансформаций, которые имеют тяжелые онкологические последствия для пациента. При терапии кремом Кераворт обрабатывают не только кондилому, но и зону вокруг нее (в радиусе 1 см). В этом случае курс терапии в зависимости от клинических проявлений достигает 1—2 мес. Эту же тактику нанесения крема Кераворт (в течение 1 мес) в качестве противорецидивной терапии необходимо соблюдать, если используют аппаратные (деструктивные) методы удаления, но только после полной эпителизации. Комбинированная терапия аногенитальных бородавок, включающая их деструкцию и последующее использование крема Кераворт (после эпителизации), является наиболее оптимальной и эффективной при данной патологии. Несомненным преимуществом Кераворта является возможность самостоятельного использования крема при кондиломах у беременных (с I триместра), у ВИЧ-инфицированных, а также в случае отказа пациента от физических методов удаления (деструкции) аногенитальных бородавок.

Конфликт интересов отсутствует.