В широком понимании система здравоохранения в европейских странах включает любые меры, направленные на охрану здоровья населения, в том числе окружающей среды, труда и т. д. Система здравоохранения, по определению ВОЗ (WHO, 2000), должна укреплять здоровье населения, лечить людей, а также обеспечивать финансовую защиту в связи с расходами, возникающими из-за проблем со здоровьем [1].
В большинстве стран основная часть финансовых и трудовых ресурсов, выделяемых на решение задач здравоохранения, направляется на организацию и оказание услуг по профилактике, лечению, реабилитации и паллиативную помощь. Развитие бесплатных и платных для населения медицинских услуг обладает значительной национальной спецификой в каждой стране, но основным отличительным признаком является доминирующий способ финансирования национальной системы здравоохранения.
Развивающиеся страны гарантируют населению только минимальные «пакеты» медицинских услуг на бесплатной основе, концентрируясь преимущественно на обеспечении медико-социального благополучия (прежде всего осуществляя борьбу с инфекционными заболеваниями и т. д.). Индустриально развитые страны тратят на здравоохранение в среднем 7—14% ВВП, но практически ни одна из этих стран не гарантирует бесплатную медицинскую помощь на универсальной основе по всем видам медицинских услуг. Население каждой страны в той или иной мере участвует в оплате каких-либо видов медицинских услуг.
Как правило, особенности предоставления медицинских услуг, их оплата в разных странах зависят от содержания и форм предложения программ страхования, а также от сформировавшейся системы отношений органов медицинского страхования с учреждениями здравоохранения.
Соотношение между государственным и частным финансированием медицинских услуг зависит от уровня экономического развития страны и в значительной степени носит объективный характер. Господствующие в обществе ценности и приоритеты также влияют на это соотношение (в качестве примера можно привести такие страны, как США и СССР), но и эти страны не способны преодолеть объективные экономические ограничители.
В той или иной стране может быть продекларировано право на бесплатную медицинскую помощь для всех, но реально его реализовать на уровне современных требований можно только при достаточном уровне социально-экономического развития в период экономического роста.
Следует подчеркнуть, что все преобразования в системах здравоохранения в высокоразвитых странах, в том числе в европейских, не затрагивают основной принцип оказания медицинской помощи — равенство возможностей у населения в получении медицинских услуг.
Широкое использование в рамках реформирования систем национального здравоохранения получила стратегия, направленная на снижение государственных расходов. Эта стратегия нашла свое отражение в концепции «управляемой медицинской помощи». Следствием такого подхода становится постепенное вытеснение стационарного лечения амбулаторной помощью, использование так называемых стационар-замещающих технологий. В результате эффективность одного койко-дня может составлять до 40%. Появившиеся новые механизмы финансирования ведут к изменению всей системы оказания медицинских услуг, что наблюдается и в российской практике [1].
В настоящее время европейские страны, бесспорные лидеры на рынке медицинских услуг, определили главный тренд в развитии здравоохранения — движение в сторону повышения стандартов качества и предоставления на этой базе более качественных медицинских услуг. В подтверждение этого можно привести следующие примеры.
На встрече министров здравоохранения Евросоюза в Аахене (Германия) в 2007 г. был принят документ «Здравоохранение в Европе: стремление к большей эффективности». Касательно ценностей и политики здравоохранения там указано, что доступ к качественному медицинскому обслуживанию и безопасности больного можно улучшить за счет повышения стандартов качества медицинской помощи в странах Евросоюза с помощью доказательной медицины, новых медицинских технологий (например, появление сканирующих приборов и лекарственных средств). При этом качество предлагаемых медицинских услуг определяется такими критериями, как оперативность, эффективность, безопасность, доступность, координация, рентабельность и справедливость.
На европейской конференции ВОЗ в 2008 г. министры здравоохранения 53 стран приняли Таллиннскую хартию «Системы здравоохранения для здоровья и благосостояния». Руководителями здравоохранения европейских стран сформулирована общая цель — повышение стандартов медицинской помощи с целью укрепления здоровья населения европейских стран. Оказание медицинских услуг, как и в России, находится во все более сложной политической и экономической обстановке. Быстрый технический прогресс воздействует на систему здравоохранения, побуждая применять новые технологии (профилактические, диагностические, лечебные и реабилитационные). В то же время поставщикам медицинских услуг становится все труднее удовлетворить ожидания всех потребителей, а ограниченность средств требует принятия решений о применении уже имеющихся технологий или внедрении новых.
Одним из важных вопросов, которые стоят на повестке дня в реформировании систем оказания медицинских услуг в европейских странах, является вопрос о том, какие расходы включать в набор медицинских услуг, предоставляемых или оплачиваемых в рамках системы здравоохранения. Ответ должен быть универсальным как для общенациональной, так и для региональной службы здравоохранения, финансируемой за счет налоговых поступлений, государственной системы обязательного медицинского страхования или системы частного страхования.
В большинстве европейских стран некоторые затраты на медицинские услуги оплачиваются государством лишь частично. Поэтому становится важным вопрос о том, какую часть затрат на медицинские услуги должен оплатить сам потребитель, какие группы населения или в каких клинических ситуациях расходы на медицинские услуги должны покрываться в полном объеме потребителем, а какие оплачивать лишь частично [1].
Не менее важным является вопрос о критериях включения тех или иных технологий в оплачиваемый полностью или частично набор медицинских услуг. Правовые нормы медицинского обслуживания в качестве обязательных критериев для включения тех или иных технологий в набор услуг часто предусматривают потребность в них: эффективность, затраты и рентабельность. Критерии, заложенные в законы, часто размыты и обычно обозначены одним словом, при этом нет четкого описания, как их применять.
Наибольшее количество четких критериев для принятия решений существует в фармацевтическом секторе. В ряде европейских стран (Австрия, Бельгия, Дания, Норвегия, Финляндия, Швеция, Англия) в число критериев для принятия решений о лекарственных средствах входит рентабельность. Во многих странах разработаны четкие критерии для принятия решений о покрытии расходов на оборудование или лечебные методики [1].
В таблице приведены критерии, получившие более широкое использование при принятии решений о покрытии расходов в отдельных европейских странах.
В России в конце советского периода до начала реформ существовала государственная система здравоохранения, у которой были свои преимущества — гарантированность медицинской помощи всему населению. Хотя следует все же заметить, что гарантированность и самое главное — бесплатность медицинской помощи — при недостаточном финансировании здравоохранения в значительной мере обеспечивалась тем, что отсутствовали многие современные дорогостоящие лекарственные средства и медицинские технологии.
Происходящие перемены, трансформационные процессы в России в конце XX века определили переход к бюджетно-страховой модели организации здравоохранения. Этот переход проходил в два этапа: от децентрализованного управления отраслью в рамках бюджетного финансирования (с развитием рынка дополнительных медицинских услуг) к введению системы социального медицинского страхования с развитым государственным и негосударственным сектором. В процессе реформирования произошло включение системы здравоохранения в рыночные отношения. В этих условиях в 90-е годы прошлого столетия особую остроту приобрела проблема соотношения бесплатной и платной медицинской помощи.
Еще при принятии правительством в 1992 г. базовой программы обязательного медицинского страхования (ОМС) граждан РФ она строилась на основе декларирования принципа «полного удовлетворения» потребности в медицинской помощи, в то время как ее финансовое обеспечение осуществлялось на основе критерия «возможного» удовлетворения потребностей, который реально оказался существенно меньше необходимого. На практике это не обеспечивало финансирования медицинской помощи в полном объеме даже работающему населению. Вследствие сокращения государственного финансирования произошло возрастание объемов медицинской помощи, оказываемой на платной основе. Это существенно снизило ее доступность, причем в наиболее сложном положении оказались наименее обеспеченные группы населения [2].
Стоит отметить, что в большинстве субъектов РФ сохраняется не очень благоприятная ситуация с ресурсным обеспечением государственных организаций. Зачастую имеющихся инфраструктурных решений недостаточно для оказания гарантированных объемов и видов медицинской помощи. Сложная ситуация и с системой управления лечебно-профилактическими учреждениями: они не всегда подготовлены к экономической деятельности в качестве самостоятельных хозяйственных субъектов. Нанесен удар по одному из главных принципов отечественного здравоохранения — его профилактической направленности: лечебные учреждения почти повсеместно прекратили заниматься профилактикой заболеваний.
В России в настоящее время преобладает тенденция коммерческого варианта развития рынка медицинских услуг, часто в ущерб решению социальных задач. Рынок медицинских услуг принимает порой антисоциальные формы. Значительная часть российского населения не является достаточно платежеспособной для того, чтобы пользоваться платными медицинскими услугами. Тем не менее уже сейчас в России государственная система дополнена страховой медициной, а в дальнейшем будет происходить еще большее насыщение государственно-страховой системы рыночными элементами [3].
Таким образом, реформирование моделей здравоохранения, условно определяемых как преимущественно социальные и частные, происходит в разных плоскостях. Цели и задачи реформ принципиально различаются. И все же проведенный анализ показывает, что в становлении и реформировании систем здравоохранения в развитых странах наблюдаются определенные закономерности, которые нельзя не учитывать при реформировании отечественного здравоохранения.
1. Нельзя добиться эффективности реформирования в отдельно взятой отрасли, какой является здравоохранение, не увязав его с реформами в других отраслях социальной сферы. Это связано с влиянием на процессы реформирования широкого круга экономических, социально-политических, управленческих факторов, а также демографических и технологических условий (от уровня общественного разделения труда и характеристики собственности в стране до климатических условий, плотности населения, особенностей менталитета и темпов старения населения).
2. Механизм согласования частных и общественных интересов в любой стране предполагает проникновение и объединение государственных и рыночных институтов, поскольку во всех системах здравоохранения уже активно используются механизмы рыночного характера. К ним относятся свободный выбор пациента врача (клиники), договоры, стимулы, основанные на принципах конкуренции.
3. В тех странах, где роль государства в секторе здравоохранения была ведущей, преобладает тенденция децентрализации. Баланс интересов в системе достигается за счет делегирования некоторых государственных функций региональным и муниципальным органам власти. В странах с децентрализованной организацией здравоохранения наблюдается усиление государственного контроля. При этом проявляется стремление в разработке такого механизма функционирования здравоохранения, который позволил бы обеспечить повышение его эффективности и результативности.
4. В предмете оценки эффективности здравоохранения в разных странах нет ясности и устоявшихся критериев. За основу определения эффективности берутся показатели госпитализации, коечного фонда, количества врачей на душу населения и другие критерии. Но все эти показатели некорректны, так как характеризуют прошлое, отражают статику, а не динамику развития. Помимо показателей экономической эффективности здравоохранения, используются продолжительность жизни, состояние здоровья, данные рождаемости и смертности, а также величина расходов на здравоохранение. Однако можно считать доказанным тот факт, что практически все вышеуказанные факторы находятся вне сектора здравоохранения. Поэтому преждевременно использовать критерии оценки, предложенные ВОЗ, для определения эффективности и результативности здравоохранения в той или иной стране. Возможно, адекватная оценка эффективности здравоохранения определяется не внутренними характеристиками самой системы, а оценкой качества медицинских услуг и удовлетворения потребностей граждан в медицинском и профилактическом обслуживании [4].
Что касается предоставления медицинских услуг в России, остается актуальной задача разработки более адекватного современным российским условиям организационно-экономического механизма предоставления медицинских услуг, способного обеспечить преодоление неравенства в доступе к медицинским услугам определенных социальных групп, прежде всего слабо защищенных. В российской практике Добровольное медицинское страхование (ДМС) заменяет, а не дополняет Обязательное медицинское страхование (ОМС). За рубежом охват населения ДМС практически 100%. При этом большинство индивидуальных продуктов ДМС — накопительные многолетние программы. Их целью является создание определенной социальной защищенности людей пожилого возраста. Страхователь — физическое лицо — платит взносы всю жизнь и при достижении им определенного возраста страховая компания оплачивает лечение. Для того, чтобы подобные продукты развивались в России, очень многое должно измениться и в законодательстве, и во всей системе здравоохранения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.