Южный федеральный округ (ЮФО) образован в 2000 г. в соответствии с Указом Президента Российской Федерации (РФ). В аспекте рассматриваемой проблемы можно выделить некоторые его особенности.

Во-первых, округ относится к категории крупных образований: по состоянию на 1 января 2022 г. здесь проживают 16 718 204 человека, что составляет 11,37% численности населения РФ; из них жители городов составляют 62,9%.

Во-вторых, несмотря на сравнительно небольшую общую площадь в 447 821 тыс. км², плотность населения в округе высокая — 36,70 чел./км². Для сравнения: в среднем по РФ этот показатель составляет 8,5 чел./км², а например в Уральском федеральном округе — 6,76 чел./км².

В-третьих, округ отличается непростой структурой: включает восемь субъектов Российской Федерации разного статуса:

— три республики (Республика Адыгея, Республика Калмыкия, Республика Крым);

— три области (Астраханская область, Волгоградская область, Ростовская область);

— один край (Краснодарский край);

— один город федерального значения (Севастополь).

В-четвертых, ЮФО имеет удобное географическое положение, обеспечивающее всестороннее и массовое транспортное сообщение: он граничит с Украиной, Абхазией и Казахстаном; имеет выходы к Черному, Каспийскому и Азовскому морям; из федеральных округов граничит с Центральным, Северо-Кавказским и Приволжским.

В-пятых, ЮФО — самый благоприятный в климатическом отношении из всех Российских федеральных округов; здесь мягкий и теплый климат, в том числе горный и морской. Это в целом создает надлежащие условия для успешной реабилитации профильных пациентов как в формате санаторно-курортного лечения, так и в частном порядке.

В-шестых, в округе созданы максимально благоприятные условия для подготовки медицинских кадров по профилю «челюстно-лицевая хирургия». По состоянию на сегодняшний день в ЮФО функционируют 6 медицинских образовательных учреждений:

1) Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования (ФГБОУ ВО) «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России. В его структуре имеется кафедра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии с курсом последипломного образования, с возможностью обучения в ординатуре по профилю «челюстно-лицевая хирургия». Кроме этого, проводится повышение квалификации профессорско-преподавательского состава по программам подготовки: «Особенности оказания помощи больным с челюстно-лицевой патологией» (для хирургов, 72 ч); «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии» (144 ч);

2) ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России. В структуре организована кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, проводится обучение в ординатуре по профилю «челюстно-лицевая хирургия», а также повышение квалификации профессорско-преподавательского состава по программе подготовки «Актуальные вопросы по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (72 ч);

3) ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России. Функционирует кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, с возможностью обучения в ординатуре по специальности «челюстно-лицевая хирургия». Проводится повышение квалификации специалистов по программам подготовки: «Гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области» (36 ч); «Избранные вопросы диагностики...» (36 ч); «Общие вопросы челюстно-лицевой хирургии» (36 ч); «Принципы современного хирургического лечения...» (36 ч). Кафедра хирургии №2 ФПК и ППС с курсом челюстно-лицевой хирургии;

4) ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России. В структуре организована кафедра стоматологии №3, проводится обучение в ординатуре по профилю «челюстно-лицевая хирургия», а также по программам повышения квалификации «Челюстно-лицевая хирургия» (144 ч);

5) ФГБОУ ВО «Майкопский государственный технологический университет» (Республика Адыгея). Имеет в своем составе «Медицинский институт», в структуре кафедра челюстно-лицевой хирургии не организована, подготовка профильных специалистов не проводится;

6) ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского». В своей структуре имеет «Медицинскую академию им. С. И. Георгиевского». Кафедра челюстно-лицевой хирургии не организована. Возможности обучения в ординатуре по специальности «челюстно-лицевая хирургия» в субъекте нет.

Цель исследования — изучить фактическое состояние организации оказания медицинской помощи пациентам по профилю «челюстно-лицевая хирургия» в ЮФО РФ для разработки предложений по ее оптимизации в рамках трехуровневой системы оказания медицинской помощи.

Материал и методы

Организатор и руководитель исследования — Федеральное государственное бюджетное учреждение Национальный медицинский исследовательский центр «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России (ФГБУ НМИЦ «ЦНИИСиЧЛХ» Минздрава России). Методы сбора информации:

— дистанционный сбор данных с использованием медицинских информационных систем;

— командировки в субъекты РФ в составе рабочих групп в медицинские организации, оказывающие профильную медицинскую помощь в ЮФО РФ.

Использованные методы исследований: научный анализ и сопоставление. Были проанализированы учетно-отчетные материалы, характеризующие организацию оказания медицинской помощи по профилю «челюстно-лицевая хирургия» населению в ЮФО РФ.

Результаты и обсуждение

Имеющиеся в ЮФО РФ силы и средства гарантируют предоставление населению доступной профильной медицинской помощи. Однако для повышения ее качества, приведения в соответствие современным требованиям необходимо внедрение трехуровневой системы организации оказания медицинской помощи этой категории пациентов [1].

Результативное управление процессом оказания медицинской помощи по профилю «челюстно-лицевая хирургия» зависит от многих факторов. Среди них важное значение имеет актуальная численность обслуживаемого контингента (населения). На рис. 1 представлена динамика численности населения ЮФО РФ в период с 2018 по 2022 г. включительно.

Рис. 1. Динамика численности населения в ЮФО РФ.

За последние 4 года имеет место небольшой, но стабильный прирост населения в округе в целом, который, по сравнению с 2018 г., составил: в 2019 г. 0,07%, в 2020 г. 0,15%, в 2021 г. 0,25% и к 2022 г. 1,65% нарастающим итогом.

Подробный анализ динамики численности населения в субъектах РФ показал (рис. 2), что выявленная позитивная динамика обусловлена приростом населения только в трех субъектах: Республика Адыгея (2,16%), Краснодарский край (1,44%) и город Севастополь (16,8%). В остальных субъектах имеет место устойчивая тенденция к снижению численности населения, что никак не сказывается на общей численности населения округа.

Рис. 2. Динамика прироста численности населения в субъектах ЮФО РФ на 01.01.22, %.

Имеющиеся в распоряжении руководства здравоохранением ЮФО РФ силы и средства позволяют предоставлять населению, проживающему на территории округа, ежедневную круглосуточную специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по профилю «челюстно-лицевая хирургия». Для этих нужд в каждом из субъектов РФ задействованы государственные медицинские организации Минздрава России, расположенные в пределах ЮФО РФ. Как правило, это единственное медицинское учреждение, расположенное в крупном республиканском (краевом, областном и пр.) населенном пункте. По состоянию на сегодняшний день в ЮФО функционирует 21 медицинская организация (табл. 1), оказывающая помощь по профилю «челюстно-лицевая хирургия».

Таблица 1. Медицинские организации ЮФО, оказывающие помощь взрослому и детскому населению по профилю «челюстно-лицевая хирургия» (ЧЛХ)

Характеристика обеспеченности населения ЮФО врачами — челюстно-лицевыми хирургами за последние 4 года представлена в табл. 2.

Таблица 2. Характеристика обеспеченности населения ЮФО РФ челюстно-лицевыми хирургами

В целом число врачей — челюстно-лицевых хирургов в округе незначительно увеличилось (на 8,7%): со 103 (2018 г.) до 122 (2022 г.) человек, при этом не учитываются врачи, которые оформлены в отделении челюстно-лицевой хирургии Республики Крым, города Севастополь как врачи — стоматологи-хирурги в связи с отсутствием специальности «врач — челюстно-лицевой хирург» на Украине и нежеланием переоформляться в связи с потерей стажа. При этом показатель обеспеченности специалистами на 10 000 населения в 2022 г. (0,07 человек) приблизился к средним значениям по РФ (0,08 человек). Однако на фоне стабильного увеличения численности населения в округе, а также резкого прироста населения в летние месяцы такое состояние вопроса с кадровым обеспечением населения врачами — челюстно-лицевыми хирургами можно рассматривать как тревожное.

Интерес представляет динамика структуры распределения врачей по субъектам РФ. В 2018 г. первые три места занимали Краснодарский край (33% от общей численности врачей в округе), Ростовская область (23,3% соответственно) и Волгоградская область (15,5%). На эти три субъекта РФ приходились 71,8% врачей от общей их численности в ЮФО. Минимальное число врачей — челюстно-лицевых хирургов насчитывалось в Республике Калмыкия (1 человек) и городе Севастополь (1), остальные врачи оформлены как врачи — стоматологи-хирурги. Аналогичным образом субъекты РФ распределились по величине показателя обеспеченности специалистами на 10 000 населения.

В последующие годы отмечается изменение численности врачебного состава во всех субъектах ЮФО. К 2022 г. динамика численности врачей — челюстно-лицевых хирургов в ЮФО разительно изменилась: Краснодарский Край — 41 врач (число врачей взросло на 7 человек); на втором месте Ростовская область — 34 врача (возросло на 6 человек); на третьем месте Волгоградская область — 18 врачей (рис. 3).

Рис. 3. Сравнительное число врачей — челюстно-лицевых хирургов в 2018 и 2022 гг. в ЮФО РФ.

Во всех оставшихся субъектах число врачей распределилось равномерно, составляя 4—5 человек, а показатель обеспеченности колеблется от 0,04 до 0,09 человек. Имеет место уменьшение численности врачебного состава в Республике Крым, хотя фактические данные, полученные из ЦНИИОИЗ, не соответствуют предоставленным данным из Министерства здравоохранения Республики Крым [5].

Врачебный состав характеризуется достаточно высокими профессиональными показателями:

а) стаж работы до 5 лет имеет 31 (39,7%) врач, 6—10 лет — 22 (28,2%), 11—20 лет — 12 (15,4%), более 21 года — 13 (16,7%);

б) высшую квалификационную категорию имеют 17 (21,8%) врачей, первую — 13 (16,7%), вторую — 9 (11,5%).

Анализ численности пациентов с патологией челюстно-лицевой области, получивших лечение в медицинских учреждениях ЮФО РФ за последние 5 лет, свидетельствует о единообразии процессов, происходящих во всех субъектах РФ: силы и средства оказания профильной медицинской помощи этим пациентам частично были переданы на нужды инфекционных больных. Вследствие этого произошло частичное перепрофилирование коек, развернутых под нужды ковидных стационаров.

Больше всего коек развернуто в Ростовской области (33,08% от общего количества коек), что соотносится с наибольшим числом профильных хирургов, работающих в медицинских организациях этого региона (см. выше). На втором месте по количеству развернутых коек находятся Волгоградская область и Краснодарский край (22,1% соответственно).

В 2021 г. в отделениях челюстно-лицевой хирургии медицинских организаций ЮФО РФ средний показатель работы койки составил 283,6 дней в году; оборот койки — 45,3 дня; средняя длительность пребывания пациента на койке — 6,1 дня. Это не могло не отразиться на объеме оказываемой медицинской помощи по профилю «челюстно-лицевая хирургия». По нашим данным, число пациентов с патологией челюстно-лицевой области, получивших в 2021 г. медицинскую помощь в ЮФО РФ, по сравнению с доковидным 2018 г., снизилось на 22,6% и составило 10 169 человек.

Из данных, приведенных на рис. 4, следует, что в структуре оперативных вмешательств преобладают различные виды переломов костей лицевого черепа (37,4% от общего количества операций), доброкачественные новообразования (25,4% соответственно) и гнойно-воспалительные заболевания (21,6%). В сумме удельный вес этих нозологий составляет 84,4%. Примечательно, что эта «триада» является характерной и для других регионов РФ, так, например, по нашим данным, в Уральском федеральном округе эти нозологические формы также являются превалирующими и составляют соответственно 33,7, 28,8 и 17,9%.

Рис. 4. Структура вмешательств в челюстно-лицевую область (ЧЛО) профильных пациентов ЮФО в 2022 г.

Полученные результаты подтверждают, что именно эти нозологические формы свидетельствуют о недостаточном профилактическом компоненте в деятельности врачей — челюстно-лицевых хирургов [2]. Причина преимущественно кроется в отсутствии первого уровня реализации челюстно-лицевой хирургической помощи — первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в амбулаторных условиях [1].

Оперативные вмешательства, входящие в перечень операций по высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) (удаление опухолей околоушных слюнных желез с субтотальной резекцией с сохранением ветвей лицевого нерва, реконструктивная хейлоринопластика и уранопластика и др.) проводились как в рамках программы ВМП в ОМС, так и ВМП федерального фонда.

Наибольшее количество операций с 2020 по 2022 г. по каналам ВМП, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, выполнено в Краснодарском крае, Ростовской, Волгоградской, Астраханской областях и Республике Крым (рис. 5). Высокотехнологичная медицинская помощь, не включенная в базовую программу обязательного медицинского страхования (ВМП федеральный фонд) оказывается только в Краснодарском крае, Астраханской области и Республике Крым (Ростовская область не оказывала ввиду перепрофилирования отделения челюстно-лицевой хирургии МБУЗ «Городская больница №20 Ростова-на-Дону в связи с перепрофилированием коек под ковидный стационар) (рис. 6).

Рис. 5. Оказание высокотехнологичной медицинской помощи в рамках ОМС по профилю «челюстно-лицевая хирургия» В ЮФО РФ в 2020—2022 гг.

Рис. 6. Оказание высокотехнологичной медицинской помощи в рамках федерального фонда по профилю «челюстно-лицевая хирургия» в ЮФО РФ в 2020—2022 гг.

По нашим данным, материально-техническое обеспечение отделений челюстно-лицевой хирургии медицинских учреждений ЮФО РФ сильно не различается и есть все основания оценить его как удовлетворительное: в настоящее время профильные отделения справляются с возложенными обязанностями в полном объеме. В ходе изучения официальных чек-листов из регионов имеют место однотипные потребности в медицинском оборудовании [3, 4]. Необходимы пьезохирургический аппарат (Piezotome solo) и физиодиспенсер. В некоторых случаях имеется потребность в полном наборе для челюстно-лицевой хирургии; во втором наркозном аппарате (для проведения малых гнойных операций под общей анестезией в условиях малой операционной/перевязочного кабинета); в новом хирургическом столе; в светодиодном потолочном светильнике для перевязочной; в портативной турбинной машинке для операционной.

Имеются потребности иного рода: в Ростовской области в ГБУ РО ОДКБ (Ростов) идет строительство нового корпуса, где запланировано размещение профильного отделения для детей (сроки окончания строительства: 2024 г.). Другой пример: в ГБУЗ РА АРКБ (Майкоп, Республика Адыгея) имеется только одна перевязочная (для гнойных и чистых ран).

Имеется потребность в материально-техническом оснащении для оказания ВМП. Перечень потребностей можно также определить как типичный: это пьезохирургический аппарат, КЛКТ, микроскоп и эндоскопическое оборудование. Применение названного выше оборудования в значительной степени повышает качество профильной медицинской помощи.

Заключение

Население ЮФО РФ в настоящее время обеспечено доступной круглосуточной медицинской помощью по профилю «челюстно-лицевая хирургия». Силы и средства, которые имеются в распоряжении органов управления округа, позволяют это претворить в жизнь. Этому благоприятствуют характерные территориально-административные особенности ЮФО РФ: равномерность распределения населения по территории округа; развитая и разносторонняя транспортная инфраструктура; мягкий и теплый климат, способствующий быстрой реабилитации больных после операций в челюстно-лицевой области, и пр. Кроме того, в округе имеется целый ряд медицинских вузов, осуществляющих профильную подготовку специалистов по профилю «челюстно-лицевая хирургия».

Для оказания качественной специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «челюстно-лицевая хирургия» необходимо на уровне региональных властей субъектов ЮФО РФ рассмотреть вопрос дооснащения Медицинских организаций, оказывающих помощь по профилю «челюстно-лицевая хирургия» современным диагностическим и операционным оборудованием (МСКТ, КЛКТ, МРТ, нейронавигатор, операционный микроскоп, физиодиспенсер, пьезохирургический аппарат, эндоскопическое оборудование), расходными материалами и инструментами для лечения пациентов с травмами челюстно-лицевой области (набор для проведения металлоостеосинтеза: титановые минипластины, винты и т.д.).

С целью повышения доступности и качества оказания медицинской помощи для пациентов, проживающих в условиях географической удаленности от центров оказания специализированной медицинской помощи по профилю «челюстно-лицевая хирургия» (в сельской местности), на территории ЮФО РФ необходимо организовать оказание первичной (амбулаторной) медико-санитарной помощи, рекомендуется привлечь специалистов первичного звена (врачей-стоматологов, врачей-терапевтов, фельдшеров, семейных врачей) для отбора пациентов, нуждающихся в консультации врачом — челюстно-лицевым хирургом, что поможет процессу раннего выявления у населения признаков заболеваний челюстно-лицевой области, своевременное их направление на этап высокотехнологичной медицинской помощи. Реализация данных предложений в ЮФО РФ позволит добиться повышения качества оказания медицинской помощи по профилю «челюстно-лицевая хирургия».

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.