Введение

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определила ожирение как «аномальное или чрезмерное накопление жира, которое может ухудшить состояние здоровья». По оценкам ВОЗ, в общей сложности 1,9 млрд взрослых имеют избыточную массу тела или ожирение. По данным за 2015 г., ожирение выявлено у 609 млн человек [1]. В 2018 г. Росстатом выполнено крупное исследование по изучению рациона россиян с охватом 100 тыс. респондентов, в котором, в том числе, проведено сопоставление суточного рациона с антропометрическими показателями. Результат данного сопоставления показал, что 17,8% мужчин и 24,5% женщин имеют ожирение I, II и III степени, а избыточная масса тела зафиксирована у 46,9% мужчин и 34,7% женщин [2]. Устойчивый глобальный рост частоты избыточной массы тела и ожирения за последние 40 лет ложится тяжелым бременем на систему здравоохранения во всем мире [3].

Цель исследования — на основании систематического обзора публикаций изучить и проанализировать проблемы и перспективы организации медицинской помощи пациентам с ожирением.

Материал и методы

Для проведения систематического анализа медико-социальных реалий в борьбе с ожирением, а также ключевых проблемных аспектов организации оказания медицинской помощи пациентам с ожирением с целью ее оптимизации проведен поиск описаний соответствующих исследований. Использованы базы данных PubMed, eLibrary, КиберЛенинка. В качестве ключевых слов и словосочетаний для поиска использованы «распространенность ожирения», «ожирение в России», «лечение ожирения» как на русском, так и на английском языке. Данные ключевые слова использовались совместно со словами «здравоохранение», «экономический ущерб» для оптимизации поиска статей по выбранной тематике.

Систематический обзор проведен согласно руководству PRISMA с использованием определенных критериев PICO(S).

Для включения публикации в обзор рассматривались следующие критерии: статья должна содержать информацию о результатах законченных исследований, иметь полнотекстовую версию. Всего проанализировано 40 059 источников, из них 39 674 удалены на первом этапе, исходя из анализа названий и аннотаций, не отражавших предмет исследования, а также исследования, не входящие в диапазон 20 лет. Оставшиеся 385 публикаций подвергнуты фильтрации на основании отсутствия полнотекстовой версии.

Результаты

Проблема ожирения становится все более актуальной, она имеет важные медицинские, социальные и экономические последствия. По данным ВОЗ, на сегодняшний день избыточную массу тела имеют более 20% населения планеты [4]. Тяжесть ожирения подразделяется на подкатегории в зависимости от индекса массы тела (ИМТ): 30—34,9 кг/м² — ожирение I степени, 35—39,9 кг/м² — ожирение II степени, ≥40 кг/м² — ожирение III степени. Морбидное ожирение — термин, который обычно используют для обозначения пациентов, чей ИМТ составляет ≥40 кг/м² или ≥35 кг/м², но при этом наблюдается по крайней мере одно ассоциированное с ожирением заболевание [5]. Пациенты с ожирением подвергаются риску развития многих сопутствующих заболеваний, включая сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет 2-го типа и инсулинорезистентность, некоторые виды онкологических заболеваний, нарушения сна, такие как синдром обструктивного апноэ во сне или синдром гиповентиляции при ожирении, заболевания печени и почек [6]. На сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет 2-го типа, заболевания почек и новообразования приходится около 90% глобального бремени болезней, связанных с избыточной массой тела, во всем мире [7]. По данным ряда исследований (ВОЗ MONICA 1985—1995 гг., HAPIEE 2003—2005 гг., RLMS-HSE 1993 г., Федеральный мониторинг артериальной гипертензии 2003 г., ЭССЕ-РФ 2013—настоящее время), проанализированных В.И. Алферовой и соавт. (2022), распространенность ожирения на территории Российской Федерации за последние 30 лет остается высокой и продолжает увеличиваться. Среди мужчин распространенность возросла с 10,8 в 1993 г. до 27,9% в 2017 г., среди женщин — с 26,4 до 31,8% соответственно [8]. Экономический и социальный прогресс во всем мире, а также достижения в сельском хозяйстве открыли доступ к разнообразным источникам продовольствия и, вероятно, увеличили потребление продуктов питания. Это привело к экспоненциальному росту распространенности ожирения [9]. Некоторые факторы, такие как генетическая предрасположенность, экологическая и культурная структура общества и социально-экономический уровень, могут способствовать развитию ожирения. Однако относительный вклад каждого из этих факторов, называемых обесогенными, в развитие ожирения еще не выяснен [10]. Генетическая предрасположенность важна, вместе с тем причинами ожирения часто считаются факторы социальные и окружающей среды [11]. Доказана корреляция между массой тела и уменьшением продолжительности жизни, снижением производительности труда, увеличением расходов на здравоохранение [12].

Многочисленные исследования показали, что ожирение тесно связано с пропусками рабочих дней. E. Finkelstein и соавт. (2005) сообщили, что женщины с ожирением I степени пропускают 5,2 дня в год из-за болезни или травмы, что на 1,8 дня больше, чем у женщин с нормальной массой тела. В то же время женщины с ожирением II и III степени пропускают больше на 3,0 и 4,8 дня соответственно, чем женщины с нормальной массой тела (различия статистически значимы). Мужчины с ожирением II и III степени пропускают примерно на 2 рабочих дня больше в год, чем мужчины с нормальной массой тела [13].

Морбидное ожирение влияет на показатели трудоспособности: количество потерянных рабочих дней у лиц этой группы примерно в 12 раз больше, чем у людей с нормальной массой тела. Кроме того, ожирение увеличивает размеры компенсации работникам в связи с травмами [14]. Доказано, что инвалидность при ожирении приводит к увеличению пропусков рабочих дней на 3,8 дня в год [15]. У молодых мужчин и женщин (второе и третье десятилетия жизни) очень высокие значения ИМТ (>45 кг/м²) связаны с потерей ожидаемой продолжительности жизни: 13 лет у мужчин и 8 лет у женщин [16].

Целью лонгитюдного популяционного когортного исследования старения, проведенного в Англии, было определение влияния избыточной массы тела или ожирения на заболеваемость и смертность у лиц в возрасте 65 лет и старше по сравнению с людьми с нормальной массой тела. Исследование проведено с включением 3709 человек и длительностью наблюдения 5 лет. Пациенты с ИМТ 30,0—34,9 кг/м² имели больше трудностей в повседневной жизни, отношение шансов (ОШ¹) 1,99 (95% доверительный интервал (ДИ) 1,42—2,78), большее количество функциональных нарушений, ОШ 1,51 (95% ДИ 1,05—2,16) [17].

Исследование, проведенное с включением женщин в постменопаузе, показало, что морбидное ожирение тесно связано с более высоким риском смертности. Смертность при морбидном ожирении была выше в 2,59 раза (1,55—4,31) у латиноамериканских женщин, в 1,97 раза (1,77—2,20) у белых женщин и в 1,55 раза (1,20—2,00) у афроамериканских женщин по сравнению с женщинами тех же групп с нормальной массой тела [18]. Увеличение ИМТ в раннем возрасте также является предиктором сопутствующих заболеваний, связанных с ожирением и ранней смертью в старшем возрасте.

Морбидное ожирение имеет огромные финансовые последствия для системы здравоохранения. Несмотря на распространенность от 1,8 до 6,6%, на морбидное ожирение приходится от 24 до 35% всех затрат, связанных с ожирением [19, 20]. Расходы на здравоохранение на душу населения для взрослых с морбидным ожирением на 81% выше, чем для взрослых с нормальной массой тела, на 65% выше, чем для взрослых с избыточной массой тела, и на 47% выше, чем для взрослых с ожирением I степени (ИМТ 30—34,99 кг/м²) [21]. У людей с избыточной массой тела или ожирением значительно выше частота обращений за медицинской помощью. Кроме того, выше уровень медицинских расходов на лечение заболеваний, вызванных ожирением, а также на прямое лечение этого заболевания, которое может включать операции по снижению массы тела и прием лекарственных препаратов [13].

В связи с перечисленным важно правильно осознавать всю серьезность такого заболевания, как ожирение. Медицинская помощь лицам с ожирением должна быть комплексной и отвечать всем современным методам диагностики, лечения, профилактики этого заболевания и вызванных им патологических состояний. Клиническое обследование пациентов с ожирением должно включать историю набора массы тела, предыдущих попыток снижения массы тела, достигнутую максимальную массу тела, пищевые привычки, физическую активность, принимаемые лекарственные препараты и все факторы, способствующие увеличению массы тела [22]. Важным является физическое обследование с особым вниманием к антропометрическим параметрам, полезным для оценки риска ожирения и сердечно-сосудистых заболеваний [23]. Величина ИМТ рекомендуется в качестве основного инструмента для оценки ожирения, его классификации и мониторинга будущих изменений массы тела. Несмотря на существование устойчивой связи ИМТ с частотой сердечно-сосудистых заболеваний и смертностью, подтвержденной в недавнем времени в большой популяции пациентов с сахарным диабетом, использование ИМТ имеет несколько ограничений. Так, не учитываются возрастные, половые и расовые различия в составе тела и не различаются мышечная и жировая масса, что может привести, например, к неправильной классификации при оценке спортсменов с высокой массой тела, обусловленной увеличением мышечной массы [24]. Измерение окружности талии (ОТ) является простым и эффективным способом оценки висцерального ожирения, а большая ОТ связана с высоким сердечно-сосудистым риском и смертностью, независимо от ИМТ. Измерение ОТ рекомендуется пациентам с ИМТ от 25 до 35 кг/м², чтобы получить дополнительную информацию о сердечно-сосудистом риске. Нет необходимости измерять ОТ у лиц с ИМТ >35 кг/м², поскольку цифры, скорее всего, будут высокими и не дадут никакой дополнительной информации о риске. Окружность бедер (ОБ), соответствующая самой широкой окружности ягодиц, по-видимому, обратно пропорциональна риску сердечно-сосудистых заболеваний. Полезен также расчет соотношения ОТ/ОБ: в 2005 г. исследование INTERHEART продемонстрировало, что ОТ/ОБ имеет самую сильную связь с риском развития инфаркта миокарда, но дальнейшие исследования показали, что ОТ не является значимым предиктором смертности [25].

Измерение состава тела более точно позволяет оценить качество снижения массы тела, которое имеет тесную связь с обменом веществ и сопутствующим заболеваниями. Таким образом, измерение состава тела может являться рутинной частью клинической оценки пациентов с морбидным ожирением [26]. Доказано, что высокий объем висцеральной жировой ткани (ВЖТ) связан с повышенным уровнем артериального давления, метаболическим синдромом (синдромом инсулинорезистентности) и сахарным диабетом (независимо от ИМТ), нарушениями липидного обмена и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Это также связано с более высоким риском развития колоректального рака, рака молочной железы и простаты [27, 28]. В нескольких исследованиях подтверждено положительное влияние потери массы тела на лечение сахарного диабета, артериальной гипертензии, синдрома обструктивного апноэ во сне, метаболического синдрома, неалкогольной жировой болезни печени [29].

В медицинском обществе недостаточно глубоко сформировано понимание важности ожирения как самостоятельного диагноза и как первопричины для многих патологических состояний, которые в совокупности могут привести к фатальным осложнениям. Важным является мультидисциплинарный подход к лечению ожирения на всех этапах оказания медицинской помощи, причем ведущая роль должна принадлежать первичной медико-санитарной помощи. Главным подходом к коррекции ожирения является создание последовательной системы оказания медицинской помощи, отвечающей всем современным требованиям по лечению ожирения, данная роль принадлежит именно организации здравоохранения, поскольку она является фундаментом оказания медицинской помощи населению.

На сегодняшний день детальное понимание патофизиологических механизмов, лежащих в основе возникновения ожирения, привело к формированию терапевтических стратегий, способных облегчить течение данного заболевания. Согласно установленным рекомендациям по лечению ожирения выделяют три ступенчатых метода лечения: индивидуализированная диетотерапия совместно с рекомендациями по увеличению объема физической нагрузки; медикаментозная терапия; хирургические методы [30]. Следует отметить, что стоимость большей части методов лечения именно ожирения в Российской Федерации не покрывается обязательным медицинским страхованиям, и оказание помощи часто происходит на коммерческой основе [31].

Перечни одобренных и применяемых для лечения ожирения препаратов в различных странах разнятся [32]. На территории Российской Федерации в настоящее время зарегистрированы для лечения ожирения только Орлистат, Сибутрамин, Лираглутид, но по решению врачебных комиссий могут быть назначены офф-лейбл и иные препараты [30, 33]. Данный факт подчеркивает, что в медицинском сообществе до конца не сформирован единый подход в борьбе с ожирением.

С момента появления бариатрическая хирургия получила признание и практикуется во всем мире для лечения пациентов с ожирением, поскольку оказалась одним из наиболее эффективных методов достижения устойчивого и надежного снижения массы тела. Многочисленные исследования показали улучшение результатов во всех группах населения, перенесших хирургическое вмешательство, по сравнению с другими методами, такими как фармакологические подходы или изменение образа жизни и диеты [34]. Улучшение результатов связано не только с потерей массы тела, но и с улучшением течения и даже ремиссией наиболее распространенных сопутствующих заболеваний, связанных с ожирением (артериальная гипертензия, сахарный диабет 2-го типа, дислипидемия, апноэ во сне и др.) [35]. Бариатрические хирургические вмешательства основаны на принципах ограничения всасывания питательных веществ, мальабсорбции или их комбинации. Однако после бариатрических операций наблюдаются такие изменения в составе тела, как потеря тощей массы (ТМ). Чрезмерная потеря ТМ может быть нежелательной, поскольку нежировые ткани организма отвечают за большую часть метаболизма в состоянии покоя, регуляцию внутренней температуры тела, сохранение мышечного тонуса, а также поддержание иных функций организма [36]. Кроме того, данные операции проводятся на коммерческой основе, при этом пациенты с морбидным ожирением часто имеют отягощенный соматический статус, что сопряжено с анестезиологическими и операционными рисками. Некоторые пациенты отказываются от хирургического лечения, отдавая предпочтение консервативным методам, что подчеркивает важность выявления ранних маркеров осложнений ожирения.

Обсуждение

Проведенный анализ данных литературы и результатов исследований демонстрирует экспоненциальный рост ожирения в мире, в том числе в популяции Российской Федерации, и его взаимосвязь с развитием урбанизации. Ожирение влечет за собой не только потерю здоровья, но и экономические проблемы, такие как затраты здравоохранения на лечение и профилактику заболевания, а также увеличение пропуска рабочих дней и раннюю инвалидизацию трудоспособного населения.

Выявление маркеров ранней инвалидизации при ожирении в перспективе может стать надежным инструментом для работы врача с данной группой пациентов. Имеющиеся на данный момент рекомендации по оказанию медицинской помощи лицам с ожирением не учитывают этот вид скрининга, в связи с этим подход к комплексному лечению необходимо доработать.

Ожирение является глобальной проблемой для всего мира, оно наносит весомый экономический ущерб за счет увеличения среди населения случаев нетрудоспособности, инвалидизации и расходов здравоохранения на лечение как самого ожирения, так и разнообразных его осложнений. Для обеспечения комплексной и эффективной помощи лицам с ожирением необходимы слаженная работа системы здравоохранения, совершенствование и создание новых направлений системы диспансерного наблюдения.

Заключение

В 2019 г. ожирение в мировом рейтинге факторов риска преждевременной смерти заняло 5-е место. Доказана взаимосвязь роста экономики и повышения калорийности питания населения. Появляется все больше доказательств о воздействии обесогенных причин на увеличение массы тела. Важно отдавать отчет, что наиболее рациональным воздействием в таком случае будут являться санитарно-просветительские меры, пропаганда здорового образа жизни, обучение населения Российской Федерации грамотному подходу к выбору продуктов для улучшения качества и свойств потребляемого рациона. Расширение профилактических мер на местном, региональном и федеральном уровнях поможет значительно сократить распространение такой патологии и предупредить развитие «пандемии ожирения».

Контент-анализ показал, что в Российской Федерации недостаточно широко исследуют данную проблему по сравнению с другими странами. В российском медицинском сообществе не до конца сформирован подход, направленный на всестороннюю борьбу с ожирением. Требуются дальнейшие исследования по выявлению маркеров развития осложнений при ожирении для предотвращения отягощения соматического статуса. Целенаправленная политика и комплексный подход, направленные на совершенствование системы оказания медицинской помощи пациентам с избыточной массой тела и ожирением, должны стать ключевыми факторами в достижении национальной цели по укреплению здоровья и благополучия людей.

Вклад авторов: концепция исследования — Монисов Ф.М., Руголь Л.В.; систематическая обработка — Монисов Ф.М., Руголь Л.В., Залетова Т.С.; написание текста — Монисов Ф.М.; научное редактирование — Руголь Л.В., Залетова Т.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹ОШ — это значение дроби, в числителе которой находятся шансы определенного события для первой группы, а в знаменателе — шансы того же события для второй группы.