Андрогенетическая алопеция (АГА) представляет собой наиболее распространенный тип потери волос и поражает до 80% мужчин и 40% женщин [1]. Несмотря на высокую распространенность АГА, первые Европейские рекомендации по ее лечению были разработаны только в 2011 г. [2]. Препаратами, имеющими достаточную доказательную базу, являются миноксидил и финастерид.

Миноксидил для наружного применения является препаратом первой линии для лечения АГА во многих странах и входит в стандарт оказания медицинской помощи пациентам с АГА в Российской Федерации. Миноксидил продлевает стадию анагена (рост волоса), увеличивает размер волосяного фолликула путем активации калиевых каналов и за счет действия простагландин эндопероксидсинтазы-1, повышающей уровень простагландина Е2 (PGE2) [3]. Препарат имеет ряд существенных недостатков: отсутствие 100% действенности лечения, наличие побочных эффектов, необходимость длительного использования, выраженный симптом отмены, неэффективность в случае миноксидил-резистентности пациента, что существенно снижает приверженность лечению.

Для специфического системного лечения андрогенетического облысения у мужчин назначается один из самых сильных ингибиторов 5a-редуктазы с доказанной эффективностью при АГА, блокирующий превращение тестостерона в дигидротестостерон на уровне органов-мишеней — финастерид (пропеция, проскар) в дозе 1 мг в день. Антиандрогенная терапия способствует остановке выпадения волос, но не всегда приводит к восстановлению прежней густоты волос, имеет побочные действия.

При выраженном облысении методом выбора является хирургическая коррекция, которая состоит в пересадке андрогенрезистентных фолликулов в зону алопеции, с кожи участков головы, не затронутых облысением, чтобы полностью или частично покрыть облысевшие участки головы. Пересадка волос — весьма успешный метод лечения, но сопряжен с множеством различных аспектов: страхом пациента перед хирургическим вмешательством и связанными с ним рисками, высокой стоимостью, необходимостью продолжения применения медикаментов, предотвращающих выпадение сохранившихся андроген-чувствительных волос [4].

Эффективность других препаратов и методов лечения АГА требует дальнейших исследований [2]. В настоящее время в комплексном лечении АГА используют инъекционные методы. Несмотря на имеющийся практический опыт их применения, исследования, касающиеся оценки их эффективности, немногочисленны (J. Schmutz, 2010; M. Takikawa, 2011; S. Boisnic, 2013). В качестве одного из таких методов обсуждают терапию плазмой, обогащенной тромбоцитами (Platelet Rich Plasma — PRP). Этот способ лечения сравнительно недавно используют в эстетической медицине.

Цель настоящего обзора — анализ литературы, посвященной клиническим, биологическим и молекулярным эффектам PRP у пациентов с АГА.

PRP — это аутологичная плазма с более высокой, чем в цельной крови, концентрацией тромбоцитов, получаемая путем центрифугирования, в ходе которого разделение форменных элементов крови происходит за счет их различия в весе [5].

Клинические и молекулярно-биологические эффекты PRP исследуются с 70-х годов XX века, а метод используют во многих областях медицины, таких как травматология и ортопедия, челюстно-лицевая хирургия, пластическая хирургия, дерматология [7—10]. О репаративной функции тромбоцитов стало известно сравнительно недавно. Ее тесная взаимосвязь с гемостатической функцией обеспечивает формирование новой кожной ткани в процессе заживления ран или структурные изменения ткани в ответ на инъекционное введение PRP. Предположительно, действие PRP на ткани обусловлено эффектами различных факторов роста и цитокинов, секретируемых из тромбоцитов. Основными из них являются тромбоцитарный фактор роста (PDGF), трансформирующий фактор роста (TGF), фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), инсулиноподобный фактор роста (IGF), фактор роста кератиноцитов (KGF) и их изоформы [11]. PDGF инициирует заживление ран, его основными функциями являются стимулирование репликации эндотелиальных клеток (митогенез), на которую способны стволовые клетки [12]. VEGF обладает митогенной активностью на сосудистые эндотелиальные клетки. IGF регулирует митогенез, в том числе костных клеток. FGF является стимулятором роста клеток широкого спектра действия. KGF стимулирует пролиферацию кератиноцитов. Хотя некоторые факторы роста (TGF-b1, EGF) оказывают негативное воздействие на рост волос, суммарный эффект на волосы всех факторов роста положительный [13].

В α-гранулах и δ-гранулах тромбоцитов (плотные гранулы, или тельца) содержатся биологически активные вещества: фибриноген, фибронектин, остеонектин, тромбоспондин (белок, сходный с актомиозином), тромбоглобулин, фактор свертывания V (проакцелерин), фактор Виллебранда, антимикробные и фунгицидные пептиды, металлопротеиназы, катехоламины, АДФ, АТФ, Са²⁺, Мg²⁺, пирофосфат, гистамин, допамин, серотонин и другие. Данные факторы не относятся к ростовым, но они также играют свою роль в процессах репарации [14].

Интерес к применению PRP в трихологии появился в 2003 г., когда при лечении обширной раны, не поддающейся терапии, у лошади использовали PRP. В течение 2 мес произошло полное заживление раны и восстановление волосяного покрова [6].

До 2010 г. публикации о применения PRP в лечении различных видов алопеций были малочисленны и являлись результатами небольших по объему исследований. Так, в 2006 г. C. Uebel и соавт. [15] опубликовали данные об эффектах PRP при аутотрансплантации волос. Они сообщили, что обработка фолликулярных юнитов плазмой, обогащенной тромбоцитами, непосредственно перед аутотрансплантацией способствовала улучшению роста волос и увеличению их плотности. В 2009 г. J. Greco и соавт. [13] опубликовали первые результаты исследования клинической эффективности введения PRP в кожу волосистой части головы с наблюдением на протяжении 8 мес. В группе пациентов, получавших PRP, зафиксировано увеличение среднего диаметра стержней волос, в то время как в контрольной группе, не получавшей PRP, зафиксировано уменьшение этого показателя. Таким образом, первый опыт применения PRP для лечения алопеций был положительным, вызвал интерес ученых и побудил к дальнейшим исследованиям.

С 2011 г. количество исследований, в том числе рандомизированных плацебо-контролируемых, в ходе которых были получены данные, подтверждающие положительное влияние инъекций PRP на рост волос и их морфометрические параметры при АГА, возросло. Наиболее значимые из них приведены в таблице.

Основные клинические результаты, полученные в ходе исследований, представленных в таблице, проявлялись в снижении выпадения волос и увеличении плотности волос. В то же время обращает на себя внимание различие применяемых методик, количество процедур и интервал между ними, отличие методов оценки полученных результатов.

В 2015 г. Gkini MA. и соавт. [22] опубликовали систематический обзор, опирающийся на стандарты отчетности испытаний (CONSORT, CONsolidated Standards of Reporting Trials, 2010, Statement) с использованием международного поиска библиографии через пять баз данных, с целью систематизации сведений о действии PRP на волосяной фолликул, оценки протокола процедуры и его терапевтического потенциала. Среди 14 исследований, включенных в систематический обзор, не было достаточной информации для проведения метаанализа для общей оценки эффектов метода на рост волос ввиду разнородности применяемых методик.

Результаты применения PRP в лечении алопеций демонстрируют ее положительные эффекты, но большинство исследований имеют важные методологические недостатки. Для объективной оценки эффективности и безопасности PRP-терапии требуется хорошо подготовленный дизайн исследования. Актуальными вопросами остаются:

— утверждение научных приборов для подготовки PRP;

— наличие опорного протокола относительно частоты применения и количества, вводимого PRP;

— однородность в режимах применения; наличие контроля; больший размер выборки;

— наличие подробных отчетов у пациентов;

— наличие стандартных, надежных и объективных неинвазивных методов оценки морфологии волос;

— изучение профиля безопасности PRP.

Для ответов на эти вопросы и содействия продвижению PRP терапии, повышения прозрачности лечения и защиты безопасности пациента, Международное общество клеточной медицины (ICMS — International Cellular Medicine Society, www.cellmedicinesociety.org) в 2011 г. опубликовало «Рекомендации по использованию богатой тромбоцитами плазмы» и разработало процесс аккредитации клиник, практикующих PRP-терапию. Данный проект предусматривает сбор и систематизацию всех данных о применении PRP в травматологии и ортопедии. Планируется разработка «Рекомендаций по применению обогащенной тромбоцитами плазмы в косметологии».

Полученные к настоящему моменту сведения дают некоторые представления об эффектах PRP при АГА. Их необходимо обсуждать, исходя из современного представления о реакции волосяного фолликула, при реализации механизма АГА. В волосяных фолликулах лобно-теменной области у пациентов с АГА продуцируется повышенное количество дигидротестостерона (ДГТ), который, связываясь с рецептором андрогенов, активирует гены, отвечающие за последующее формирование алопеции. Реализация этих механизмов приводит к сокращению фазы роста волос (анаген) и переходу волосяного фолликула в фазу покоя (телоген) через промежуточную фазу катагена. Результатом являются прогрессирующее истончение стержней волос до состояния веллуса и миниатюризация волосяных фолликулов [23].

Ангиогенез во время фазы анагена считается одним из важных факторов активного роста волос из-за секреции VEGF кератиноцитами наружного корневого влагалища и фибробластами дермального сосочка [24]. АГА сопровождается морфофункциональными изменениями микроциркуляторного русла, принимающего участие в васкуляризации пораженного волосяного фолликула. В 2001 г. K. Yano и соавт. [25] обозначили VEGF как важный медиатор роста волосяного фолликула и доказали, что анаген-ассоциированный ангиогенез способствует росту волос и увеличению фолликула в размерах. По данным W. Li и соавт. [26], инъекции PRP улучшают кровоснабжение кожного покрова и повышают количество кровеносных сосудов вокруг волосяных фолликулов. Такой же эффект PRP наблюдали в своем исследовании V. Cervelli и соавт. [18], обнаружив улучшение микроциркуляции вокруг волосяных фолликулов, подвергнутых лечению PRP.

Результаты исследований [27] показали, что важную роль в развитии волосяных фолликулов и поддержании цикла роста волос играет сигнальный путь Wnt/β-catenin. Сообщалось, что белок Wnt10b (канонический Wnt) способствует росту стержня волоса в культуре волосяного фолликула, а также пролиферации клеток волосяного матрикса. M. Kwack и соавт. [28] утверждают, что инициирование катагена с последующим переходом в телоген частично происходит в результате специфического ингибирования канонической передачи сигналов Wnt/β-catenin в кератиноцитах волосяных фолликулов.

In vitro при обработке PRP клеток дермального сосочка транскрипционная активность β-катенина увеличилась приблизительно в 2 раза и уровень секретируемого FGF-7 был выше по сравнению с контролем. Активированная PRP способствует формированию эпителия волос и дифференцировке стволовых клеток волосяного фолликула посредством повышающей регуляции β-катенина, сильно выраженной в так называемой балдж-зоне (bulge) в течении анагена [29].

Факторы роста, по-видимому, действуют в области зоны bulge, где они связываются с чувствительными к ним рецепторами, расположенными в стволовых клетках, и активируют пролиферативную фазу волос, что дает возможность росту новых фолликулярных юнитов [30]. Сигналы PDGF вовлечены в эпидермально-мезенхимальное взаимодействие, необходимое для формирования канала волос и роста мезенхимальной ткани [31].

V. Cervelli и соавт. [18] при изучении эффектов воздействия PRP исследовали пролиферацию эпидермальных клеток и клеток зоны bulge волосяного фолликула. Через 2 нед после последней процедуры наблюдали повышение количества базальных кератиноцитов, экспреccирующих Ki-67 по сравнению с исходными данными.

PRP способствует пролиферации и продолжительности жизни клеток дермального сосочка во время цикла роста волос в результате экспрессии FGF-7 и β-катенина вместе с активацией внеклеточной сигнал-опосредованной киназы (ERK) и Akt-сигнального пути, что продлевает фазу анагена. Активированный PRP увеличивает длительность существования клеток за счет ингибирования апоптоза, повышает уровень антиапоптотических белков Bcl-2 [26, 27]. F. Rinaldi и соавт. [32] обследовали 50 пациентов, у каждого из которых было взято 12 фолликулов: 4 волосяных фолликула помещали в PRP, 4 — в раствор Рингера и 4 — в стандартный раствор. Обнаружено значительное повышение митотической активности и уменьшение процессов апоптоза в волосяных фолликулах, помещенных в PRP.

V. Cervelli и соавт. [18] при гистоморфометрической оценке дополнительно отметили увеличение толщины эпидермиса на участках кожи, где проводились инъекции PRP, через 3 мес от начала лечения.

Таким образом, суммируя имеющиеся данные, с применением PRP ассоциировано:

— повышение экспрессии FGF-7 и β-катенина в клетках волосяного фолликула, активация регуляторов антиапоптоза;

— повышение митотической активности базальных кератиноцитов эпидермиса и клеток bulge-зоны волосяных фолликулов;

— улучшение пролиферации и увеличение длительности жизни клеток дермального сосочка;

— повышение пролиферации фибробластов и коллагеновых волокон; индукция дифференцировки стволовых клеток;

— стимуляция ангиогенеза и улучшение кровоснабжения;

— утолщение эпидермального и дермального слоев кожи.

Результатом реализации этих механизмов являются антиапоптоз и ангиогенез, которыми, возможно, обусловлен эффект PRP, наблюдаемый после применения метода.

Необходимо учитывать, что есть несколько параметров, которые зависят от протокола приготовления PRP и могут влиять на ее биологическую активность в тканях. Один из них — концентрация тромбоцитов в PRP относительно его базового уровня в периферической крови пациента. Существующие системы предлагают протоколы, позволяющие получить как низкую концентрацию тромбоцитов, в 2,5—3 раза превышающую базовый уровень, так и высокую — в 5—9 раз выше базового уровня в крови [33]. Предполагают, что повышение концентрации тромбоцитов (следовательно, и факторов роста) будет вызывать более выраженный эффект. F. Graziani и соавт. [34], изучая влияние различных концентраций PRP на функционирование остеобластов и фибробластов in vitro, обнаружили, что более высокие концентрации могут обладать ингибирующим действием и приводить к уменьшению пролиферации клеток. Какая концентрация тромбоцитарных клеток в PRP является оптимальной для решения конкретных задач и существует ли от нее зависимость терапевтического эффекта — эти вопросы в настоящее время остаются невыясненными.

Антикоагулянты, используемые в протоколах приготовления PRP, как правило, содержат цитрат декстрозы или цитрат натрия, обратимо связывающий кальций и препятствующий инициации каскада свертывания во время центрифугирования. Добавление цитрата делает pH крови более кислой, чем физиологическая. Так как рН ткани оказывает влияние на некоторые факторы роста, некоторые протоколы рекомендуют буферизацию PRP обратно в физиологический диапазон до проведения инъекции. Данный аспект требует дальнейшего изучения.

Еще одним параметром является активация тромбоцитов с последующей дегрануляцией активных веществ. В исследованиях N. Kakudo и соавт. [35] выделение большого количества PDGF-AB и TGF-1 было связано с экзогенной активацией PRP ионами кальция. Дополнение этих факторов роста к стволовым клеткам и фибробластам кожи человека увеличило их распространение (in vitro). И, наоборот, использование неактивированной PRP не способствовало большей пролиферации клеток по сравнению с контролем. Большинство коммерческих наборов экзогенно PRP не активируют, предполагая более физиологичную эндогенную активацию. Возможно, также учитывается, что многие факторы роста имеют короткие периоды жизни, и экзогенная активация должна проводиться непосредственно перед инъекцией, что несколько усложняет процедуру. Вопрос активации PRP на сегодняшний день остается на обсуждении.

Эффекты PRP, содержащей лейкоцитарный слой (buffy coat), характеризуются дополнительной биологической активностью, чем PRP, в которой он отсутствует. Содержащиеся в лейкоцитарном слое нейтрофилы и моноциты, имеющие фагоцитарную активность, играют определенную роль в балансировании провоспалительного и противовоспалительного аспектов исцеления и могут по-разному влиять на процессы регенерации [36]. При исследовании антибактериального действия PRP против штаммов Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis выявлено, что препарат оказывает сильное бактериостатическое действие на данные микроорганизмы, особенно в первые 4 ч после применения. Добавление лейкоцитарного слоя к PRP не увеличивает бактериостатический потенциал плазмы, но более вероятно замедляет местный воспалительный процесс [37]. Актуальность применения лейкоцитарного слоя в протоколах PRP является дискутабельной.

АГА является одним из самых распространенных типов потери волос. Поиск альтернативных методов лечения данного вида дерматоза является актуальным, так как препараты, рекомендуемые для лечения АГА, имеют ряд недостатков. PRP-терапия является простым, экономически эффективным и целесообразным вариантом для лечения выпадения волос и может рассматриваться в качестве ценного адъювантного метода лечения АГА. Клиническая эффективность PRP-терапии показана в ряде исследований, в которых основным результатом было снижение выпадения и увеличение плотности волос. Данные исследований показывают, что PRP продлевает фазу анагена за счет ингибирования апоптоза, повышает микроциркуляцию и пролиферацию клеток волосяного фолликула, в том числе в таких важных регуляторных зон, как bulge-зоне, и дермальном сосочке.

Хотя PRP-терапия имеет достаточную теоретическую научную основу для поддержки ее использования в восстановлении волос, этот метод все еще находится на начальной стадии развития. Отсутствие стандартов в применении PRP (опорный протокол относительно метода приготовления PRP, частоты применения и количества, вводимого PRP) и отсутствие стандартов в методах оценки морфологии волос и полученных результатов существенно снижает возможность объективной оценки терапевтического потенциала этого метода лечения. Клинических данных по-прежнему мало. Рандомизированные контролируемые испытания считаются «золотым стандартом» для доказательства эффективности лечения, избегая потенциальной систематической ошибки в оценке полученных результатов. Хотя опыт и анекдотические клинические данные очень важны, рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование с увеличением числа пациентов необходимо, о чем неоднократно заявляли практически все исследователи и практикующие PRP-терапию врачи.

Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.

Декларация о финансовых и других взаимоотношениях. Все авторы принимали участие в разработке концепции и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.

*e-mail: spbclv@mail.ru