Истинная пузырчатка входит в группу аутоиммунных буллезных дерматозов, характеризующихся поражением кожи и слизистых оболочек, возникающих под влиянием пемфигусных антител класса IgG, с вовлечением антигенов межклеточной субстанции многослойного плоского эпителия [1—4]. По степени выраженности клинического течения выделяют обыкновенную или вульгарную форму, вегетирующую, листовидную и эритематозную. Большое значение отводят роли циркулирующих аутоантител, направленных на формирование внутриэпителиальных пузырей в коже и слизистых оболочках, нередко угрожающих жизни пациентов. Морфогистологический анализ гистограмм показал, что у больных листовидной пузырчаткой пузыри формируются в пределах зернистого слоя, а у пациентов вульгарным пемфигусом — в базальном слое [5—9].
Отметим, что на фоне классических форм пемфигуса стали чаще встречаться паранеопластическая пузырчатка, которая возникает на фоне неоплазии, и лекарственно-индуцированная, развивающаяся под влиянием применения пеницилламина [10—14].
Интересно, что каждая из приведенных форм аутоиммунной пузырчатки имеет свой клинический профиль течения [15—20]. Так, при вульгарной пузырчатке практически у всех больных первичным морфологическим элементом являются пузыри с прозрачным содержимым, тонкой, нередко вялой покрышкой, формирующиеся на клинически неизмененной коже. Пузыри обычно быстро вскрываются с образованием эрозивных поверхностей различных размеров с ярко-красным дном, а по периферии располагаются обрывки покрышек пузырей. Патологический процесс нередко локализуется на коже волосистой части головы (рис. 1, а), 
В 72,2% случаев в патологический процесс вовлечена слизистая оболочка, с локализацией патологического процесса в виде эрозий в области полости рта и красной каймы губ (см. рис. 1, б) с упорным течением и с тенденцией к малигнизации. Реже в патологический процесс вовлекаются слизистые оболочки конъюнктивы, полости носа, пищевода, половых органов и ануса.
Вегетирующая пузырчатка сопровождается одновременным поражением кожи и слизистых оболочек. В большинстве случаев первоначально процесс возникает на коже в зоне паховых и подмышечных складок (рис. 2, а) 
В случаях поражения поверхностных слоев эпидермиса аутоиммунной пузырчаткой клиническая картина соответствует листовидному варианту течения пемфигуса [21, 22]. Поражения локализуются преимущественно на коже верхней трети туловища, волосистой части головы и лица в виде эритематозных очагов неправильной формы с относительно четкими границами, покрытых корками серозно-желтого цвета. Корки, наслаиваясь друг на друга, приобретают вид «слоеного пирога» или «кукурузных хлопьев». Они легко удаляются с образованием поверхностных эрозий. На коже пузыри клинически невидимы в силу их особого гистологического расположения (в верхних слоях эпидермиса). Такое поверхностное образование внутриэпидермальных пузырей, по мнению ряда авторов [22], недостаточно для скопления экссудата с последующим формированием клинически видимых пузырей. При отсутствии лечения количество очагов поражения возрастает и может манифестировать до эксфолиативной эритродермии (см. рис. 2, б).
При эритематозной (или себорейной) пузырчатке в патологический процесс, как правило, вовлекаются открытые участки тела — изменения локализуются на коже лица иногда по типу «бабочки» (см. рис. 2, в), напоминая lupus erythematosus, а также на коже туловища и конечностей.
При поверхностной форме пузырчатки, как правило, слизистые оболочки в патологический процесс не вовлечены. Лишь в 9,1% случаев у больных себорейной пузырчаткой наблюдается поражение слизистой оболочки полости рта, свидетельствуя об их крайне редком поражении при данной клинической форме [22].
В процессе наблюдения за больными с различными вариантами течения аутоиммунной пузырчатки удалось выделить в самостоятельную форму паранеопластическую, которая возникает на фоне неоплазии или в процессе химиотерапевтического лечения [10, 11, 23—27]. Существует мнение, что развитие неоплазии при пузырчатке связано с аномалией иммунорегуляции, подтверждаемой появлением специфических аутоантител [28]. В процессе наблюдения за пациентами были получены данные, свидетельствующие о развитии иммуносупрессии под влиянием терапии азатиоприном, применяемым в лечении пузырчатки, что способствует формированию неопластического процесса [29, 30].
Как правило, клиническая картина паранеопластической пузырчатки имеет сходство с клиникой вульгарной пузырчатки с одновременным поражением кожи и слизистых оболочек, но иногда наблюдают необычные поражения кожи, сопровождающиеся зудом, напоминающие многоформную экссудативную эритему, буллезный пемфигоид или токсический эпидермальный некролизис. Описаны случаи тяжелого язвенного стоматита, гингивита, эзофагита, трахеобронхита, конъюнктивита и поражения половых органов, затрудняющих диагностику пемфигуса.
В последние годы накопились данные, в которых важную роль в формировании пузырчатки отводят медикаментам группы тиола, содержащим сульфгидрильные радикалы (D-пеницилламин, пиритол, каптоприл), и антибиотикам группы β-лактамов, включая пенициллин, ампициллин и цефалоспорины [31—33]. В этих случаях механизм возникновения пузырчатки формируется двумя путями. Первый — аутоиммунный, где индуктором выступает медикамент, который способен изменять молекулы поверхности кератиноцитов, приводя к образованию денатурированных неоантигенов, индуцирующих формирование аутоантител [34, 35]. Согласно этой гипотезе, медикамент участвует в механизме аутоиммунизации, которая может быть обусловлена либо наличием слабого генетического участка, либо нарушением механизма регуляции иммунитета в форме ослабления супрессивной функции, которая сопровождается активацией Т-хелперов и формированием аутоантител против кератиноцитов. Активация Т-хелперов сопровождается угнетением активности Т-супрессоров, обеспечивая таким образом нарушение стабильности гомеостаза в организме, что приводит к развитию аутоиммунной агрессии.
Второй возможный механизм формирования лекарственно-индуцированной пузырчатки основан на способности индуктора-медикамента непосредственно взаимодействовать с молекулами адгезии, разрушая их. В этом случае акантолиз возникает без вмешательства аутоантител. Уместно предположить, что межклеточная деструкция обусловлена токсическим или биохимическим путем развития пузырчатки, связанного, возможно, со способностью соединений, имеющих сульфгидрильные группы, вызывать акантолиз [36]. Эту гипотезу подтверждают эксперименты группы исследователей [36, 37], которым удалось индуцировать акантолиз in vitro, добавляя в культуру кератиноцитов пеницилламин, каптоприл или тиопронин [36, 37]. Было установлено, что биохимический акантолиз может служить началом возникновения буллезного дерматоза без вмешательства аутоантител. Отмечено, что в случае возникновения пузырчатки лекарственным путем после отмены медикамента наступало полное выздоровление. В литературе [38, 39] описаны случаи полного выздоровления при пузырчатке, индуцированной приемом названных препаратов. Клинически лекарственно-индуцированный механизм пемфигуса может напоминать клиническую картину вульгарной или себорейной пузырчатки.
Основным механизмом развития аутоиммунной пузырчатки, независимо от клинических форм ее проявления, является потеря связи (адгезия) между кератиноцитами (акантолиз) с последующим образованием внутриэпидермальных пузырей (рис. 3, а). 
При всех формах пузырчатки определяют носительство в сыворотке крови аутоантител класса IgG и их способность фиксироваться в межклеточных пространствах многослойного плоского эпителия. При этом при разных формах пузырчатки уровень аутоантител в крови и интенсивность фиксации в эпидермисе кожи иммуноглобулина могут быть различны. Наиболее интенсивная фиксация антител в эпидермисе наблюдается при вульгарной пузырчатке и выявляется у 70—90% больных. Наличие циркулирующих антител отмечают у 80% пациентов с активным патологическим процессом. При этом титры антител, определяемые реакцией непрямой иммунофлюоресценции, обычно коррелируют со степенью активности болезни [44]. В то же время имеются сообщения об отсутствии корреляции титров антител к антигенам эпидермиса с активностью или тяжестью течения пузырчатки [5, 10, 45]. Это связано со способностью кожи сорбировать иммунные комплексы с целью их элиминации. Поэтому при обширных поражениях кожи и слизистых оболочек циркулирующие аутоантитела не всегда удается выявить. И, наоборот, в случае локального патологического процесса титр аутоантител может достигать высоких цифр (до 1:10 240), что свидетельствует о прочности гистогематологического барьера между кровотоком и тканями у отдельных больных.
Отмечено также, что присутствие циркулирущих антител у беременных, страдающих аутоиммунной пузырчаткой, является причиной появления у новорожденных подобной патологии, которая исчезает у них через несколько недель после рождения [46—48]. Передача болезненных проявлений пассивным образом, т. е. через плаценту от матери к ребенку, является весомым аргументом в пользу эксклюзивной ответственности антител класса IgG в появлении поражений, характерных для пузырчатки.
Интересен факт выявления «дополнительных» антител при паранеопластической пузырчатке. Установлено, что аутоантитела больных, страдающих данной патологией, специфичны для антигенов многих видов тканей [5, 10, 49, 50]. Выявление «мозаики» антител, реагирующих с антигенами межклеточной субстанции многослойного плоского эпителия, телец Гассаля и миоидных клеток тимуса, изотропных дисков мускулатуры и капилляров миокарда, соединительнотканной структуры печени и ядер ее клеточных элементов, свидетельствует о вовлечении в процесс жизненно важных органов и повышает смертность при данной патологии: при современных методах лечения этот показатель при паранеопластической пузырчатке составляет 75—80%.
Как было отмечено выше, локализация антигенов, против которых направлены антитела, совпадает с локализацией первичных деструктивных изменений в эпидермисе [1, 4]. Известно, что образование внутриэпидермального пузыря начинается с нарушения связей между отдельными клеточными элементами (акантолиз) и становится результатом действия образовавшихся иммунных комплексов. Связанные с тканями иммуноглобулины и иммунные комплексы, определяемые прямым методом иммунофлюоресценции, обнаруживаются как в участках пораженной кожи, так и в участках без видимых поражений, что свидетельствует о системной реакции (см. рис. 3, в). В районе образования пузыря иммуноглобулин находят также в цитоплазме эпителиальных элементов эпидермиса и плавающих в экссудате акантолитических клеток. Его можно обнаружить в цитоплазме акантолитических клеток и в мазках-отпечатках. Фиксированный иммуноглобулин удается выявить в эпидермисе как в период обострения, так и в период ремиссии при отсутствии кожных высыпаний. Однако в ряде случаев, несмотря на наличие клинических проявлений заболевания, в тканях не удается выявить связанный иммуноглобулин в характерной локализации, что можно объяснить тем, что иммунные комплексы, формирующиеся в условиях избытка антигена или антител, могут растворяться в водной среде.
В местах локализации связанного иммуноглобулина нередко обнаруживают начальные компоненты комплемента, которые присутствуют как в пораженной с разрушенными тканевыми структурами коже, так и в непораженной — без гистологической картины изменений и формирования микроскопических пузырей в области межклеточной связывающей субстанции [4, 10].
Таким образом, локализация иммуноглобулина, комплемента, так же как и антигена, к которому направлены антитела, циркулирующие в крови, совпадает с местом первичного поражения эпидермиса. При этом мишенью для антител являются молекулы адгезии и гликопротеины, входящие в состав системы межклеточных соединений (десмосомы). В настоящее время установлено, что это могут быть и кадгерины (десмоглеины и десмоколлины), и плакоглобин, и энвоплакин, и периплакин. В последние годы идентифицированы два новых антигена (пемфаксин и a9-ацетилхолиновый рецептор) из группы холинергических рецепторов, которые присутствуют на поверхности кератиноцитов [51—56]. Роль последних антигенов в патогенезе аутоиммунной пузырчатки предстоит еще изучить. Кроме того, несмотря на достигнутые успехи в изучении аутоиммунной пузырчатки с использованием различных молекулярно-биологических методов исследования, позволивших выявить патогенетическую связь различных клинических проявлений данного буллезного дерматоза с обнаружением аутоантител и антигенов-мишеней, «истинный» процесс развития патологии, в котором антитела являются причиной потери клеточной адгезии, остается до сих пор до конца не ясным. Это требует продолжения глубокого всестороннего патогенетического изучения болезни.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1e-mail: makhneva@mail.ru
2e-mail: clinderm11@gmail.com