Введение

Атопический дерматит (АД) — распространенное хроническое заболевание кожи, характеризуемое генетической предрасположенностью, наличием интенсивного зуда и возрастными особенностями морфологии высыпаний. Согласно современным эпидемиологическим данным по заболеваемости АД, развитие дерматоза наблюдают у 9–20% детей и у 5% взрослых. Формирование заболевания обусловлено генетической недостаточностью функциональной активности эпидермального барьера из-за дефицита синтеза белка филаггрина и наследственной аномалией адаптивного иммунитета с преобладанием воспалительных реакций по Th₂-зависимому типу [1, 2].

Реализации генетической составляющей АД способствуют экологические факторы. В условиях антропогенного загрязнения окружающей среды из-за повышения концентрации тяжелых металлов и их воздействия на макроорганизм при несостоятельности эпидермального барьера наблюдают рост показателей средней заболеваемости по данной патологии и удельного веса осложненных форм и тяжелого течения дерматоза [3].

Ключевое значение в развитии АД имеет нарушение микробиома кожи пациентов. Более чем у 80% больных АД отмечают высокую контаминацию кожи Staphylococcus aureus, дрожжеподобными грибами рода Malassezia и Candida. Антигенное воздействие патогенной и резидентной микробиоты не только активизирует иммунные реакции, но и, в свою очередь, оказывает прямое повреждающее действие на эпидермальный барьер, что приводит к развитию стойкой воспалительной реакции в коже, резистентности к проводимой терапии и тяжелому течению заболевания [4, 5].

Появляется все больше свидетельств о наличии подтипов АД. Эти наблюдения могут способствовать объективизации методов терапии заболевания с акцентом на персонализацию проводимого лечения [6]. Выделяют этнические особенности течения АД: локализованные участки поражения кожи у пациентов азиатского происхождения, преимущественно лихеноидные высыпания у негроидов и склонность к распространенным процессам у представителей белой расы [7]. Отмечают выраженные различия локализации, морфологии высыпаний и преимущественной сенсибилизации к различным группам антигенов у детей в возрасте до 3 лет и у пациентов более старшего возраста. Зарегистрированы принципиально различные характеристики течения, клинических проявлений АД и выраженности иммунологических отклонений при повышенном уровне IgE и при его нормальном значении [8]. Таким образом, перспективы изучения фенотипов АД крайне актуальны и во многом могут изменить терапевтические концепции в будущем.

Однако независимо от особенностей течения АД или преобладания того или иного звена патогенеза неотъемлемым симптомом заболевания является зуд, интенсивность которого прямо коррелирует со степенью тяжести течения дерматоза. Несмотря на то что расчесывание кожи на время снижает интенсивность зуда у больных, именно постоянная травматизация кожи в большей мере, чем все остальные экзогенные факторы, нарушает целостность эпидермального барьера, увеличивает трансэпидермальную потерю воды, активизирует деятельность грибково-бактериальной микробиоты, способствует повышению выработки провоспалительных цитокинов, усугубляя выраженность воспалительного процесса. Таким образом, формируется порочный круг патологически взаимосвязанных процессов, обусловливающих хроническое течение АД [9, 10].

Механизм развития зуда при АД изучен недостаточно, так же как и при других воспалительных заболеваниях кожи. Предполагается ведущая роль в раздражении рецепторов кожи ферментами (протеазами), нейроактивными пептидами, а также IL-31, который вырабатывают Т-клетки и гранулоциты. Различные наблюдения показывают, что IL-31 индуцирует рост ганглиев дорсального корешка малого диаметра, что приводит к увеличению количества нервных волокон в коже больных АД, соответственно повышается чувствительность к минимальному воздействию экзогенных и эндогенных стимулов, как следствие, зуд становится постоянным [11, 12].

Многолетний клинический опыт и гистохимические исследования доказывают роль гистамина в развитии зуда при АД. Так, установлено повышение количества рецепторов Н₁ и Н₄ в пораженных участках кожи у пациентов при ингибировании активности Н₃-рецепторов [13], а также тесная связь так называемых негистаминовых механизмов активации рецепторов, участвующих в развитии зуда при АД, с действием гистамина. Например, гистамин, высвобождаясь из тучных клеток, воздействует на С-миелиновые окончания нервных волокон и вызывает аксон-рефлекс, т.е. стимулирует высвобождение нейропептидов и, в частности, субстанции Р [14]. Выявлено, что стимуляция H₁-рецепторов приводит к повышению уровня Ca²⁺, цГМФ, NFκB, киназ и протеаз, роль которых в патофизиологии воспалительной реакции при данном дерматозе показана в исследованиях. Кроме того, в коже больных АД обнаруживают повышенные количество тучных клеток, концентрацию гистамина в плазме и уровень спонтанного высвобождения гистамина из базофилов [15].

Цель исследования — определение эффективности современного антигистаминного препарата в комплексной терапии АД.

Материал и методы

Под динамическим клиническим наблюдением находились 60 больных АД в возрасте от 12 до 60 лет, из них 36 (60%) мужчин и 24 (40%) женщины. Средний возраст пациентов составил 22,25±3,56 года.

В рамках исследования проведен анализ данных анамнеза с целью определения триггеров возникновения АД и наличия сопутствующей патологии. Тяжесть течения заболевания оценивали путем определения площади поражения кожи — с помощью индексов BSA и SCORAD. В исследование включены пациенты с BSA менее 10% и SCORAD до 60 баллов. Критерием невключения в исследование являлись предшествующее проведение системной терапии с использованием глюкокортикостероидов, цитостатиков, моноклональных антител и применение фототерапии. Наиболее важным критерием оценки эффективности проводимой терапии было определение динамики индекса выраженности зуда (ИВЗ) по 10-балльной шкале. Всем больным предлагали оценить уровень своего здоровья по специализированной шкале с максимальным значением 100% — высокий уровень здоровья. Безопасность лечения оценивали с учетом нежелательных явлений на основании жалоб и объективного физикального обследования, а также динамики клинических анализов крови и мочи, биохимического анализа крови до и через 30 дней лечения.

Результаты исследования оценивали методами вариационной статистики с помощью пакета статистических программ MS Exel 7, Statsoft Statistica 17.0. При обработке полученных данных применяли методы непараметрической статистики с использованием среднеарифметических значений и их ошибки по таблице Стьюдента. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

Результаты

На основании оценки степени тяжести АД при помощи дерматологических индексов легкое течение заболевания констатировано у 23 (38,33%) больных, среднетяжелое — у 37 (61,67%). При исследовании анамнеза заболевания установлен спектр коморбидной патологии у пациентов, вошедших наблюдательное исследование (рис. 1).

Спектр соматической заболеваемости у больных АД был разнообразен. Наиболее часто регистрировали заболевания желудочно-кишечного тракта, представленные преимущественно дискинезией желчевыводящих путей, хроническим гастродуоденитом, синдромом раздраженного кишечника. Несколько реже отмечали заболевания нервной системы: невриты, полинейропатии, вегетососудистую дистонию, бессонницу. Патология лор-органов представлена хроническим тонзиллитом или синуситом. У 18 (30%) пациентов в анамнезе зарегистрирована бронхиальная астма, у 32 (53,33%) — аллергический ринит.

Основной жалобой пациентов был зуд различной интенсивности. ИВЗ в среднем составил 8,23±1,16 балла. Биоритм зуда у больных АД представлен на рис. 2.

Тестирование пациентов выявило, что у большинства больных зуд усиливался преимущественно к вечеру, наблюдался в течение всей ночи с ослаблением в утренние часы. У 8 (13,33%) больных активность зуда была максимальной в дневные часы и практически не влияла на сон. У 12 (20,00%) больных зуд был постоянным, различий в его интенсивности в течение суток не наблюдали.

Наличие зуда определяло формирование сопутствующих жалоб: нарушение сна отметили 58 (96,67%) пациентов, повышенную утомляемость — 48 (80,00%), общую слабость — 30 (50,00%), повышенную возбудимость — 26 (43,33%), повышенную потливость — 18 (30,00%). Общее состояние больных существенным образом сказывалось на качестве жизни, в среднем они оценивали свой уровень здоровья на 45,25±2,11%.

Всех пациентов случайным образом разделили на 2 клинические группы в зависимости от проводимой терапии. В 1-й группе (n=30) проводили традиционную терапию с использованием на кожу туловища и конечностей базовых средств, предназначенных для ухода за «атопичной» кожей, содержащих церамиды, топические глюкокортикостероиды высокой потенции, а на кожу лица — препарат из группы топических ингибиторов кальциневрина (такролимус). Больным 2-й группы (n=30) в комплексе с описанной терапией назначили современный антигистаминный препарат Никсар (биластин) по 20 мг/сут. Общий курс терапии 30 дней.

Никсар относится к лидерам среди антигистаминных препаратов новой генерации, что обусловлено его высокой селективностью к Н₁-рецепторам, отсутствием метаболизации (активный метаболит), доказанной эффективностью при симптоматической терапии крапивницы и аллергического ринита (включая интермиттирующий и персистирующий аллергический риноконъюнктивит), а также высоким профилем безопасности [15]. Никсар снижает проницаемость капилляров, предупреждает развитие и облегчает течение аллергических реакций немедленного типа, предупреждает индуцированный гистамином спазм гладкой мускулатуры сосудов и внутренних органов. Препарат не оказывает клинически значимого действия на рецепторы серотонина, брадикинина, лейкотриена-D4, адрено- и мускариновые рецепторы. Биластин также может тормозить высвобождение гистамина, ИЛ-4 и фактора некроза опухоли из тучных клеток и гранулоцитов, что обеспечивает противовоспалительную активность препарата [16].

В результате терапии (см. таблицу) установлены достоверные различия в динамике индекса тяжести течения АД, которые характеризовались более выраженной депрессией средних значений SCORAD в группе, где пациенты принимали препарат Никсар в комплексе с топической терапией, уже через 2 нед от начала терапии и после окончания лечения.

Примечание. p_1–3=0,03, p_4–6=0,00004, p_3–6=0,0001.

При оценке динамики ИВЗ отмечена аналогичная тенденция (рис. 3).

Анализ интенсивности зуда на различных этапах лечения больных АД выявил, что включение в терапию современного антигистаминного препарата способствовало быстрому снижению интенсивности зуда, и по завершении терапии у пациентов, которые не применяли Никсар, средний ИВЗ был в 3 раза выше, чем во 2-й группе.

Нежелательных явлений в результате приема препарата Никсар в исследовании не зарегистрировано, переносимость лечения была высокой — отсутствовали седация и нарушения повседневной активности.

Заключение

Современные исследования позволяют констатировать мультифакториальность генеза зуда при АД. Роль гистамина в активации воспалительных процессов и в формировании зуда при АД очевидна и определена экспериментально, что обусловливает патогенетическую обоснованность использования современных антигистаминных средств в комплексной терапии АД. Анализ результатов исследования показал высокую терапевтическую эффективность комбинации рациональной местной терапии и препарата Никсар. Применение антагонистов Н₁-рецепторов последней генерации повышает приверженность больных к лечению.

Участие авторов

Сбор и обработка материала — Ю.Н. Перламутров, К.Б. Ольховская, А.О. Ляпон

Написание текста — К.Б. Ольховская

Редактирование — Ю.Н. Перламутров

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

Collecting and interpreting the data: Perlamutrov Yu.N., Olkhovskaya K.B., Lyapon A.O.

Drafting the manuscript: Olkhovskaya K.B.

Revising the manuscript: Perlamutrov Yu.N.