Введение
Линейный IgА-зависимый буллезный дерматоз — редкое иммуноопосредованное пузырное заболевание кожи, характеризуется наличием гомогенного линейного отложения IgA на базальной клеточной мембране. Первоначально дерматоз рассматривали как разновидность герпетиформного дерматита Дюринга [1], однако в настоящее время эти заболевания четко разграничены на основании иммунопатологических и иммуногенетических признаков, а также в связи с отсутствием устойчивой ассоциации линейного IgA-дерматоза с глютенчувствительной энтеропатией.
По данным англоязычной литературы [2], частота встречаемости заболевания в европейской популяции варьирует от 0,2 до 1 случая на 1 млн населения в год. Различают детскую и взрослую формы заболевания, в детском возрасте линейный IgA-зависимый дерматоз манифестирует в первые месяцы жизни, нередко после перенесенных инфекционных заболеваний. Как правило, взрослую форму наблюдают преимущественно у лиц зрелого возраста, чаще заболевание возникает у женщин после 60 лет, нередко — у больных лимфомой, злокачественными неоплазмами внутренних органов [3]. Отмечается ассоциация дерматоза с HLA-В8 практически у всех больных [1, 2].
Клиническая картина может имитировать герпетиформный дерматит, буллезный пемфигоид и рубцующий пемфигоид [4]. Характер кожных проявлений чрезвычайно полиморфный. Патологический процесс представлен везикулами и пузырями с напряженной покрышкой, прозрачным или геморрагическим содержимым, с тенденцией к группировке, а также к образованию гирляндоподобной формы, в ряде случаев кольцевидных очертаний; высыпания располагаются на видимо неизмененном или гиперемированном участке кожи. Наряду с везикулезно-буллезными элементами наблюдают единичные уртикарные и папулезные высыпания, эрозии и геморрагические корочки. В основном высыпания локализуются на разгибательных поверхностях конечностей, туловище, ягодицах и лице (чаще в периоральной области). Больных беспокоит интенсивный зуд в местах высыпаний [1, 2]. Возможно также вовлечение в патологический процесс слизистых оболочек любой локализации (наиболее часто поражаются глаза и полость рта) [5]. Поражение слизистой оболочки ротовой полости обычно представлено болезненными эрозиями, образующимися после вскрытия пузырей. Помимо глаз и полости рта, могут поражаться слизистые оболочки других органов — гортани, глотки, трахеи, пищевода, бронхов, влагалища [1, 3].
В большинстве случаев причину развития заболевания выявить не удается, однако развитие могут провоцировать инфекционные заболевания, злокачественные опухоли, системные заболевания, прием лекарственных средств [6], интенсивная инсоляция, термические ожоги [2]. Чаще всего наблюдается ассоциация со злокачественными новообразованиями (неходжкинская лимфома с последующим хроническим лимфоцитарным лейкозом, почечно-клеточная карцинома и рак мочевого пузыря), воспалительными заболеваниями кишечника (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона), системной красной волчанкой [2, 7].
Гистопатологическое исследование биоптата кожи у пациентов с линейным IgA-зависимым буллезным дерматозом выявляет субэпидермальный пузырь со скоплением нейтрофилов в верхних слоях дермы (микроабсцессы сосочкового слоя), также возможно присутствие мононуклеаров и эозинофилов [1]. Однако бывает трудно дифференцировать линейный IgA-дерматоз от других аутоиммунных субэпидермальных буллезных дерматозов только по клиническим и гистологическим признакам. В связи с этим рекомендовано проведение прямой (ПИФ) [8] и непрямой иммунофлюоресценции необработанной и/или расщепленной солевым раствором кожи либо иммуноэлектронной микроскопии (ИЭМ). При ПИФ обычно наблюдают линейное отложение IgA вдоль зоны базальной мембраны, реже выявляют сочетанное присутствие IgG, IgM или C3-комплемента [3, 5, 8]. Таким образом, выделяют классические случаи с преобладанием фиксации IgA (линейный IgA-дерматоз), а также смешанные формы аутоиммунных буллезных заболеваний (линейный IgG/IgA-дерматоз или линейный IgA/IgG-дерматоз). РНИФ используют для обнаружения циркулирующих IgA-аутоантител, положительный результат регистрируют у 30–50% пациентов с линейным IgA-буллезным дерматозом. ИЭМ позволяет определить точное расположение иммунных депозитов в lamina lucida или в lamina/sublamina densa [2].
Лечение линейного IgA-буллезного дерматоза проводят в зависимости от тяжести течения заболевания. При легкой форме достаточно эффективно применение топических кортикостероидных средств в качестве монотерапии. Системным препаратом терапии первой линии при более тяжелом течении является дапсон [1, 3]. При наличии противопоказаний к его применению используют сульфаниламидные препараты. При отсутствии эффективности от проводимой терапии возможно назначение системных кортикостероидных препаратов [9]. Терапия резерва включает плазмаферез и системное введение иммуноглобулинов. Лечение проводят до достижения клинической ремиссии [2, 10].
Клиническое наблюдение
Пациентка Ф., 1937 года рождения, поступила в Клинику им. В.Г. Короленко с жалобами на высыпания на коже волосистой части головы, туловища, верхних и нижних конечностей, сопровождаемые постоянным интенсивным зудом в местах высыпаний. Считает себя больной с 2007 г., когда впервые появились высыпания на коже спины на фоне погрешности в диете, в связи с чем обратилась к дерматологу по месту жительства, диагноз и проводимое лечение уточнить затрудняется. Отмечен положительный эффект после проведенного лечения. В 2009 г. высыпания распространились на кожу туловища, верхних и нижних конечностей, в связи с чем госпитализирована в дерматологический стационар (выписной эпикриз не предоставлен), где клинически, со слов, диагностирован герпетиформный дерматит Дюринга. В объеме проводимой терапии получала дапсон (дозу и кратность приема препарата уточнить затрудняется) с временным положительным эффектом. Рекомендован дальнейший прием препарата дапсон амбулаторно, который пациентка самостоятельно отменила после выписки из стационара. В дальнейшем отмечала периоды обострений кожного патологического процесса, которые самостоятельно купировала эпизодическим приемом препарата дапсон с временным положительным эффектом. Неоднократно лечилась амбулаторно и стационарно (последняя госпитализация в 2016 г. в условиях дневного стационара по месту жительства. Терапия включала преднизолон таблетированный (кратность и дозу препарата уточнить затрудняется), наружно бетаметазона дипропионат мазь) с временным положительным эффектом; рекомендован дальнейший прием преднизолона амбулаторно под контролем дерматолога по месту жительства (последний прием преднизолона в 2016 г.). В сентябре 2018 г. на фоне погрешности в диете появились высыпания на коже волосистой части головы, туловища, верхних конечностей, поэтому самостоятельно принимала дапсон по 1 таблетке 2 раза в день в течение 4 дней, с последующей отменой из-за отсутствия препарата. На фоне лечения отметила ухудшение кожного процесса в виде распространения высыпаний, усиления интенсивности зуда в местах высыпаний. Обратилась к дерматологу по месту жительства и направлена на стационарное лечение в Клинику им. В.Г. Короленко.
Локальный статус при поступлении: патологический процесс на коже носит распространенный, островоспалительный характер. На коже волосистой части головы, туловища, верхних и нижних конечностей на умеренно отечном эритематозном фоне везикуло-буллезные элементы диаметром до 1 см, полусферической формы, с плотной покрышкой, заполненные серозным прозрачным содержимым, преимущественно на коже боковых поверхностей туловища, с тенденцией к группировке, на поверхности эритематозных очагов фестончатых очертаний эрозивные дефекты с серозно-геморрагическими корочками на поверхности (рис. 1). Симптомы Никольского, Асбо-Ханзена отрицательные. Слизистые оболочки свободны от высыпаний.
Рис. 1. Очаги поражения на боковой поверхности туловища.
Fig. 1. Lesions on the lateral surface of the trunk.
В условиях стационара с целью дообследования исследован цитоз пузырной жидкости, акантолитические клетки не обнаружены, э. 4%. Клинический анализ крови: умеренная эозинофилия до 7% (норма до 5%), остальные показатели в пределах референсных значений. Биохимический анализ крови: повышение уровня глюкозы до 6,7 ммоль/л (норма до 6,1 ммоль/л). Гликемический профиль: уровень гликемии натощак 6,9 ммоль/л, после нагрузки 9,9 ммоль/л. Проведен бактериологический посев отделяемого с элемента на коже туловища, выявлены рост Staphylococcus Cohnii (–), чувствительность к амоксиклаву, цефазолину, цефуроксиму, цефтриаксону, фузидиевой кислоте.
Консультирована терапевтом, неврологом, эндокринологом, выявлены сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия II стадии, 2-й cтепени, риск ССО 4. ЦВБ. ХИГМ сложного генеза. Сахарный диабет II типа, компенсация.
Целевой уровень HbA1c<7%.
На основании данных анамнеза и клинической картины заболевания выставлен предварительный диагноз: герпетиформный дерматит Дюринга. Проведена терапия дапсоном в дозе 50 мг по 1 таблетке 2 раза в день, 6 дней с однодневным перерывом, десенсибилизирующими, антибактериальными, антигистаминными препаратами, наружное использование растворов анилиновых красителей, топических глюкокортикостероидных средств.
С целью верификации диагноза выполнены патоморфологическое и иммунофлюоресцентное исследования. Диагностическая биопсия кожи: в биоптате мультилокулярный субэпидермальный пузырь с нечетким дном, заполненный фибрином и нейтрофилами. В дерме периваскулярные лимфогистиоцитарные с примесью эозинофилов и нейтрофилов инфильтраты, в отдельных дермальных сосочках микроабсцессы из нейтрофилов. При проведении реакции прямой иммунофлюоресценции с мечеными FITC антителами к IgA, c3c, IgM, IgG на замороженных срезах определяется линейное свечение IgA вдоль базальной мембраны; отсутствие свечения с3с вдоль базальной мембраны; отсутствие свечения IgM вдоль базальной мембраны; отсутствие свечения IgG. Заключение: совокупность данных гистологической и иммуноморфологической картин более всего соответствует линейному IgA-дерматозу (рис. 2).
Рис. 2. IgA-линейное отложение.
Fig. 2. IgA linear deposition.
С учетом анамнеза заболевания, клинической картины, лабораторных методов исследования, данных гистологического и иммунофлюоресцентного методов исследования диагностирован линейный IgA-дерматоз.
На фоне проведенной терапии большинство высыпаний на коже волосистой части головы, туловища, верхних и нижних конечностей регрессировало до поствоспалительных пятен застойно-розового цвета. Отмечены единичные, сухие, серозно-геморрагические корочки на коже спины в стадии отторжения. Свежих высыпаний не зарегистрировано.
Пациентка выписана с рекомендациями продолжить прием препарата дапсон 50 мг по 1 таблетке 2 раза в день по следующей схеме: 6 дней с однодневным перерывом и дальнейшей коррекцией дозы под строгим контролем дерматолога по месту жительства, с учетом динамики кожного процесса, контроля клинического анализа крови.
Обсуждение
Данное клиническое наблюдение представляет особый интерес в связи с редкой встречаемостью линейного IgА-дерматоза. Клиническая картина заболевания (наличие буллезных элементов на умеренно отечном эритематозном фоне, сгруппированность пузырных элементов, присутствие интенсивного зуда) имитировала герпетиформный дерматит Дюринга, с которым пациентку наблюдали на протяжении длительного периода. Соблюдение определенного алгоритма диагностических критериев позволяет своевременно выставить диагноз. При гистологическом исследовании в сосочках дермы определены нейтрофильные микроабсцессы, что характерно и для герпетиформного дерматита Дюринга. Полученные данные подтверждают сложность дифференциальной диагностики этих дерматозов без использования иммунофлюоресцентного метода исследования. Только проведение ПИФ позволило достоверно диагностировать линейный IgA-зависимый дерматоз.
Заключение
Линейный IgA-зависимый буллезный дерматоз является гетерогенной группой везикуло-буллезных заболеваний кожи и слизистых оболочек. Диагноз в настоящее время возможно установить только на основании иммунофлюоресцентного метода. Приведенный случай представляет интерес в связи с редкостью патологии в клинической практике, тяжестью течения заболевания (большой площадью кожного патологического процесса, интенсивным зудом в местах высыпаний), сложностью дифференциально-диагностического поиска, что требует дальнейшего обобщения опыта для своевременной постановки диагноза.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.
<