Введение

Трихотейромания — редкий вариант аутодеструктивного повреждения волос, связанный с растиранием участка волосистой части головы [1, 2]. Заболевание впервые описано U. Runne в 2000 г. [3], а термины «трихотейромания» (от греч. teiro — растираю) или «компульсивное растирание волос» предложены P. Freyschmidt-Pauletal и соавт. в 2001 г. [4]. К настоящему времени описано 14 случаев данного заболевания волос [1–10]. Однако можно предполагать, что пациентов с трихотейроманией существенно больше, поскольку это заболевание не всегда диагностируют. Некоторые авторы считают, что клиническая картина трихотейромании может соотноситься с психогенными экскориациями [6, 11–13].

Клиническая картина трихотейромании характеризуется формированием очагов обломанных на расстоянии 1–20 мм от поверхности кожи волос с продольным расщеплением дистальных концов их стержней [4]. Кожа в пределах очагов может быть интактна, а может быть гиперемирована с шелушением, особенно в случаях, когда заболевание спровоцировано другими воспалительными дерматозами волосистой части головы, например очаговым нейродермитом, экземой, себорейным дерматитом или микозом [12]. При дерматоскопии обнаруживают короткие обломанные волосы, волосы с разделением дистального конца на 2–3 части (щеткообразные концы волос) [7]. В ряде случаев для подтверждения диагноза проводят гистологическое исследование, при котором обнаруживают выраженный акантоз [3] или комбинацию акантоза с гиперортокератозом, очаговым паракератозом и интраэпидермальной микровезикуляцией [4].

Лечение трихотейромании — сложная междисциплинарная задача и нередко требует участия психиатра.

С 2018 по 2022 г. под нашим наблюдением в Санкт-Петербургском ГКВД находились 5 пациентов с аутодеструктивным повреждением волос. Диагноз трихотейромании был выставлен 3 больным, невротические экскориации с повреждением стержней волос — 2. Представляем 2 случая трихотейромании, отражающих различные особенности проявлений дерматоза.

Клиническое наблюдение 1

Пациент Т., 32 года, в 2018 г. впервые обратился с жалобами на образование симметричных участков коротких обломанных волос в теменной области. Из анамнеза выяснено, что больной страдал данным заболеванием несколько лет, неоднократно обращался в КВД по месту жительства, где проводилось исключение микотического поражения волосистой части головы. Направлен на консультацию в Санкт-Петербургский ГКВД для уточнения диагноза и проведения гистологического исследования кожи. При опросе установлено, что пациент страдал от мигренозных болей и, помимо приема для их облегчения нестероидных противовоспалительных препаратов, каждый день во время мытья головы проводил интенсивное растирание кожи теменных областей, а также периодически использовал плотные повязки полотенцем.

В 2018 г. ему произведена биопсия кожи из очага с поврежденными волосами в левой теменной области. При повторном обращении в 2019 г. предъявлял жалобы на образование очага обломанных волос в правой теменной области, вместе с тем пациент отмечал «лечебный» эффект в виде улучшения роста волос после биопсии кожи в левой теменной области.

При осмотре волосистой части головы выявлены 2 очага поражения овальной формы в теменных областях: слева 7×5 см², справа 7×9 см² (рис. 1, а, б). Волосы в пределах очагов обломаны на расстоянии от 10 до 15 мм от поверхности кожи скальпа, концы волос продольно расщеплены на 2–3 разные по диаметру части в виде белых концов. На коже туловища и конечностей экскориаций, а также очагов выпадения и повреждения волос не обнаружено.

Рис. 1. Пациент Т., в левой и правой теменных областях 2 очага обломанных волос овальной формы (а, б).

При трихоскопии отмечено щеткообразное дистальное продольное расщепление коротких волос до 15 мм. Плотность волос в области очагов не изменена, черные точки и желтые точки отсутствовали (рис. 2). Подлежащая кожа в очаге поражения с точечными сосудами, единичными сосудами в форме запятой и беловатыми мелкими чешуйками на ее поверхности. Проведено микроскопическое исследование соскоба с кожи и волос: мицелий гриба не обнаружен. Серологические реакции на сифилис (иммуноферментный анализ и реакция микропреципитации с плазмой и инактивированной сывороткой) отрицательные.

Рис. 2. Пациент Т., волосы с продольным расщеплением стержней волос по типу щетки.

Результаты гистологического исследования биоптата кожи из очага поражения, расположенного на волосистой части головы: наблюдаются срезы множественных волосяных фолликулов, в том числе с явлениями фолликулярного гиперкератоза и пустых волосяных фолликулов; вокруг фолликулов выраженная лимфогистиоцитарная инфильтрация. Перифолликулярный фиброз отсутствует.

Установлен диагноз трихотейромании, рекомендована консультация психиатра, а также невролога для коррекции интенсивности и частоты мигренозных болей.

Клиническое наблюдение 2

Пациентка Г., 78 лет, обратилась в 2021 г. с жалобами на образование участка уплотнения кожи и зуд средней интенсивности в затылочной области волосистой части головы. Считает себя больной с 6 лет, в связи с чем обращалась в КВД по месту жительства, где был поставлен диагноз «себорейный дерматит» и назначен короткий курс лечения, включавший топические кортикостероиды, крем с кетоконазолом, наружные препараты с цинком. Кроме того, у пациентки выявлен нетоксический зоб и дефицит витамина Д, в связи с чем она находилась под динамическим наблюдением эндокринолога и получала соответствующее лечение. На фоне проводимой терапии улучшения состояния не наблюдалось. Направлена на консультацию в Санкт-Петербургский ГКВД для уточнения диагноза и проведения гистологического исследования кожи.

При опросе установлено, что пациентка связывала появление зуда и уплотнение кожи в затылочной области с нарушением усвоения кальция в организме. В результате, как считала больная, «элемент в большом количестве скапливался в коже проблемной области», для его удаления ей приходилось длительно и регулярно растирать затылочную область.

При осмотре на волосистой части головы в затылочной области с переходом на заднюю поверхность шеи выявлен многоочаговый процесс, представленный участками инфильтрации и лихенификации кожи с нечеткими границами, насыщенного красного цвета с синюшным оттенком, на поверхности которых отмечены экскориации, геморрагические корки и шелушение. Наиболее крупный очаг (диаметром 10 см) располагался в области затылка, более мелкие очаги (диаметром до 2–3 см) – диффузно в затылочной области волосистой части головы с переходом на заднюю поверхность шеи (рис. 3). Волосы в пределах очагов поражения обломаны на расстоянии до 7 мм от поверхности кожи, их концы продольно расщеплены на 2–4 разные по диаметру части в виде белых концов. Кроме того, в области спины и передней поверхности голеней отмечены множественные экскориации, покрытые геморрагическими корками.

Рис. 3. Пациентка Г., в затылочной области волосистой части головы очаги поражения овальной формы с коротко обломанными волосами.

При трихоскопии обнаружены щеткообразные волосы (длиной от 2 до 7 мм) с дистальным продольным неравномерным расщеплением стержней до 5 частей, плотность волос в области очагов поражения не изменена, черные точки, желтые точки отсутствуют. В подлежащей коже множественные сосуды в форме запятой, тонкие древовидные и точечные сосуды, немногочисленные геморрагические корки (рис. 4).

Рис. 4. Пациентка Г., волосы с продольным расщеплением стержней.

Проведено микроскопическое исследование соскоба с кожи и волос: мицелий гриба не обнаружен. Серологические реакции на сифилис (иммуноферментный анализ и реакция микропреципитации с плазмой и инактивированной сывороткой) отрицательные.

Результаты гистологического исследования кожи: в эпидермисе наблюдаются гиперкератоз, небольшой гранулез, гиперплазия шиповидного слоя неравномерного характера, в подлежащей дерме — фрагментация и базофилия коллагеновых волокон. В левой части препарата отмечен дефект эпидермиса в проекции устья волосяного фолликула с коркой из высохшего фибрина и клеточного детрита.

Установлен диагноз трихотейромании в сочетании с очаговым нейродермитом, рекомендована консультация психиатра. Наружно назначены применение очищения кожи головы с использованием pH-нейтральных средств, препарат, способствующий эпителизации кожных дефектов, и топические кортикостероиды.

Обсуждение

При первичных психических расстройствах описаны случаи, когда кожное заболевание отсутствует и все проявления, в том числе на коже волосистой части головы, индуцированы самим пациентом [15]. Спектр заболеваний, входящих в группу аутодеструктивных повреждений волос, довольно широк (см. таблицу). Он включает трихотилломанию, трихотейроманию, трихотемноманию, трихокриптоманию или трихорексоманию, трихофагию, трихорризофагию, триходаганоманию и триходакноманию по доверенности. Из них наиболее частая патология — трихотилломания (от thrix — волосы, tillein — тянуть и мания — безумие), которая характеризуется повторяющимся, компульсивным, индуцированным пациентом выдергиванием волос [16]. Трихотемномания — редкая форма искусственно вызванного заболевания волос, при котором волосы умышленно срезаются пациентом, хотя больные утверждают, что причина выпадения волос им не известна [17]. Остальные виды аутодеструктивных повреждений волос встречаются значительно реже.

Аутодеструктивные поражения волос

Трихотейромания описана относительно недавно. В 2000 г. U. Runne описал 70-летнюю женщину тремя участками псевдоалопеции диаметром от 6 до 8 см. В очагах поражения наблюдались трихоптилоз, узловой трихорексис с неполным обламыванием стержней волос. При гистологическом исследовании выявлен выраженный акантоз. Автор связал это состояние с чрезмерным расчесыванием кожи в данных областях (психогенными экскориациями) [3]. В 2001 г. P. Freyschmidt-Paul и соавт. предложили термин «трихотейромания», что означает «компульсивное растирание волос». Как считают авторы, псевдоалопеция в результате расчесывания и растирания волос представляет собой одно и то же состояние. Они описали 61-летнюю пациентку, которая страдала психическим расстройством и компульсивно растирала кожу скальпа и стержни волос. Постоянное трение приводило к обламыванию стержней волос на расстоянии от 1 мм до 2 см от поверхности кожи, создавая участки разрежения волос. Дистальные концы стержней волос в данных областях были расщеплены и выглядели как белые концы. При гистологическом исследовании обнаружены акантоз, ортогиперкератоз, очаговый паракератоз и интраэпидермальная микровезикуляция [4].

В настоящее время трихотейроманию считают психическим расстройством, которое характеризуется уничтожением пациентом собственных волос вследствие компульсивного трения с образованием очага псевдоалопеции при сохранении плотности волос в очаге поражения [5, 22]. По некоторым данным, в отличие от трихотилломании удовольствия и облегчения, которое сопровождает выдергивание волос, при трихотейромании не наблюдается [1]. Трихотейромания может развиваться у пациентов с тревожным, тревожно-депрессивным, обсессивно-компульсивным, соматоформным, диссоциативным или биполярным аффективным расстройством.

Кроме того, обсуждается связь заболевания с различными зависимостями. Так, в международном исследовании влияния различных факторов на развитие и течение трихотилломании, выполненном среди 7639 пациентов, установлено, что у пациентов с трихотилломанией чаще выявляли сопутствующую депрессию, а также никотиновую и алкогольную зависимости. Вероятно, что в отношении трихотейромании в связи со схожестью этих нозологий можно получить подобные результаты, однако данный аспект требует уточнения и дальнейших исследований [8].

С психопатологической точки зрения трихотейромания по сравнению с трихотилломанией и трихотемноманией менее однородна. Общим для всех пациентов является дизестезия кожи головы, которая не может быть объяснена специфическим заболеванием кожи головы. Как правило, можно выявить внешний стимул, который связан с началом или усилением симптоматики. Дисестезия кожи головы часто является проявлением депрессивного или тревожного расстройства. Она также может быть выражением тактильного галлюциноза в контексте психоза. Если дизестезия не может быть объяснена аффективным, тревожным или психотическим расстройством, она в конечном счете классифицируется как соматоформное расстройство. Кроме того, в отличие от трихотилломании при трихотейромании нет указаний для классификации в группе обсессивно-компульсивных расстройств, характерными особенностями которых являются повторяющиеся обсессивно-компульсивные мысли и принудительные акты, которые всегда стереотипны для пациента. Пациенты с трихотейроманией обычно не предъявляют бессмысленных стереотипов. Обсессивно-компульсивные расстройства начинаются в возрасте около 20 лет, у 85% пациентов симптомы полностью развиваются к 35 годам. Напротив, у пациентов с трихотейроманией симптомы болезни часто развиваются в более старшем возрасте [1].

Характерной особенностью клинической картины трихотейромании является расщепление обломанных волос с образованием щеткообразных дистальных концов. При этом стержни волос разделяются продольно на 2 или 3 равные части, дистальные кончики которых могут иметь дополнительное расщепление [6]. Известно, что волосы возле проксимального и дистального концов обламываются различным образом, что связывают с «выветриванием», которое является результатом совокупного влияния климатических факторов на стержень волоса. Вблизи проксимального конца волосы при обламывании имеют поперечный перелом, «как будто разрезанные ножом», в то время как в дистальном конце сильно выветрившихся волос перелом рваный, волосы разделяются на фибриллы с продольными трещинами, проходящими вдоль стержня [23]. Несмотря на это, механическая травма волос около корневого конца при трихотейромании приводит к значительному повреждению и отрыву стержней волос с формированием отличительной черты трихотейромании — множественного расщепления в виде белых кончиков, что выглядит подобно щетке [5, 22].

Описано также развитие трихотейромании на фоне очагового нейродермита [7, 12, 13]. В этих случаях также выявляются поврежденные стержни с продольным расщеплением по типу щетки, а подлежащая кожа инфильтрирована и лихенифицирована вследствие интенсивного зуда [7]. При комбинации трихотейромании с очаговым нейродермитом еще более остро проявляется цикл: зуд—растирание/царапание—воспаление—зуд [8].

Гистологическая картина при трихотейромании неоднозначна. Так, при отсутствии изменений кожи волосистой части головы она часто имеет неспецифический характер [3]. При развитии трихотейромании на фоне нейродермита при сохраненной фолликулярной архитектуре с нормальным количеством фолликулов и сохраненным соотношением терминальных волос к веллусу в эпидермисе выявляются изменения в виде ортокератоза, гиперкератоза и акантоза неравномерного характера. На горизонтальных срезах наружная корневая оболочка образует зубчатые остистые выступы. В нижней части волосяного фолликула обнаруживают гиперкератоз и волосяные стержни, разделенные слоем эритроцитов (признак гамбургера). Стержни волос при этом разделены на несколько частей [12].

Фармакологическому лечению пациентов с психогенным раздражением посвящено немного исследований, однако однозначным является междисциплинарный подход к ведению таких пациентов. Ряд авторов [8] для лечения данной патологии рекомендуют применять топические и инъекционные кортикостероиды, однако эффективность их часто остается низкой, что связывают с трудностями лечения цикла зуд—растирание/царапание—зуд. Описано комбинированное использование местных кортикостероидов, капсаицина и такролимуса [13].

Методом выбора может служить применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина — группы препаратов с наиболее доказанным анксиолитическим и антидепрессивным эффектом при минимальном количестве побочных действий [8]. Известны сообщения о применении флуоксетина (в средней дозе 20–55 мг/день в течение 2–10 нед), сертралина (в дозе 25–50 мг/день с постепенным увеличением до 100–200 мг/день), флувоксамина (в средней дозе 112,5 мг/день в течение 12 нед) и апароксетина (20 мг/день в течение 3 нед с увеличением дозы до 30 мг/день в течение еще 3 нед).

Другой фармакологический подход к лечению психогенного раздражения включает применение трициклических антидепрессантов. Показано, что назначение доксепина в дозе 30 мг/день в течение 3 нед или кломипрамина 25 мг/день с увеличением дозы до 50 мг/день через 1 нед может привести к положительному эффекту. Если антидепрессанты неэффективны, рекомендуется рассмотреть возможность пробного применения антагониста опиатов — налтрексона (50 мг/день). Есть несколько сообщений о случаях, подтверждающих эффективность применения нейролептиков в лечении психогенных экскориаций: пимозид в дозе 4 мг/день в течение 1 мес или оланзапин в дозе 2,5–7,5 мг/день.

Описан положительный эффект применения N-ацетилцистеина в дозе 1200 мг/день: спустя 8 нед после начала лечения наблюдалось частичное улучшение роста волос, спустя 16 нед — полное отрастание волос [6].

Другой подход к ведению таких пациентов — поведенческое лечение и психотерапия. Психотерапия обычно является альтернативой психофармакологическиому лечению, хотя целесообразнее сочетать оба этих метода [8]. Среди поведенческого лечения особый интерес представляет метод, который называется «устранение привычки». Данная практика включает в себя несколько шагов: описание реакции на раздражение кожных покровов, раннее предупреждение желания травматизации, тренинг осознания ситуации, анализ последствий привычки, практика конкурирующего реагирования, обобщающая тренировка и символическая репетиция. Другие поведенческие методы лечения психогенных экскориаций включают многокомпонентную программу, состоящую из самоконтроля и записи эпизодов самотравматизации, процедур контроля стимулов и функционального анализа. Цель этого подхода в разделении поведения на составляющие элементы [5, 11]. Предложен также «трехуровневый подход» к лечению психогенного раздражения, он включает в себя местную, эмоциональную и когнитивную терапию [11].

Заключение

Случаи трихотейромании представлены редкими клиническими наблюдениями, которые необходимо дифференцировать от других вариантов алопеций и аутодеструктивных повреждений волос. Ключевыми моментами для установления диагноза являются данные анамнеза и трихоскопическая картина. В связи с немногочисленными клиническими описаниями трихотейромании нет определенного стандарта лечения таких пациентов. Однако при установлении диагноза, помимо симптоматической терапии, существенное значение имеет психотерапевтическая и психиатрическая помощь.

Поисково-аналитическая работа проведена на личные средства авторского коллектива.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The search and analytical work was carried out at the personal expense of the author’s team.