Введение
Порокератоз — заболевание из группы генодерматозов, характеризумое гетерогенностью клинических проявлений [1, 2]. Выделяют 5 основных клинических вариантов порокератоза [1]:
— классический вариант порокератоза Мибелли;
— линейный (зостериформный) порокератоз;
— поверхностный диссеминированный актинический порокератоз;
— поверхностный диссеминированный эруптивный порокератоз Респиги;
— диссеминированный ладонно-подошвенный порокератоз.
Хотя изначально порокератоз рассматривали как семейное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, в настоящее время существует мнение, что каждый из клинических вариантов порокератоза может возникать и спорадически [3, 4].
Высыпания при порокератозе могут быть диссеминированными или солитарными, от нескольких миллиметров до крупных и гигантских, линейной формы или ограниченными, в виде атрофичных очагов или веррукозных бляшек с гиперкератозом, сопровождаться субъективными ощущениями или протекать бессимптомно [1–4]. Однако, несмотря на столь выраженное разнообразие клинических проявлений, при микроскопическом исследовании для каждого из них характерно наличие ключевого гистологического признака — формирования роговидной (короноидной) пластинки, которая представляет собой локальный дефект ороговения и при световой микроскопии выглядит как столбик или колонна из паракератотических клеток в углублении эпидермиса, под которым отсутствует зернистый слой. Хотя в редких случаях роговидная пластинка может формироваться в устьях фолликулов и протоках («порах») потовых желез, в целом это не оправдывает названия заболевания, поскольку чаще всего роговидная пластинка образуется вне связи с эпителием придатков [3]. Остальные гистологические изменения носят вторичный характер. Изменения эпидермиса могут варьировать от атрофии до выраженного акантоза. Воспалительная инфильтрация может быть выражена в различной степени, локализоваться перифокально — непосредственно под роговидной пластинкой или носить распространенный характер и принимать полосовидную конфигурацию. Может наблюдаться вакуольная дегенерация кератиноцитов базального слоя, иногда обнаруживают цитоидные тельца. Для актинического варианта порокератоза характерно наличие такого признака, как солярный эластолиз [3, 4].
Несмотря на то что элементы высыпаний при порокератозе эволюционируют медленно, пациенты с этим заболеванием должны регулярно наблюдаться из-за существующего риска малигнизации. Эффективные способы лечения не разработаны [1, 5].
Редкой клинической разновидностью порокератоза является птихотропный порокератоз (porokeratosis ptychotropica) с характерной локализацией высыпаний в перианальной области и ягодичной складке, а также на коже мошонки. В академических руководствах по дерматологии и дерматопатологии этот клинический вариант упоминается лишь в рамках приводимых классификаций. Данные о частоте встречаемости птихотропного порокератоза отсутствуют, в зарубежной литературе приведены немногочисленные описания клинических случаев.
Впервые птихотропный вариант порокератоза описан в 1985 г. под названием «ретикулярный порокератоз, поражающий генитальную и тазовую область» [6]. Термин «porokeratosis ptychotropica» впервые применили G. Lucker и соавт. [7] в 1995 г., когда описали подтип порокератоза, который локализовался в ягодичной и перианальной областях, а также в области гениталий. В 1999 г. N. Stone и соавт. описали случай «перианального воспалительного веррукозного порокератоза» [8].
Анализ опубликованных случаев показал, что по неустановленной причине птихотропный порокератоз наблюдали главным образом у мужчин, возраст которых варьировал от 10 до 84 лет. Из 22 случаев, проанализированных R. Takiguchi и соавт. в 2010 г., 90% пациентов были мужчины в возрасте от 27 до 84 лет [9]. Описан семейный случай птихотропного порокератоза у 2 братьев и их тети по линии матери, что позволило авторам сделать предположение об аутосомно-доминантном типе наследования данного дерматоза [9].
Во всех зарегистрированных ранее случаях отмечено сходство клинических проявлений: как правило, пациенты обращаются с жалобами на высыпания в перианальной области и/или на коже мошонки, сопровождаемые зудом. В случае, описанном A. Tebet и соавт. [6], первоначально пациент отметил появление зуда, а высыпания на коже ягодицы появились спустя некоторое время. При поражении кожи мошонки высыпания представляли собой один или несколько (не более 3) элементов в виде бляшки кольцевидной формы с приподнятым краем [10, 11]. При проведении цифровой дерматоскопии очаг поражения представлял собой четко отграниченный участок кольцевидной формы с эритематозным участком в центре и периферическим ободком светло-коричневого цвета. В случае локализации высыпаний в перианальной области и ягодичной складке при клиническом осмотре выявляли солитарные или множественные папулы и бляшки красноватого или темно-коричневого цвета с гиперкератозом, бородавчатой поверхностью, размером от 0,5 до 2 см. По мере прогрессирования бляшки увеличивались и сливались в очаги более крупных размеров (до 10 см). Во всех случаях пациенты предъявляли жалобы на часто возникающий и выраженный зуд в области высыпаний. В 1 случае отмечалось сочетанное поражение кожи мошонки и перианальной области [11], в 3 — наряду с поражением кожи перианальной области и ягодичной складки высыпания обнаружены в области разгибательной поверхности бедра [12], пальцев стопы [13] и нижних конечностей [14].
Дифференциально-диагностический перечень включал следующие нозологические формы: инверсный псориаз, нейродермит, некролитическую мигрирующую эритему, хроническую опрелость, линейный невус, туберкулез, хромомикоз, лейшманиоз, плоскоклеточный рак, болезнь Боуэна, кондиломы, сифилис [10–19].
При гистологическом исследовании выявлялась картина, характерная для порокератоза: акантоз эпидермиса с удлинением эпидермальных гребней, ортогиперкератоз, на фоне которого отмечалось формирование роговидной пластинки в виде паракератотического столбика, под которым зернистый слой был истончен или отсутствовал [10—19].
Для лечения пациентов применяли самые разнообразные терапевтические подходы — топические кератолитики, ретиноиды и глюкокортикостероиды, 5-фторурацил, кальципотриол, имиквимод, противогрибковые препараты, фотодинамическую и ПУВА-терапию, CO2-лазерную и криодеструкцию. Отмечалось кратковременное улучшение, однако ни в одном случае не удалось достичь стойкой ремиссии [10—19].
Клинические наблюдения
Случай 1
Пациент С., 36 лет, обратился с жалобами на наличие образований на коже мошонки, существующих в течение 5 лет. Лечение ранее не проводилось. При клиническом осмотре на коже мошонки обнаружены 3 бляшковидных элемента, каждый диаметром 0,5 см, с гиперкератотическими наслоениями на поверхности. Клинически образования дифференцировали между фибромой, себорейным кератозом, остроконечными кондиломами. Для верификации диагноза один из элементов был полностью иссечен.
При гистологическом исследовании в центральной части иссеченного кожного лоскута наблюдали выраженный акантоз эпидермиса с неравномерным удлинением эпидермальных гребней, в участках инвагинации эпидермиса обнаружены столбчатые структуры («колонны»), образованные компактными роговыми массами с фокально сохраненными ядрами (рис. 1, 2). Зернистый слой под «колоннами» отсутствовал (рис. 3). Отмечены очаговая вакуольная дистрофия кератиноцитов шиповатого и базального слоев и дискератоз (см. рис. 3). В прилежащих участках кожного лоскута эпидермис обычного строения. В сосочковом слое дермы, главным образом в зоне формирования роговидных пластинок, умеренно выраженная воспалительная лимфоцитарная инфильтрация.
Рис. 1. Лоскут кожи, выстланный акантотически утолщенным эпидермисом с неравномерным удлинением эпидермальных гребней, гипер- и паракератозом (окраска гематоксилином и эозином, ув. 40).
Рис. 2. Столбчатые структуры («колонны», короноидная пластинка) из компактных паракератотических масс в центральной части лоскута (окраска гематоксилином и эозином, ув. 100).
Рис. 3. Зернистый слой под короноидной пластинкой отсутствует, дискератоз, вакуольная дистрофия кератиноцитов шиповатого слоя (окраска гематоксилином и эозином, ув. 200).
Заключение: патологические изменения соответствуют порокератозу.
Случай 2
Пациент М., 28 лет, болен около 4 лет, когда на фоне психоэмоционального стресса появился солитарный очаг на коже межъягодичной складки. В течение 2 лет процесс носил ограниченный характер, пациенту установлен диагноз «микробная экзема» и назначена наружная терапия топическими глюкокортикостероидными препаратами. Через 2 года процесс резко обострился с увеличением количества элементов сыпи. При повторном обращении к дерматовенерологу установлен диагноз «красный плоский лишай». После проведения наружной терапии и 3 внутримышечных инъекций дипроспана положительная динамика отсутствовала. Ввиду отсутствия динамики пациенту рекомендовано проведение гистологического исследования. При поступлении в дневной стационар филиала им. В.Г. Короленко МНПЦДК общее состояние удовлетворительное, патологический процесс носил ограниченный характер и был локализован на коже межъягодичной складки (рис. 4, а). Высыпания представлены папулами и бляшками красновато-коричневого цвета размером от 1 до 5 см, часть из них с западающим центром (см. рис. 4, б). Отсутствовали высыпания на слизистых оболочках полости рта и половых органов, а также изменения ногтевых пластин на пальцах кистей и стоп. При дерматоскопии визуализированы диффузные бесструктурные зоны коричневатого цвета, на фоне которых присутствовали мелкие и крупные коричневые точки. Патологии внутренних органов не выявлено.
Рис. 4. Высыпания на коже ягодиц и межъягодичной складки у пациента М., 28 лет, представлены папулами и бляшками красновато-коричневого цвета размером от 1 до 5 см, с гиперкератозом и шелушением.
Гистологическое исследование: эпидермис незначительно утолщен, рыхлый кератоз (рис. 5, 6). В углублениях эпидермиса и в устьях фолликулов обнаружены роговидные пластинки в виде паракератотических столбиков, под которыми истончен зернистый слой (рис. 7). Отек сосочкового слоя дермы, вокруг сосудов поверхностного сплетения слабая гистиолимфоцитарная инфильтрация с примесью макрофагов, нагруженных пигментом (см. рис. 5, 6). Коллагеновые волокна дермы без признаков структурных изменений. В сетчатом слое дермы присутствуют фрагменты придатковых структур обычного гистологического строения.
Рис. 5. Фрагмент кожи, выстланный эпидермисом со слабым кератозом, паракератозом гипер- и паракератозом (окраска гематоксилином и эозином, ув. 40).
Рис. 6. Вокруг сосудов поверхностного сплетения слабая гистиолимфоцитарная инфильтрация с примесью макрофагов, нагруженных пигментом (окраска гематоксилином и эозином, ув. 100).
Рис. 7. Формирование короноидной пластинки в углублении эпидермиса (а) и устье волосяного фолликула (б), под которой отсутствует зернистый слой (окраска гематоксилином и эозином, ув. 200).
Заключение: признаков красного плоского лишая в пределах доставленного материала не обнаружено, выявленные патологические изменения соответствуют порокератозу.
Пациенту назначена медикаментозная терапия: внутривенные инъекции 10% раствора глюконата кальция, №10; внутримышечные инъекции раствора хлоропирамина 20 мг/мл, №10; 0,1% мазь такролимус наружно в течение 10 дней. Отмечена временная положительная динамика, однако полностью высыпания не разрешились.
Заключение
Птихотропный порокератоз — редкая разновидность порокератоза, о котором следует помнить дерматовенерологу при обнаружении высыпаний в аногенитальной области и на коже мошонки у мужчин. Нередко данный процесс ошибочно диагностируют как псориаз, остроконечную кондилому, простой хронический лишай, дерматозы инфекционной и паразитарной этиологии. В связи с этим можно сделать предположение, что частота встречаемости птихотропного порокератоза может оказаться выше, поскольку это заболевание остается нераспознанным. По данным литературы [10–19], время от момента появления высыпаний до установления диагноза составляет от 1 года до 30 лет. Поскольку клинические проявления весьма многообразны и в большинстве случаев не обладают специфичностью, «золотым стандартом» диагностики остается гистологическое исследование [10]. Характерным гистологическим признаком является формирование роговидных пластинок с отсутствием подлежащего зернистого слоя [10–19].
Подходы к лечению птихотропного порокератоза зависят от размеров патологического очага, количества высыпаний, их локализации, однако эффективные методы лечения не разработаны. Вероятно, терапию следует подбирать индивидуально в каждом случае, и, скорей всего, в ближайшей перспективе лечение будет носить симптоматический характер. Тем не менее своевременная диагностика этого заболевания крайне важна, поскольку позволяет избежать необоснованного назначения агрессивных методов лечения. Солитарные очаги небольших размеров могут быть подвергнуты хирургической эксцизии, криодеструкции, кюрретажу и фотодинамической терапии [20]. Кроме того, в некоторых клинических ситуациях допустима тактика «наблюдай и жди» [21].
Необходимость долгосрочного наблюдения за пациентами, страдающими птихотропным порокератозом, продиктована тем, что данное заболевание характеризуется достаточно высоким потенциалом малигнизации, по данным разных авторов, частота злокачественной трансформации составляет от 7,5 до 11% [22, 23]. Наиболее часто развивается плоскоклеточная карцинома [24, 25], реже — базально-клеточный рак [1]. Основная роль в злокачественной трансформации, вероятно, принадлежит нарушениям в работе гена p53 [1, 14].
Участие авторов:
Концепция статьи — О.Р. Катунина
Сбор и обработка материала — О.Р. Катунина, М.А. Бобров, И.В. Оленич
Написание текста — О.Р. Катунина, М.А. Бобров, И.В. Оленич
Редактирование — О.Р. Катунина
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Authors’ contributions:
The concept of the study — O.R. Katunina
Collecting and interpreting the data — O.R. Katunina, M.A. Bobrov, I.V. Olenich
Drafting the manuscript — O.R. Katunina, M.A. Bobrov, I.V. Olenich
Revising the manuscript — O.R. Katunina