Введение

Преаналитический этап является важной частью общего процесса лабораторного исследования наряду с аналитическим и постаналитическим этапами [1]. Были предоставлены убедительные доказательства того, что подавляющее большинство диагностических ошибок возникает в результате многих ручных операций, связанных со взятием, обработкой и транспортировкой биологических проб [2]. Среди различных преаналитических проблем низкое качество проб остается центральным вопросом [3]. В частности, пробы с признаками in vitro гемолиза по-прежнему являются самым большим источником некачественных проб в клинических лабораториях по всему миру с частотой, которая в 5—10 раз выше, чем у других преаналитических факторов, приводящих к отказу выдачи результатов исследований [4]. В основном это связано с тем, что разрушение эритроцитов (RBC) и последующее высвобождение гемоглобина и других внутриклеточных компонентов в сыворотку или плазму вызывает калейдоскоп биологических, химических и спектрофотометрических интерференций, что в конечном итоге часто делает результаты тестов недостоверными [5]. По вполне понятным причинам отказ выдачи результатов тестов в случае недостаточного качества проб связан со многими последствиями: клиническими (например, отложенная постановка диагноза), экономическими (например, дополнительные затраты, необходимые для повторного взятия проб крови) и организационными (например, судебные разбирательства с клиницистами) [6, 7].

Ранее было опубликовано несколько предложений о том, как следует обращаться с недостаточно качественными пробами [8, 9]. Тем не менее в лабораториях в мировом масштабе отсутствует согласованная и гармонизированная стратегия управления некачественными пробами. Вышеупомянутые доказательства в сочетании с отсутствием согласованных стратегий послужили катализатором дебатов о наиболее подходящей и надежной стратегии работы с потенциально измененными результатами лабораторных тестов, особенно с теми, которые получены из проб с признаками in vitro гемолиза [10—13]. Билирубин и липиды также давно известны как интерферирующие агенты, поскольку меняют цвет пробы и вызывают ее помутнение [14, 15], а также спектрофотометрические помехи, эффекты истощения объема, разделения пробы, через физико-химические (липемия) или спектрофотометрический механизмы и химическую интерференцию билирубина (иктеричность) [5].

В то время как гемолиз наблюдается в основном во время взятия и транспортировки крови, липемия и иктеричность связаны с состоянием пациента, поэтому эти проблемы нельзя решить путем повторного взятия проб крови. Более того, из-за различных механизмов, посредством которых осуществляется интерференция, гемолиз, иктеричность и липемия, не могут рассматриваться и управляться как одно и то же явление. Таким образом, влияние липемии и иктеричности не будет обсуждаться в этой статье, а их практическое управление в лаборатории будет проанализировано в другом конкретном документе.

Целью данной публикации является предоставление рекомендаций по управлению результатами тестов, полученных в гемолизированных пробах, взятых у взрослых и детей старшего возраста. Наше предложение представляет собой прагматический подход, ориентированный на баланс между необходимостью сохранения качества тестирования и клинической срочностью выдачи результатов исследований, особенно для пациентов, находящихся в критических или опасных для жизни состояниях. Более того, обсуждение практического обращения с некачественными пробами в других областях диагностического тестирования (например, иммунохимии, исследовании системы гемостаза, гематологии, молекулярной биологии и исследований по месту лечения/РОСТ) выходит за рамки данной статьи, поскольку качество опубликованных доказательств об интерференции при проведении этих видов тестирования невысоко. Следует также отметить, что вид проб, аналитические методы и клиническое значение существенно различаются.

Наши предложения:

1. Систематическая оценка показателей сыворотки крови (H-индекс).

2. Определение пороговых значений H-индекса для флаггирования, сигнализации или отказа выдачи результатов тестов.

3. Сообщение о помеченных (flagged) или тревожных (alarming) результатов тестов.

4. Отказ в выдаче результатов тестов, чувствительных к гемолизу.

5. Отказ выдачи всех результатов тестов.

6. Коррекция данных по H-индексу (коррекция результатов в случае гемолизированных проб).

7. Включение уровня H-индекса в лабораторный отчет.

1. Систематическая оценка показателей сыворотки крови (H-индекс)

Рекомендации:

1.1. Визуальная оценка и управление уровнем гемолиза, основанные на индивидуальном нестандартном субъективном мнении, настоятельно рекомендуется исключить и заменить автоматизированными системами обнаружения и управления гемолизом.

1.2. Настоятельно рекомендуемый подход для работы с некачественными пробами — систематическое автоматическое измерение H-индекса во всех пробах сыворотки и плазмы, и внедрение правил принятия решений на основе автоматизированных алгоритмов.

1.3. В учреждениях, где систематические автоматизированные измерения недоступны, визуальная оценка гемолиза должна выполняться путем сравнения окраски пробы с цветовой шкалой (например, фотография с пробой сыворотки или плазмы, содержащей различные значения свободного гемоглобина).

1.4. Лабораториям, в которых пока недоступны систематические автоматизированные измерения, настоятельно рекомендуется внедрить автоматическое измерение H-индекса из соображений безопасности пациентов.

Оценка качества проб перед лабораторным исследованием является основой как рутинной, так и ургентной лабораторной диагностики, что также одобрено международными организациями, такими как ISO [16—18] и Европейской Федерацией Клинической Химии и Лабораторной Медицины (EFLM) [19, 20]. Хотя был достигнут консенсус о том, что важность этой деятельности не подлежит сомнению, качество проб долгое время оценивалось путем визуального осмотра сыворотки или плазмы с целью выявления гемолиза, помутнения или иктеричности. Тем не менее несколько исследований свидетельствуют о том, что визуальный контроль проб имеет слишком много недостатков (неточность, недостоверность, выраженная зависимость от оператора) [21] и может поставить под угрозу безопасность пациента [22]. Также было показано, что не только визуальное обнаружение, но и решение о том, сообщать ли результаты анализа гемолизированных проб, может существенно различаться, если оно основано на индивидуальном суждении [23—25]. Чтобы свести к минимуму ошибки, связанные с такой практикой, не рекомендуется оценивать уровень гемолиза визуально, а также принимать решения в отношении проб с признаками гемолиза, основываясь на индивидуальном, нестандартном субъективном мнении. Такие практики должны быть заменены автоматизированными системами обнаружения и принятия решений [26]. В действительности автоматическая оценка индексов сыворотки или плазмы на платформах клинической химии не только обеспечивает гораздо более точную и воспроизводимую оценку потенциальных помех, но и является простой и недорогой. Более того, автоматизированные системы не влияют на время выполнения исследований (TAT) и являются единственным средством идентификации неподходящих проб и прямой передачи данных в лабораторную информационную систему для высоко автоматизированных лабораторий. [27]. Таким образом, систематическое автоматическое измерение H-индекса во всех пробах сыворотки и плазмы, внедрение правил принятия решений на основе автоматизированных алгоритмов существенно не влияют на бюджет лаборатории и настоятельно рекомендуются для работы с некачественными пробами. В учреждениях, где H-индекс недоступен, мы по-прежнему поддерживаем визуальную оценку гемолиза, сравнивая оттенок пробы с цветовой шкалой, чтобы ввести своего рода стандартизацию. Однако мы призываем эти лаборатории внедрить автоматическое измерение H-индекса из соображений безопасности пациентов.

2. Определение пороговых значений H-индекса для флаггирования, сигнализации или отказа выдачи результатов тестов

Рекомендации:

2.1. Пороговые значения H-индекса для конкретных тестов, при превышении которых может возникнуть аналитически значимая систематическая ошибка, могут быть взяты из аналитических таблиц производителей (при их наличии) или могут быть рассчитаны в конкретной лаборатории.

2.2. Аналитически значимая систематическая ошибка (т. е. аналитически приемлемая неточность) для каждого теста должна быть получена из имеющихся данных в соответствии с согласованными рекомендациями 1-й Стратегической конференции EFLM и предлагаемой иерархией для создания требований к аналитическому качеству.

2.3. Если характеристики качества можно оценить на основе данных о биологической вариации (БВ), то их можно получить либо из соответствующих баз данных, либо из доступной литературы.

2.4. Клинически значимая систематическая ошибка должна быть выражена как Reference Change Value (RCV).

Большинство производителей включают в свою документацию к наборам реагентов информацию о потенциальном влиянии свободного гемоглобина на лабораторные тесты, а также предоставляют пороговые значения для конкретных анализаторов, выше которых результаты тестов считаются аналитически смещенными. Хотя эти пороговые значения не были рассчитаны в соответствии с концепцией «клинически значимой» систематической ошибки, они по-прежнему имеют силу для выяснения, когда аналитические характеристики качества больше не соблюдаются. Если пороговые значения H-индекса для конкретных тестов, при превышении которых может возникнуть аналитически значимая систематическая ошибка, не могут быть взяты из документации к набору реагентов производителя, поскольку они либо недоступны, либо неприменимы, лаборатория должна определить собственное пороговое значение для аналитически значимой систематической ошибки для каждого теста.

Характеристики значительного аналитического отклонения (т.е. аналитически приемлемая неточность) должны быть получены из имеющихся данных в соответствии с рекомендациями 1-й Стратегической конференции EFLM и предлагаемым алгоритмом [28, 29]. Если характеристики качества можно оценить на основе данных о БВ, то их можно либо получить из надежных источников, например, из базы данных, разработанной Carmen Ricos и ее коллегами (и размещенной на веб-сайте Westgard), либо из базы данных Европейского исследования БВ (EuBIVAS), а также из других публикаций [30—32].

Мы рекомендуем выражать клинически значимую систематическую ошибку как RCV — критическую разницу, что является объективным инструментом для оценки значимости различий в серийных лабораторных данных, полученных от одного и того же объекта. Первоначально предложенный Harris и Yasaka [33] в 1983 г., RCV затем был в значительной степени одобрен Fraser [34]. RCV основан на формуле, включающей как биологические вариации внутри субъекта (CV_I), так и аналитические вариации (CV_A). Термины и обозначения, используемые для определения компонентов БВ и других связанных аспектов, были недавно предложены Simundic et al. и одобрены Рабочей группой EFLM по БВ (WG-BV) [35, 36], как показано на рис. 1, A.

Рис. 1. Формула расчета Reference Change Value (A) и аналитической погрешности (B) лабораторных исследований.

Использование RCV стало обычным явлением и этот параметр почти незаменим в лабораторной медицине, когда необходимо установить, можно ли считать определенное изменение измеряемого аналита «значительно» отличающимся или от гомеостатической точки, или от предыдущего значения [37]. Применение RCV — это простая концепция для определения пороговых значений H-индекса, выше которых чувствительные к гемолизу тесты «страдают клинически значимой» систематической ошибкой. Примечательно, что этот подход был разработан и подтвержден более 10 лет назад Vermeer и соавт. [38], и с тех пор использовался во многих других последующих исследованиях [39—42]. Важно отметить, что, в то время как CV_I обычно считается довольно постоянным у здоровых людей, CV_A может широко варьироваться при использовании различных аналитических техник, методов и реагентов [34]. Именно поэтому каждая лаборатория должна использовать свои собственные RCV, рассчитанные для анализаторов и реагентов, которые используются в том числе и для измерения H-индекса. Данные внутрилабораторного контроля качества (QC) или внешней оценки качества могут быть надежными источниками подобной информации. В этих случаях, поскольку обычно измеряются несколько уровней материалов для QC, значение CV_A, используемое для RCV, может быть рассчитано как среднее значение CV_A, полученное на разных уровнях контрольных материалов (рис. 1, B).

Для лабораторий, стремящихся провести локальные исследования для определения пороговых значений интерференции, вся процедура должна сопровождаться точными измерениями (например, расчет систематической ошибки в пробах сыворотки или плазмы, содержащих определенное количество свободного гемоглобина), а результаты должны храниться до тех пор, пока не произойдет замена реагентов или анализаторов.

Преимущества и ограничения различных методов подготовки гемолизированных проб и проведение исследований их влияния на результаты рассматривались ранее [43, 44].

3. Сообщение о помеченных (flagged) или тревожных (alarming) результатов тестов

Рекомендации:

3.1. Результаты лабораторных исследований, измеренные в пробах, где значения H-индекса связаны с систематической погрешностью, варьирующей между аналитически и клинически значимыми порогами, должны быть сообщены клиницистам, назначившим данное исследование.

3.2. Если результат теста получен из гемолизированной пробы (независимо от того, находится он в пределах нормального диапазона или нет), то лабораторный отчет должен сопровождаться комментарием, в котором говорится: «Значение, возможно, уменьшилось/увеличилось в результате гемолиза. Рекомендуется повторное взятие пробы».

3.3. Если результат теста получен из гемолизированной пробы (независимо от того, находится он в пределах нормального диапазона или нет), комментарий может быть помещен сразу под числовым значением или добавлен как примечание в конце лабораторного отчета.

3.4. Комментарии всегда должны четко указывать направление, куда результат теста потенциально смещен (в сторону увеличения или уменьшения).

Результаты тестов, измеренные в пробах, где значения H-индекса связаны с систематической ошибкой, варьирующей между аналитически и клинически значимыми пороговыми значениями, должны быть сообщены клиницистам, назначившим исследования, поскольку, во-первых, этот результат вряд ли повлечет за собой ненадлежащее лечение, потому что такое изменение все еще клинически приемлемо и, во-вторых, своевременное сообщение результатов тестов, в которых систематическая ошибка не имеет клинического значения, часто может быть необходима для принятия наиболее быстрых и подходящих терапевтических мер, особенно у пациентов в критических или угрожающих жизни состояниях. Калий в плазме или сыворотке крови — наиболее показательный пример. Отказ сообщить о гипер- или гипокалиемии, измеренной в умеренно гемолизированных пробах, вероятно, хуже, чем отказ в выдаче клинически непредвзятых данных, поскольку это может привести к отсрочке лечения потенциально серьезного заболевания. Следовательно, всякий раз, когда значения H-индекса пробы связаны с систематической ошибкой, варьирующейся между аналитически и клинически значимыми пороговыми значениями, результаты теста могут быть добавлены в лабораторный отчет, сопровождаемый особым комментарием типа «Значение, возможно, уменьшилось/увеличилось в результате гемолиза. Рекомендуется взять пробу повторно». Комментарий может быть помещен сразу под числовое значение или добавлен в виде примечания в конце лабораторного отчета.

Оба решения кажутся подходящими. В тех случаях, когда комментарии к лабораторным отчетам обычно игнорируются, пропускаются или не замечаются, может быть безопаснее заменить результаты теста конкретным предложением (например, «см. Комментарий») и указать значение в разделе комментариев вместе с информацией об уровне гемолиза. Соответствующий способ отображения результатов тестирования и информации об интерференции должен определяться индивидуально для каждого медицинского учреждения на основе анализа рисков безопасности пациентов. Также кажется целесообразным всегда описывать направление, в котором результат теста потенциально смещен (т.е. в сторону увеличения или уменьшения), так как это поможет клиницистам корректнее интерпретировать данные лабораторного исследования (рис. 2).

Рис. 2. Краткое изложение практических рекомендаций по работе с гемолизированными пробами.

4. Отказ в выдаче результатов тестов, чувствительных к гемолизу

Рекомендации:

4.1. Результаты чувствительных к гемолизу тестов, измеренные в пробах, в которых значения H-индекса связаны с систематической ошибкой, превышающей клинически значимые пороговые значения, рассчитанные в соответствии с RCV для конкретного теста, не должны выдаваться.

4.2. Вместо результата в протокол тестирования следует добавить комментарий: «Гемолиз превышает допустимый уровень. По возможности возьмите пробу повторно».

4.3. Результаты исследований проб, для которых значения H-индекса не связаны с систематической погрешностью, превышающей клинически значимые пороги, должны быть сообщены запрашивающему клиницисту (как указывалось ранее в п.п. 3.1—3.4).

Каждый раз, когда значения H-индекса пробы связаны с систематической ошибкой, превышающей клинически значимые пороговые значения, рассчитанные в соответствии с RCV для конкретного теста, результаты тестов, чувствительных к гемолизу, не должны выдаваться и сопровождаться комментарием типа «Гемолиз превышает допустимый уровень для данного теста (аналита). По возможности возьмите пробу повторно» (см. рис. 2).

5. Отказ выдачи всех результатов тестов

Рекомендации:

5.1. В пробах с уровнем свободного гемоглобина более 10 г/л не должны выдаваться результаты для всех аналитов, необходимо запрашивать повторную пробу.

5.2. Если обнаруживается выраженный гемолиз (≥10 г/л свободного гемоглобина), лабораторный отчет должен сопровождаться комментарием, в котором говорится: «Гемолизированная проба, выдача результатов невозможна. Необходимо повторное взятие пробы».

В подавляющем большинстве исследований проверялось влияние гемолиза до 10 г/л свободного гемоглобина и нет окончательных доказательств о возможном изменении аналитов выше этого порога. Более того, пробы сыворотки или плазмы с такой высокой степенью гемолиза — редкое явление в клинических лабораториях. Таким образом, из-за отсутствия точных знаний об аналитических и клинических последствиях систематической ошибки в пробах с более высокой степенью гемолиза кажется уместным и более разумным предположить, что все результаты тестирования в клинической химии не должны быть выданы, повторное исследование должно рекомендоваться с комментарием: «Проба с высокой степенью гемолиза, выдача результатов невозможна. Необходимо повторное взятие пробы» (см. рис. 2).

Примечательно, что повреждение всех форменных элементов клеток крови и клеток эндотелия, произошедшее во время взятия крови в пробе сильно гемолизированной сыворотки или плазмы, вероятно, настолько велико, что подавляющее большинство результатов тестов будут совершенно ненадежными [46]. Обзор аналитических и клинически значимых пороговых значений, включающих решения о том, следует ли выдавать результаты теста с комментарием или без него, изображен на рис. 3.

Рис. 3. Интерферограмма, показывающая аналитические и клинически значимые пределы решения.

6. Коррекция данных по H-индексу (коррекция результатов в случае гемолизированных проб)

Рекомендация:

Использование формул для корректировки результатов тестов, чувствительных к гемолизу, по концентрации свободного гемоглобина в сыворотке или плазме неточно и вводит в заблуждение, вследствие чего настоятельно не рекомендуется.

Был предложен иной подход к управлению результатами тестов в гемолизированных пробах, предполагающий либо корректировку данных тестов, чувствительных к гемолизу, либо включение комментариев о возможном смещении, оцененном по концентрации внеклеточного гемоглобина в сыворотке или плазме [47—49]. Тем не менее, независимые исследования показали, что такую практику крайне не рекомендуется поощрять, поскольку гемолиз in vitro не является однородным и достаточно предсказуемым у разных субъектов (т.е. биологический источник помех имеет чрезвычайно широкие индивидуальные вариации) [50, 51], а также сильно зависит от некоторых биологических характеристик эритроцитов (например, объема, неоднородности размеров и т.д.) и механизма интерференции [52]. Таким образом, использование корректирующих формул для управления результатами, чувствительными гемолизу аналитов на основе концентрации свобдного гемоглобина в сыворотке или плазме, является неточным и вводящим в заблуждение, и мы не рекомендуем использовать эту стратегию в рутинной практике.

7. Включение уровня H-индекса в лабораторный отчет

Рекомендации:

7.1. С целью гармонизации степень гемолиза должна быть преобразована из произвольных единиц анализаторов в г/л свободного гемоглобина.

7.2. Степень гемолиза, выраженная в г/л свободного гемоглобина, должна быть указана в протоколе лабораторного исследования.

7.3. Лаборатории должны использовать контрольные материалы уровня гемолиза для постоянного мониторинга аналитических характеристик измерения H-индекс.

Новое поколение анализаторов теперь может измерять H-индекс с высокой точностью. Также имеются надежные данные, свидетельствующие о том, что H-индекс сильно коррелирует с концентрацией свободного гемоглобина в сыворотке или плазме, измеренной с помощью эталонного цианметгемоглобинового метода [53, 54]. Поэтому включение данных H-индекса в лабораторный отчет, которому предшествует перевод произвольных единиц анализатора в г/л гемоглобина, кажется целесообразным по многим причинам:

а) точность и правильность этого измерения удовлетворительны в достаточной степени, чтобы об этом можно было безопасно сообщить врачам;

б) обеспечение объективного качества проб даст правильную основу для решения об отказе в выдаче результатов тестов, чувствительных к гемолизу;

в) гемолиз in vitro также является показателем качества флеботомии [55], так что систематическая отчетность по данным H-индекса может помочь улучшить практику флеботомии, выделяя те медицинские учреждения, в которых гемолиз проб выше по сравнению с другими;

г) использование H-индекса облегчит участие в программах качества, основанных на показателях, предложенных Рабочей группой IFCC «Лабораторные ошибки и безопасность пациентов» [56, 57];

д) в редких случаях у пациентов с гемолизом in vivo (например, гемолитической анемией) оценка свободного гемоглобина в сыворотке или плазме может быть ценной информацией для клиницистов.

Хотя доступность контрольных для QC H-индексов, остается ограниченной, многие диагностические компании уже используют эти продукты. Как только материалы для QC станут широко доступны на диагностическом рынке, клинические лаборатории должны использовать их для постоянного мониторинга аналитических характеристик H-индекса, а также в рутинной лабораторной практике. Между тем, и другие средства контроля качества могут применяться для мониторинга аналитических характеристик этого теста. Поэтому стандартные образцы сыворотки или плазмы с различными уровнями значений свободного гемоглобина могут быть разделены на аликвоты и сохранены для использования в качестве контрольного материала для QC в то время, как несоблюдение мер контроля качества должно препятствовать использованию теста для принятия клинически значимых решений.

Заключение

Качество проб по-прежнему считается краеугольным камнем общего качества лабораторной диагностики, и его оценка должна рассматриваться как неизбежная рутинная деятельность. Тем не менее, некоторые области неопределенности остаются. Например, CV_I, рассчитанный для пациентов в критическом состоянии, сильно отличается от рассчитанного для здоровых пациентов или амбулаторных пациентов [34]. Следовательно, слишком узкие пределы RCV приведут к тому, что клинически полезные данные пациентов с опасными для жизни состояниями не будут выданы клиницистам (например, результаты тестирования коагуляции у пациентов с заболеваниями печени) [58].

Этот важный вопрос не охвачен доступными данными о CV_I, но, вероятно, будет нацелен на «базу данных биологических вариаций», подготовленную и поддерживаемую Базой данных о БВ целевой и конечной группы (TFG-BVD) и одобренную EFLM. Данная база данных будет размещена на веб-сайте EFLM и будет содержать важную информацию о БВ и производных характеристиках производительности для различных измеряемых величин, а также подтверждающие ее доказательства [59]. Кроме того, предоставление H-индекса разными производителями все еще затруднено из-за плохой согласованности, особенно в отношении процедуры измерения, переменного определения пороговых значения интерференции, после которого результаты исследований могут быть «аналитически» смещены, и отсутствия информации, описывающей, как были рассчитаны пороговые значения уровня гемолиза. Разработка и использование H-индекса привело к сдвигу парадигмы в лабораторной практике. Преимущества по сравнению с визуальным осмотром делают его использование во всех клинических лабораториях целесообразным. Несмотря на эти практически неоспоримые доказательства, до сих пор ведутся ожесточенные споры о наиболее эффективной и клинически безопасной стратегии борьбы с гемолизом проб. По ожиданиям авторов, прагматический подход, предложенный в этом документе (рис. 1, таблица) должен обеспечивать приемлемый компромисс между качеством и клиническими потребностями. Наш подход заключается в том, чтобы сообщать результаты тестов, чувствительных к гемолизу, в тех случаях, когда систематическая ошибка является клинически приемлемой, таким образом предоставляя клиницистам фундаментальную клиническую информацию. С другой стороны, в случаях, когда прогнозируемая систематическая ошибка является клинически значимой и таким образом может поставить под угрозу безопасность пациента, отказ в выдаче результатов тестирования кажется наиболее надежным подходом. Полезный пример этой стратегии, касающийся практического управления результатами анализа калия в гемолизированной пробе, показан на рис. 4 [60]. Примечательно, что этот подход может быть легко включен в автоматические алгоритмы, тем самым экономя время оператора, предотвращая риск ввода ошибочных данных в ЛИС и способствуя гармонизации в управлении клиническими химическими иследованиями, выполняемыми с использованием потенциально некачественных проб.

Практические рекомендации по управлению результатами тестов в гемолизированных пробах:

Рис. 4. Применение предложенной стратегии для управления результатами по калию, полученными в гемолизированных пробах.

* — пороговые значения должны рассчитываться для каждого используемого анализатора индивидуально.

Author contributions: Все авторы несут ответственность за все содержание представленной рукописи.

Research funding: None declared.

Employment or leadership: None declared.

Гонорар: Не объявлено.

Конфликт интересов: Финансирующие организации не играли никакой роли в дизайне исследования; в сборе, анализе и интерпретации данных; при написании отчета; или в решении представить отчет для публикации.

*Перевод: Ставцев М.Г., Ковалевская С.Н. Редактор перевода: А.В. Мошкин