Введение

Для медицинского сообщества XXI век ознаменовался началом борьбы с заболеваниями костно-мышечной системы в связи с ожидаемым ростом продолжительности жизни и увеличения числа больных с поражением опорно-двигательного аппарата. В число приоритетных направлений вошли дегенеративные и воспалительные болезни суставов, остеопороз, боль в спине (БС), тяжелые травмы, мышечно-скелетные нарушения в педиатрии [1].

БС острого и хронического течения — одна из самых частых причин обращения к врачам общей практики (врачам первичного звена), терапевтического и хирургического профилей. При анализе жалоб на БС среди населения выяснено, что число лиц, занимающихся самолечением, в 3 раза превышает число прибегающих к официальным ресурсам здравоохранения [2]. Именно рецидивирующий характер боли вынуждает пациентов обращаться за квалифицированной помощью, и требуется детализация причин болевого синдрома [3]. Поиск причин дорсопатии, клиническим проявлением которой является БС, базируется на основании физикальных, инструментальных и лабораторных данных у каждого конкретного больного. Врач амбулаторного звена (терапевт, врач общей практики, семейный врач, невролог, ревматолог, хирург, ортопед, травматолог) формулирует наиболее вероятный диагноз, используя номенклатуру актуальной Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) и клинических рекомендаций по предполагаемому диагнозу. Однако на этом этапе возникает нередко путаница в терминологии, которую требуется кодировать. Во-первых, имеются разночтения в трактовке понятий и использовании многочисленных синонимических терминов. Во-вторых, устаревшая терминология применяется даже при написании современных регламентирующих документов (например, по остеохондрозу позвоночника [4]).

Классификация дорсопатий в МКБ-10 — трудности использования

Следуя определению МКБ-10, дорсопатии являются синдромом и обобщающим термином, объединяющим группу заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани, основным проявлением которых является боль невисцеральной этиологии, чаще в спине или шее, иногда с иррадиацией в туловище, голову или конечности [5]. Согласно рубрикации по МКБ-10, дорсопатии занимают позицию M40—M54 в 13-м классе «M00—M99 Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани» (табл. 1) и разделены на деформирующие дорсопатии (M40—43), спондилопатии (M45—49) и другие дорсопатии (M50—54).

Таблица 1. Классификация дорсопатий по МКБ-10 (сокращенный вариант)

«M40—43 Деформирующие дорсопатии» включают деформации, связанные с патологической установкой и искривлением позвоночника, дегенерацией диска без его протрузии/грыжи, спондилолистезом. Интересно, что деформации позвоночника рассматриваются рядом современных авторов как состояния, не относящиеся к патологии, а являющиеся фоновыми для развития дегенеративного поражения межпозвонкового диска (МПД) и позвоночника (так называемые предискозные деформации), т.е. напрямую не связанные с болевым синдромом [6, 7]. Кроме того, в эту же рубрику отнесен «остеохондроз позвоночника» (ОП). Термин «остеохондроз» сформулирован в середине XX столетия зарубежными авторами и укоренился в отечественной медицине во второй половине XX века [8, 9]. Изначально он отражал патоморфологические изменения позвонково-двигательного сегмента (ПДС), которые обнаружил немецкий патолог Кристиан Георг Шморль (Christian Georg Schmorl) при аутопсии около 10 000 образцов позвоночника лиц разного возраста [10, 11]. Для обозначения изношенности и разрывов МПД в сочетании с реактивным уплотнением прилежащих концевых пластинок тел позвонков введен термин «ОП». Рентгенологические маркеры заболевания тщательно разработаны в 1961 г. Н.С. Косинской [12]. В дальнейшем в неврологии при описании вертеброгенных неврологических синдромов произошла клиническая трансформация этого понятия [13]. Дальнейшее использование термина распространилось в широкой клинической практике других специальностей. В настоящее время исключение ОП из рубрики «деформирующих дорсопатий» стало обоснованным с точки зрения экспертов из-за невозможности отнести остеохондроз исключительно к структурным нарушениям.

В один раздел «M45—49 Спондилопатии» объединены три группы нозологий, различных по патогенезу и подходам к терапии — воспалительные неинфекционные, воспалительные инфекционные и невоспалительные виды поражения позвоночника. Первый является проявлением иммунного воспаления с преимущественным поражением аксиального скелета, а именно «M45 Анкилозирующий спондилит». Использование МКБ-10 в отечественной медицинской практике началось с 1999 г., т.е. за 10 лет до пересмотра критериев спондилоартритов, предложенных ASAS 2009 г. (Assessment of SpondyloArthritis international Society — Международным обществом по изучению спондилоартритов). В настоящее время применение последних позволяет диагностировать и аксиальную, и периферическую формы спондилоартритов [14—16]. Однако поражение позвоночника при периферических формах спондилоартритов не занимает следующую номерную позицию после рубрики «M45 Анкилозирующий спондилит», а «скрыто» внутри рубрики «M46 Другие воспалительные спондилопатии» в позиции «M46.8 Другие уточненные воспалительные спондилопатии» наряду с инфекционными поражениями различных структур позвонково-двигательного сегмента («M46.3 Остеомиелит позвонков», «M46.4 Инфекция межпозвонковых дисков», «M46.4 Дисцит неуточненный», «M46.5 Другие инфекционные спондилопатии»). Это создает затруднения в понимании врачом принципа классификации, по которому проведена расстановка выше указанных нозологий, а также в поиске кодов ревматических заболеваний.

Во второй рубрике «M45—49 Спондилопатии» пиогенное поражение позвоночника помещено в рубрику «M46.8 Другие уточненные воспалительные спондилопатии», а гранулематозные спондилодисциты — в рубрику «M49 Спондилопатии при болезнях, классифицированных в других рубриках», что также производит номенклатурный разрыв в группе инфекционного поражения позвоночника. Поэтому объединение и вынесение воспалительных спондилопатий ревматической и инфекционной природы в отдельную рубрику «Воспалительные поражения позвоночника» стало целесообразным с учетом их опасности как «красных флагов» (наряду с травмой и неоплазией позвоночника) и необходимости максимально ранней диагностики [17, 18]. Поздняя диагностика спондилоартритов несет большой риск инвалидизации для пациентов. Врачу общей практики необходимо вовремя заподозрить такой тип дорсопатии и своевременно направить к ревматологу для установления диагноза и назначения базисной терапии [19, 20].

Во второй рубрике «M45—49» единственным дегенеративным изменением является «M47 Спондилез». Известно, что спондилез — только один из аспектов дегенеративных изменений позвоночника. Выделение спондилеза в отдельную нозологию стало вызывать неудовлетворение у научного медицинского сообщества и практикующих врачей, так как он используется для описания частного рентгенологического проявления более обширного процесса — остеоартрита — гипертрофических изменений концевых пластинок апофиза с формированием передних и боковых краевых остеофитов [21]. Ряд авторов продемонстрировали, что спондилез позвоночника как изолированное явление может протекать бессимптомно и свидетельствовать исключительно о физиологической возрастной трансформации тел позвонков [6]. В зарубежной литературе термин «спондилез» имеет более широкое значение, являясь эквивалентом дегенеративного процесса позвоночника, охватывающего все структуры трехсуставного комплекса (и межпозвонковое соединение, и фасеточные суставы), т.е. равнозначен термину «Остеоартрит позвоночника» [22].

И, наконец, третья рубрика «M50—54 Другие дорсопатии (дегенерации межпозвонковых дисков, симпаталгические синдромы)» представлена часто встречающимися в клинической практике вариантами дегенерации МПД различных отделов позвоночника с протрузией/экструзией, сопровождающихся неврологическими осложнениями (со стороны спинного мозга или корешка спинного нерва). В отечественной системе здравоохранения рубрики «M51.1 Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с радикулопатией» и «M54.1 Радикулопатия» применяются наиболее часто, так как «отвечают» за дискогенный радикулярный синдром, лечение которого нередко требует хирургического вмешательства [23]. При этом не совсем понятно, правомочно ли говорить о дорсопатии при случайном выявлении дегенерации МПД в ходе обследования по поводу другого заболевания. Ответ на этот вопрос предоставляют Северо-Американское спинальное сообщество, Американские радиологическое общество и общество нейрорадиологии (North American Spine Society, the American Society of Spine Radiology and the American Society of Neuroradiology) в совместном документе по номенклатуре дегенеративной болезни диска. Обновленная 2-я версия этого документа вышла в 2014 г. [24]. В дальнейшем положения этого документа окажут влияние на усиление позиций дегенеративной болезни диска в новой номенклатуре дорсопатий по МКБ 11-го пересмотра.

Разделы «M53 Другие дорсопатии, не классифицированные в других рубриках» и «M54 Дорсалгия» включают болевые синдромы в области шеи, туловища и конечностей (как корешковые, так и псевдокорешковые), не ассоциированные со смещением дисковой ткани, а связанные с функциональными изменениями (в том числе с дисфункцией мышечно-связочного аппарата спины) и дегенеративными процессами в структурах ПДС. Неврологическая симптоматика, закодированная как «M54.3 Ишиас» и «M54.4 Люмбаго с ишиасом», имеет перекрест с рубрикой «M51.1 Поражения МПД с радикулопатией», что потребовало от экспертов последующей оптимизации номенклатуры.

Обновление 15-го класса и рубрики «Дорсопатии» в МКБ-11

Предварительная версия МКБ-11 официально выпущена 18 июня 2018 г. для представления Всемирной ассамблее здравоохранения и перевода на национальные языки [25] и утверждена в рамках 72-й сессии ассамблеи в 2019 г. Переход на новый классификатор продлен ВОЗ до 2027 г. [26]. Как видно из табл. 2, 13-й класс болезней костно-мышечной системы переименован в 15-й класс «Болезни опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани», при этом болезни соединительной ткани больше не подразумевают диффузные заболевания соединительной ткани ревматической природы в привычном для нас понимании, а составляют перечень травматических, инфекционных, метаболических и врожденных нарушений мышечно-связочного аппарата. А рубрика «M30—M36 Системные поражения соединительной ткани» переведена в 4-й класс «Нарушений иммунной системы» МКБ-11 с названием «4A40.0—4A45 Системные аутоиммунные заболевания» (системная красная волчанка, системный склероз, васкулиты и антифосфолипидный синдром за исключением ревматоидного артрита), что актуально для специалистов-ревматологов. Перенесение этой рубрики, вероятно, связано с последними открытиями в патофизиологии болезней соединительной ткани и разработкой новых подходов к ведению больных: применению в качестве базисной терапии иммуносупрессивных и таргетных препаратов и с потенциальной потребностью такого пациента в назначении биологической терапии.

Таблица 2. Модификация рубрикации и кодирования заболеваний костно-мышечной системы в МКБ-10 и МКБ-11

Рубрика «M95—M99 Другие нарушения костно-мышечной системы и соединительной ткани» МКБ-10 расширена до трех рубрик МКБ-11 и детализирована по конкретным нозологиям: «FC00.0—FC00.Y Определенные приобретенные деформации костно-мышечной системы или соединительной ткани, не классифицированные в других рубриках», «FC01.0—FC01.A Состояния опорно-двигательного аппарата после медицинских вмешательств» и «(без кода) Клинические синдромы со стороны опорно-двигательного аппарата». Рубрика «Дорсопатии» в 11 пересмотре претерпела значительные изменения: блок «Деформирующие дорсопатии» заменен на «Структурные нарушения позвоночника», «Спондилопатии» — «Воспаление позвоночника», «Другие дорсопатии» — на «Дегенеративное состояние позвоночника» и «Спондилопатии» (последняя добавлена четвертым блоком) (табл. 3).

Таблица 3. Классификация дорсопатий по МКБ-11 (15-й класс)

Примечание. МПД — межпозвонковый диск; ОП — отдел позвоночника.

Раздел «Структурные нарушения позвоночника» стал содержать только те нарушения, которые относятся к костным структурам позвоночного столба. Обращает на себя внимание исключение «Остеохондроза позвоночника» (M42) из раздела «Дорсопатии» (см. табл. 3). Он перешел в раздел «Артропатии» 15-го класса МКБ-11 и занял там предпоследнюю позицию наряду с другими видами остеоартрита, дифференцированными по локализации поражения (табл. 4, 5).

Таблица 4. Артропатии (15-й класс, МКБ-11) (сокращенное изложение)

Таблица 5. Классификация остеоартрита в МКБ-11, класс 15-й «Артропатии»

Формирование концепции остеоартрита как полигенного заболевания дегенеративного характера, в патогенезе которого играет важную роль низкоиммунное воспаление всех структур суставного комплекса [27], привело к созданию принципиально нового термина «остеоартрит» (вместо ранее существовавшего и глубоко укоренившегося «остеоартроз» [28, 29]), что нашло свое отражение в номенклатуре этого заболевания в МКБ-11, раздел «Артропатии» (см. табл. 5).

Классификация Американской ассоциации ревматологов в течение нескольких десятилетий придерживается озвученной концепции, что и отражено в классификации остеоартрита (табл. 6) и выделении первичного остеоартрита позвоночника в рамках локальной формы либо генерализованного поражения [30].

Таблица 6. Классификация первичного остеоартрита (R. Altman, 1986 г.) [30]

Второй вариант внесен в классификацию МКБ-11 «FA05 Полиостеоартрит». В МКБ-11 нет выделения остеоартрита с преимущественным поражением шейного или поясничного отделов позвоночника, при этом отнесение ранее существовавшего «остеохондроза позвоночника» в раздел остеоартрита не вызывает противоречий. Поражение 3 суставов и более с вовлечением шейного и поясничного отделов позвоночника с дископатией в виде снижения высоты межпозвонкового пространства, описанное J. Kellgren и соавт. [31], а затем и R. Altman и соавт. [30], наконец-то нашло свое отражение в обновленной номенклатуре в структуре генерализованного поражения позвоночника. Большое количество публикаций посвящено теме дегенеративного поражения позвоночника (к которому относится и дегенеративная болезнь диска) — спондилоостеоартрита, в которых проводятся параллели между поражением трехсуставного комплекса ПДС и синовиального сустава при остеоартрите [32—34]. Клинические симптомы сходны как при дегенеративной болезни диска, так и при остеоартрите: боль, дисфункция и утренняя скованность. Для остеоартрита эти симптомы являются тремя наиболее важными клиническими критериями, основанными на диагностических рекомендациях. Дегенерация здорового МПД и периферического сустава сопровождается идентичными рентгенологическими данными, такими как потеря суставной щели, субхондральный склероз и образование остеофитов, которые вызывают боль и скованность.

Второй раздел «Дегенеративное состояние позвоночника» теперь содержит развернутый блок, посвященный поражению МПД различной выраженности с/без неврологических осложнений, которое согласуется с понятием ДБД по критериям NASS 2014 г. [24] клинического синдрома, напрямую ассоциированного с патологической (нефизиологической) дегенерацией диска и развитием болевой симптоматики. Под дегенеративными изменениями дисков понимаются кольцевидные трещины, дегидратация вплоть до полного высыхания, фиброз, сужение дискового пространства, остеофиты апофизов позвонков или дефекты, воспалительные изменения диска и/или концевых пластинок, склероз концевых пластинок и, безусловно, протрузии, грыжи, секвестры [35—37]. Члены целевой группы по номенклатуре ДБД подчеркивают, что термин «дегенеративная болезнь диска» подразумевает именно нозологическую единицу и является неприемлемым, если единственные или основные индикаторы патологии взяты из визуализационных исследований, поэтому его не следует использовать при описании результатов визуализации. Предпочтительный термин для описания визуализационных проявлений — «дегенерированный диск» или «дегенерация диска», а не «дегенеративная болезнь диска» [38].

В качестве осложнений дегенеративных процессов связочного аппарата ПДС включены спинальный стеноз, спондилолистез и другие врожденные и приобретенные дефекты позвоночника, в том числе спондилолиз (несращение дуги позвонка).

Третий раздел «Воспаление позвоночника», как упоминалось ранее, объединяет воспалительные асептические спондилоартриты в соответствии с современной классификацией спондилоартритов (аксиальный и периферический типы) и инфекционное поражение позвоночника.

В формировании номенклатуры МКБ-11 отчетливо прослеживается тенденция выделить нозологические единицы и по возможности исключить из основных рубрик синдромальный подход к кодированию состояний пациентов. При первичном приеме нередко возникают трудности с верификацией предварительного диагноза, в иных случаях исключена органическая и даже психосоматичская патология. В 21-м классе представлены симптомы со стороны различных систем и органов, которые невозможно отнести к той или иной конкретной нозологии. Так, проблема хронической боли как диагноза не решена однозначно с точки зрения кодирования в МКБ-10: эти болевые синдромы размещены в рубриках «M53 Другие дорсопатии, не классифицированные в других рубриках» и «M54 Дорсалгия», что вызывало ряд нареканий с точки зрения неопределенности и принадлежности к конкретным заболеваниям. МКБ-10 имеет в основе анатомические ориентиры опорно-двигательного аппарата или локальные повреждения, но не опирается на основные механизмы боли. Из номенклатуры дорсопатий 15-го класса исключены симптомы «ME84 Боль в позвоночнике» («ME84.0 Боль в шейном отделе позвоночника», «ME84.1 Боль в грудном отделе позвоночника», «ME84.2 Боли в пояснице», «ME84.20 Люмбоишиалгия», «ME84.2Y Другие уточненные боли в пояснице», «ME84.2Z Боль в пояснице, неуточненная», «ME84.3 Ишиас», «ME84.Z Боль в спине, неуточненная») и перенесены в класс 21 — «Отдельные синдромы со стороны опорно-двигательного аппарата» (табл. 7).

Таблица 7. Класс 21. Отдельные синдромы со стороны опорно-двигательного аппарата. МКБ-11

Место хронических болевых синдромов в МКБ-11

Международная ассоциация по изучению боли (IASP, International Association for the Study of Pain) созвала междисциплинарную рабочую группу специалистов по боли и совместно с ВОЗ разработала систему классификации хронической боли [39]. Хроническая боль, по определению IASP, сохраняется дольше 3 мес или возобновляется в этот период времени. При хронических болевых синдромах боль может быть единственным и/или основным проявлением и требует специфического лечения. В этом случае речь идет о первичной хронической боли как о самостоятельном заболевании, например, при фибромиалгии или неспецифической боли в спине, таким образом составляется подгруппа пациентов с «хронической первичной болью» [40—42]. Хроническая боль является вторичной при ее ассоциации с основной патологией, классифицированной в других рубриках. «Хроническая вторичная боль» диагностируется у пациентов при ее ассоциации с раком, травмой, после операции (предложен новый термин «синдром стойкой боли в позвоночнике» вместо термина «синдром неудачной операции на спине» (failed back surgery syndrome), а также может быть представлена как хроническая невропатическая боль, хроническая вторичная висцеральная боль, хроническая вторичная головная боль и орофасциальная боль, вторичная скелетно-мышечная боль [43—47] (табл. 8).

Таблица 8. Классификация хронической скелетно-мышечной боли по номенклатуре IASP и МКБ-11

Вторичная хроническая скелетно-мышечная боль (ВХСМБ) возникает из-за стойкой ноцицепции в скелетно-мышечных структурах местной или системной этиологии или может быть связана с глубокими соматическими поражениями. Это могут быть воспаление, структурные изменения или биомеханические последствия заболеваний нервной системы [47] (табл. 9).

Таблица 9. Классификация вторичной хронической скелетно-мышечной боли по данным IASP 2019 г.

Такая классификация объединяет основные механизмы ноцицепции с более ранними классификациями нарушений опорно-двигательного аппарата. ВХСМБ при остеоартрите позвоночника и других его дегенеративных изменениях нашла свое отражение в этой классификации в рубрике «Хроническая скелетно-мышечная боль, ассоциированная со структурными изменениями». Во всех случаях ВХСМБ последняя не обязательно коррелирует с клинической активностью основного заболевания. Для корректной интерпретации заболевания врачу необходимо производить оценку болевого синдрома (интенсивность, влияние на качество жизни, наличие инвалидизации). Работая с номенклатурой МКБ 11-го пересмотра, специалисту следует учитывать как код основного заболевания, так и соответствующий код хронического скелетно-мышечного болевого синдрома. Например, диагноз «FA05. Полиостеоартрит с поражением правого тазобедренного сустава (3-я стадия KL), обоих коленных суставов (2/3 стад. KL), позвоночника (умеренный поясничный спондилез на уровне L_II—L_V). MG30.31 Хроническая вторичная скелетно-мышечная боль, связанная со структурными изменениями. Функциональный класс II». Внедрение этих кодов в предстоящее 11-е издание МКБ оптимизирует классификацию и облегчает кодирование. Интеграция обеих точек зрения является современным подходом, который может способствовать более точному эпидемиологическому анализу состояний, характеризующихся скелетно-мышечной болью, при использовании электронных медицинских карт. Включение отдельного кода для хронической боли позволит персонализировать лечение сложных состояний, подразумевающих мультимодальный подход.

Заключение

Изменения Международной классификации болезней 11-го пересмотра направлены на повышение специфичности и логической последовательности закодированных данных. При создании классификаций и использовании терминов разработчики согласовывали их с обновленными информационными данными и систематизированной номенклатурой медицинских и клинических терминов крупнейших экспертных организаций, в том числе в сфере поражения опорно-двигательного аппарата. Обновленная информация отражает прогресс и позволяет решить проблемы классификации, имеющиеся в Международной классификации болезней 10-го пересмотра в отношении дорсопатий различного генеза, что крайне актуально для врачей первичной медицинской помощи и «узких» специалистов амбулаторного и стационарного звеньев. Определена новая «законная» позиция термина остеоартрита позвоночника в разделе «артропатии» и сформировано кодирование хронического скелетно-мышечного болевого синдрома у пациентов с хронической болью в спине. Благодаря предоставлению более точного описания каждой диагностической категории все изменения Международной классификации болезней 11-го пересмотра способствуют формированию персонализированного подхода к тактике ведения пациентов с болью в спине разных фенотипов, назначению обезболивающего и патогенетического лечения и более легкому кодированию информации в электронных медицинских ресурсах.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Исследование проведено без спонсорской поддержки.