Введение

Задача повышения доступности специализированной медицинской помощи является наиболее острой в крупных учреждениях, оперирующих большими потоками пациентов. Благодаря своей репутации организации экспертного уровня зачастую сталкиваются с ситуацией, когда спрос на медицинскую помощь настолько велик, что возникает необходимость принимать дополнительные меры по оптимизации расписания врачебных приемов и других видов медицинской помощи. Следует отметить, что за счет повышения эффективности использования расписания можно не только увеличить доступность медицинской помощи и удовлетворенность пациентов, но также в целом повысить эффективность работы учреждения и увеличить выручку [1].

Управление расписанием — это комплексная задача, осложняющаяся изменчивостью влияющих на него факторов. Так, отпуска, оформление листков временной нетрудоспособности, отмена записи на прием и многие другие обстоятельства диктуют необходимость адаптивного управления рабочим графиком.

Амбулаторно-поликлинические учреждения для распределения своей нагрузки на врачебный персонал и помещения сегодня используют расписание, в котором рабочее время врача делится на маленькие временные отрезки, называемые слотами [2]. На каждый слот такого расписания может быть записан один пациент [3].

При формировании расписания подразделений, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, для обеспечения рационального использования доступных ресурсов, сокращения возможных финансовых и временных потерь, а также обеспечения высокого качества предоставляемых медицинских консультационных услуг необходимо решать ряд важных задач:

— полноценное использование каждого консультационного кабинета в течение всего рабочего дня;

— обеспечение доступности специализированной медицинской помощи в течение всей рабочей недели (6 дней);

— снижение количества пропущенных пациентами консультаций;

— снижение количества незанятых слотов в расписании;

— удовлетворение существующего спроса на консультационные медицинские услуги.

Расписание в медицинских учреждениях на данный момент составляется, как правило, при помощи инструментов, лишенных интегративно-аналитического функционала: таблиц сводного типа с невысокой степенью детализации, составляемых вручную медицинскими сестрами и утверждаемых руководителем подразделения; затем оно вносится непосредственно в медицинскую информационную систему (МИС). Это позволяет оперативно формировать расписание, однако не позволяет своевременно отслеживать его изменения и неравномерность распределения нагрузки, поскольку встроенные фильтры МИС позволяют сортировать расписание по кабинету или специалисту, но не визуализируют сводку свободных помещений.

Разрозненность табличных отчетов о расписании, формирующихся по каждому отделению, также не позволяет анализировать занятость помещений, использующихся сотрудниками нескольких отделений поочередно.

Современные подходы к управлению деятельностью медицинского учреждений, в том числе к составлению расписания, включают системы поддержки принятия решений (СППР). В литературе представлен опыт использования различных технологий СППР для решения этих задач [4—6], однако в силу широкого спектра возможных программных и организационных решений выбор технологии представляет определенный вызов [7, 8].

В настоящий момент все более широко используются автоматизированные аналитические визуальные отчеты, называемые дашбордами [9—12]. Согласно определению S. Wexler и соавт., «дашборд — это визуальное представление данных, используемое для отслеживания состояния (процессов) и/или упрощения понимания информации» [13]. Дашборды позволяют отслеживать текущую ситуацию в реальном времени (или со скоростью, соответствующей скорости обновления источника данных) и оперативно принимать управленческие решения. Дашборды сегодня повсеместно внедряются в практику управления медицинской организацией [14, 15]. При внедрении дашбордов преследуется цель повышения скорости анализа ситуации и упрощение процесса принятия управленческих решений в условиях постоянно меняющейся обстановки [8, 16].

Для оптимизации формирования расписания в амбулаторных подразделениях ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России введены в использование административные дашборды, разработанные с целью формирования комплексного представления о состоянии расписания с учетом загруженности специалистов и занятости помещений, а также заполняемости слотов врачебного приема.

Цель исследования — оценка эффективности управления расписанием с использованием системы поддержки принятия решений на основе Business Intelligence-технологий.

Материал и методы

Условия проведения исследования

Исследование проводилось на базе консультативно-диагностического центра (КДЦ) ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России — крупного амбулаторного подразделения, в котором ежегодно проходит лечение более 50 тыс. пациентов и суммарно оказывается более 100 тыс. консультаций врачами-специалистами. В амбулаторном звене представлено 23 врачебных специальности, прием ведут 68 штатных специалистов и 65 специалистов вне штата.

В 2020 г. перед руководством КДЦ поставлена задача по адаптации предложения оказываемых амбулаторно услуг к существующему спросу без привлечения дополнительных производственных ресурсов (расширения штата сотрудников и увеличения количества помещений). В качестве решения поставленной задачи разработан проект по модернизации и созданию гибкой системы управления расписанием, который полностью внедрен в работу административного персонала клиники в ноябре 2020 г.

Для сравнения выбраны равные аналогичные («параллельные») промежутки времени в 2019 и 2021 г. (с 1 февраля по 1 июля). Выбор параллельных временных отрезков для сравнения обусловлен, во-первых, разницей в спросе на амбулаторные услуги в различные месяцы года, из чего проистекает необходимость сравнивать одинаковый календарный период, а во-вторых, значительными изменениями в работе амбулаторных подразделений в 2020 г. в результате перепрофилирования отделений ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России для лечения пациентов с коронавирусной инфекцией (помещения КДЦ использовались как вспомогательные помещения при «красной зоне», амбулаторный прием не осуществлялся), что делает аналогичный период в 2020 г. не подходящим для сравнения.

Методология исследования

До введения в практику автоматизированных дашбордов классические отчеты формировались вручную по запросу главного врача амбулаторного подразделения медицинскими сестрами в программе Microsoft Excel на основе расписания, отображаемого в медицинской информационной системе (МИС) «qMS» (СПАРМ, СПБ) (рис. 1).

Рис. 1. Расписание в медицинской информационной системе.

Fig. 1. Schedule in the health information system.

Такое расписание позволяет отображать занятые и незанятые слоты, однако имеет один существенный недостаток — оно учитывает только то рабочее время, которое уже внесено в расписание, то есть не может отображать «недостаток» созданных слотов в тот или иной день для того или иного кабинета. Иными словами, при помощи фильтров, доступных в МИС, можно увидеть недочеты заполняемости созданных слотов, но нельзя увидеть простаивание кабинета в принципе из-за отсутствия открытого для него расписания в этот день.

Создание дашбордов начиналось с анализа показателей, которые вычислялись в классических отчетах. На основе проведенного анализа составлялся проект будущего дашборда, который представлял собой эскиз дашборда и формулы вычисляемых показателей.

Следующим этапом на пути создания дашборда был сбор данных. Систематический сбор информации осуществлялся с использованием МИС «qMS». Из расписания в МИС выгружались в автоматическом режиме данные, необходимые для проведения анализа, в хранилище данных. Механизм извлечения данных из МИС состоял из двух этапов: в МИС «qMS» данные при помощи запросов в соответствии с расписанием выгружались в текстовые файлы (формата.csv). После этого данные загружались в хранилище данных под управлением системы управления базами данных «Microsoft SQL».

После сбора данных осуществлялось построение дашборда на основе эскизов с помощью программного обеспечения Microsoft Power BI («Microsoft Corporation», США).

Для решения задач по модификации управления расписанием создано 2 дашборда: «Занятость кабинетов» и «Заполняемость расписания». Оценке подвергались следующие показатели:

1. Прямые показатели:

1.1. Доля открытого расписания (%), вычисляется по формуле (1).

1.2. Среднее количество часов работы врача в день.

1.3. Количество незанятых часов врачебного приема, ретроспективно.

2. Косвенный показатель — количество оказанных консультативных услуг.

Дашборд «Занятость кабинетов»

Дашборд «Занятость кабинетов» (рис. 2) позволяет обеспечивать равномерное использование каждого консультационного кабинета в течение всего рабочего времени и доступность специализированной медицинской помощи в течение всей рабочей недели.

Рис. 2. Дашборд «Занятость кабинетов».

Fig. 2. Dashboard «Medical office occupancy rate».

Структура дашборда

Дашборд состоит из следующих элементов:

1. Ключевые показатели эффективности (КПЭ), расположенные строкой в верхней части дашборда. Эти показатели включают долю (%) открытого (доступного) времени (долю (%) открытого расписания на кабинет), которая вычисляется, как отношение суммы всего времени, которое доступно для записи на прием, к суммарному количеству часов работы амбулаторного подразделения (1); количество врачей, в настоящее время имеющих открытое расписание, количество кабинетов, количество врачебных специальностей, среднее количество часов работы врачей в день, количество рабочих дней внутри выбранного периода времени. КПЭ отражают глобальную эффективность работы КДЦ без детализации и позволяют увидеть общий тренд.

2. Диаграммы, расположенные в средней части дашборда, детализируют перечисленные выше показатели до уровня отделения (кардиологическое, консультативное, стоматологическое), а также до уровня конкретного дня недели и смены (первая смена — с 9:00 до 15:00, вторая смена — с 15:00 до 21:00). Это позволяет увидеть отклонения от нормативных значений занятости кабинетов и таким образом отследить причину снижения глобальных КПЭ, чтобы в дальнейшем перераспределить на «проседающий» по показателям кабинет дополнительную нагрузку.

3. В нижней части дашборда расположены таблицы, которые отображают среднее количество часов работы в день для конкретного врача, а также таблица, отражающая доступность консультации каждой специальности в течение выбранного отрезка времени в процентах (справа).

4. В правой части дашборда расположены фильтры, позволяющие сортировать и фильтровать данные по периоду (дате), номеру недели и дню недели.

Доля открытого расписания (%)

(1)

где Сумма времени слотов кабинета — это сумма всего времени (в часах), которое доступно для записи на консультацию, проводимую в данном кабинете.

Время работы учреждения — это суммарное количество часов работы амбулаторного подразделения

Алгоритм работы с дашбордом

На основе этого представления данных при помощи фильтрации по дню недели, смене и кабинету можно отследить свободные в определенные часы помещения. Это является важным преимуществом перед расписанием, составляемым и контролируемым вручную, поскольку позволяет в течение секунд определять доступные для врачебного приема помещения и перераспределять свободных специалистов, запрашивающих дополнительные часы сверх штатного расписания для консультаций в рамках научных исследований и приема за счет внебюджетных источников финансирования. Очевидно, что такая технология управления расписанием и распределением помещений открывает большие перспективы для увеличения объема оказываемых внебюджетных услуг, повышения доступности медицинской помощи и роста выручки. Влияние использования дашборда на эти показатели подвергалось анализу в данном исследовании.

Дашборд «Заполняемость расписания»

Дашборд «Заполняемость расписания» (см. рис. 2, 3) помогает решить задачу по повышению занятости открытых слотов расписания.

Рис. 3. Дашборд «Заполняемость расписания».

Fig. 3. Dashboard «Schedule occupancy rate».

Структура дашборда

Дашборд визуально разделен на три части. В левой части отражена глобальная динамика заполняемости расписания. Календарь использует цветовую индикацию показателей — спектр от синего (наилучшая заполняемость, наименьшее количество пустых слотов) до красного (худшая заполняемость, наибольшее количество пустых слотов). Представлена динамика колебания доли (%) пустых слотов в крупном масштабе.

В центральной части расположены ключевые показатели эффективности и таблица с их детализацией. Ключевые показатели эффективности отражают количество пустых часов (общее) и количество пустых часов с детализацией по виду слота (повторные) и источнику финансирования (наличный расчет или полис добровольного медицинского страхования).

В таблице отображены данные показатели для каждой специальности, по которой предоставляются консультативные услуги, с возможностью перейти к пофамильному списку врачей этой специальности, а также детализация этих показателей по источникам финансирования услуг. В правой части представлено распределение рабочих часов расписания в соответствии с источником финансирования, который назначен на данный слот, а также фильтры по подразделению и отделению, в котором оказываются данные услуги, и дате.

Алгоритм работы с дашбордом

Благодаря данному дашборду стало возможным увеличить долю (%) доступных для записи слотов за счет своевременного снятия резервирования с них. У врачей амбулаторного подразделения есть небольшое количество слотов, в которые пациент может быть записан только на повторный прием и только сами врачом. Этот механизм создан для того, чтобы обеспечить возможность врачам назначать повторный прием непосредственно в конце первичного, и не вынуждать пациента ждать более, чем необходимо. Однако в ходе использования дашборда замечено, что у ряда врачей большая доля таких зарезервированных слотов не заполняется вообще, и таким образом эти часы приема не используются. Вследствие этого принято следующее решение: если слотом не воспользовались за 2 дня до даты самого слота, то необходимо снять резервирование и открыть его для всех видов записи — пациентом самостоятельно через электронный личный кабинет, через регистратуру, через контакт-центр и т.д.

Результаты

Прямые показатели

Доля открытого расписания увеличилась с 63 до 71% (Δ8%).

Средняя сумма часов работы врачей в день увеличилась с 242 до 272 (Δ12,4%). Что касается доли оставшихся незанятыми часов врачебного приема, то она снизилась на 8% — с 26 до 18% за отчетный период.

Косвенный показатель

Количество оказанных консультативных услуг (количество консультаций врачей всех специальностей суммарно за указанный период) выросло на 21,9% с 42 121 до 51 351. Полученные результаты представлены в таблице.

Результаты внедрения дашбордов

Dashboard implementation results

Обсуждение

Обеспечение доступности медицинской помощи представляет собой актуальную проблему современной системы здравоохранения, к решению которой необходимо подходить с разных сторон [17]. С одной стороны, увеличение ресурсов (материальных и кадровых) является важной составляющей повышения объема оказываемой медицинской помощи, с другой стороны, необходим также системный подход к оптимизации использования этих ресурсов, поскольку есть предел расширения материальных возможностей организации [18].

Существует множество примеров удачной оптимизации процесса планирования расписания амбулаторных подразделений, которая касается реорганизации как самой структуры расписания, так и методов управления [1, 4]. Так, описана практика использования обеих подходов для увеличения доступности медицинской помощи в учреждении экспертного уровня — университетской клинике All India Institute of Medical Sciences в Нью-Дели, Индия [19]. Благодаря тщательному анализу бизнес-процессов с использованием визуализации процессов, поиска издержек и потерь времени перестроен процесс организации лечения нарушений фертильности, что позволило уменьшить время ожидания врачебного приема с 6 мес и 25 дней до 2 мес (на 70%) [19]. В рамках традиционной и привычной для пациентов структуры расписания 12-часового рабочего дня, разделенного на смены, высокую эффективность показал метод гибкого управления расписанием, основанный на автоматизированном анализе занятости слотов в режиме ежедневного обновления данных.

Перспективным представляется переход формирования анализа в режиме реального времени, однако скорость коррекции расписания на основе такого анализа будет ограничена возможностями персонала, осуществляющего запись и составляющего расписание врачебных приемов.

Анализ основных показателей, которые отображают эффективность решаемых задач при формировании расписания, показывает, что применение дашбордов оптимизировало процесс формирования расписания. Внедрение дашбордов позволило сократить количество циклов коррекции в процессе формирования расписания и уменьшить трудозатраты главного врача при утверждении расписания.

Благодаря дашборду «Занятость кабинетов» стало возможным предоставить врачам, которые в этом нуждались, помещения для открытия дополнительного (внебюджетного) приема пациентов. За счет этого удалось без увеличения доступного пространства не только открыть дополнительные слоты приема штатным специалистам, но также и пригласить новых внештатных сотрудников для работы в кабинетах, свободных в определенные часы.

При составлении расписания предусмотрено более равномерное распределение времени приема специалистов в течение всей рабочей недели. Благодаря дашборду «Заполняемость расписания» появилась возможность приглашать пациентов, у которых срок ожидания назначенной консультации превышал нормативный или желаемый, на приемы в освободившиеся из-под резервирования слоты, таким образом сокращая сроки ожидания консультации врача. Это не только уменьшило количество неиспользуемых слотов врачебного приема и снизило сроки ожидания для конкретных пациентов, но и увеличило общее количество оказанных консультативных услуг.

Заключение

Опыт внедрения автоматизированных аналитических визуальных отчетов (дашбордов) для оптимизации процесса формирования расписания амбулаторного подразделения ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России можно оценить, как положительный. Благодаря использованию дашбордов увеличилась эффективность использования рабочего времени и помещений, что привело к росту количества оказанных консультативных услуг.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Овчинников Д.А.

Сбор и обработка материала — Свиридов Э.Е.

Написание текста — Потапов И.В., Свиридов Э.Е.

Редактирование — Конради А.О.

Финансирование: исследование выполнено за счет гранта Российского научного фонда (проект №17-15-01177).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.