Введение
Воздействие городских условий на здоровье населения возрастает, поскольку в городах уже живут больше людей, чем в сельской местности [1, 2]. По данным Организации Объединенных Наций, в 2018 г. около 1/2 населения мира проживали в городских районах, а к 2030 г. ожидается, что их число увеличится до 2/3 [3].
По мнению Ю.П. Лисицына (2010), первое место среди различных факторов, влияющих на здоровье человека, занимает образ жизни, на его долю приходится 50—57%; примерно по 15—20% занимают наследственные факторы и загрязнение окружающей среды и 10—15% — система здравоохранения [4].
Городская среда может оказывать воздействие практически на все вышеуказанные факторы: экологию окружающей среды, образ жизни, систему здравоохранения и генетику человека. Одни факторы городской среды благоприятны для сохранения здоровья населения: обеспечивают социально-экономическое благополучие, развивают систему здравоохранения, увеличивают доступ к товарам и услугам, способствуют занятию спортом, повышают образование и информированность о факторах риска [5]. Другие аспекты городской жизни, такие как малоподвижный образ жизни, загрязнение воздуха, шум, отсутствие зеленых насаждений, повышенная температура, гиподинамия, напротив, могут приводить к пагубным последствиям для здоровья и увеличивать преждевременную смертность [6—8].
В связи с этим важно оценивать влияние городской среды на здоровье населения, для чего необходимо иметь методику такой оценки. Целостный подход к изучению воздействия факторов городской среды на здоровье населения необходим, прежде всего, для сохранения здоровья, а также для облегчения мониторинга его детерминант в городских условиях. В настоящей статье охарактеризованы различные методики оценки влияния городской среды на здоровье человека, описанные в источниках литературы — руководствах и научных исследованиях.
Поиск публикаций и критерии их включения в анализ
Авторами проведен поиск литературы, опубликованной в период с 2010 по 2021 г. и посвященной изучению влияния городской среды на здоровье. Поиск был проведен в базах данных PubMed, Web of Science, Scorpus, e-Library по ключевым словам «здоровье населения», «городская среда», «оценка влияния». Критерии включения публикаций в обзор были сформулированы следующим образом: 1) работа должна быть опубликована на английском или русском языке; 2) в тексте должна быть описана методика оценки влияния среды на здоровье; 3) выполнен анализ здоровья населения в городских условиях; 4) имеется взаимосвязь между показателями здоровья и городской средой.
Характеристика методик оценки влияния городской среды на здоровье
Изучение взаимосвязи между показателями здоровья населения и городской средой проводилось во многих исследованиях, начиная с 50-х годов XX века и до настоящего времени. Однако системная методика оценки влияния городской среды на показатели здоровья впервые представлена в руководстве Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) «Индекс здоровья в городах. Руководство для вычисления и использования» в 2014 г. [9].
Данная методика позволяет вычислить интегральный индекс здоровья города (ИЗГ, англ. UHI — urban health index). ИЗГ был разработан на основе ряда документов и консультаций, проведенных по поручению центра ВОЗ по здоровью в городах, в Кобе (Япония). Первоначально был поставлен вопрос — может ли единая городская система статистики дать необходимую информацию о городской среде. В результате обсуждения участники пришли к выводу, что эта система не сможет удовлетворить данную цель, а наиболее подходящим в этом случае является многофункциональный инструментарий, который включает много параметров городской среды, которые обязательно должны быть применимы к конкретным условиям, целям и задачам.
В руководстве последовательно описываются шаги для вычисления ИЗГ, который может быть использован для сравнительной характеристики самих городов, районов города или целых географических регионов.
Методика оценки ИЗГ включает ряд последовательных этапов.
I этап. Выбор цели и объекта для исследования. Вначале необходимо установить цель и объекты для исследования. Целью исследования может быть сравнение влияния городской среды на показатели здоровья населения различных районов города, с последующим их рейтингованием и разработки мероприятий по улучшению здоровья населения города, социальной политики и пр. Например, исследование «Городское сердце» ВОЗ, 2018 представляет собой систему показателей для изучения влияния городской среды на сердечно-сосудистые заболевания [2]. Объектами для исследования могут быть районы крупного мегаполиса, округа, города, области, географического региона и т.д.
II этап. Выбор индикаторов (показателей). Выбор индикаторов (показателей) является самым сложным и ответственным этапом и осуществляется индивидуально в каждом исследовании. Индикаторы должны, прежде всего, соответствовать цели исследования, учитывать климатические, географические, социальные особенности объекта исследования.
В руководстве предлагаются рекомендации по выбору индикаторов с учетом их доступности, надежности, стандартизованных однородных методик для их измерений, значимости для принятия политических решений по проведению мероприятий, касающихся улучшения городской среды в отношении здоровья населения. Все индикаторы должны быть разделены по рубрикам, доменам и представлены в виде единой структуры.
Рубрики представляют собой социальные, экологические, географические факторы, которые напрямую влияют на здоровье (их еще называют детерминантами здоровья).
Домены — это специфические объединенные факторы в рамках одной рубрики.
Индикаторы (или показатели) представляют собой конкретные реально используемые меры измерения.
Например:
— рубрика — окружающая среда;
— домен — качество воздуха;
— показатель — доля домашних хозяйств, расположенных в пределах 300 м от крупных промышленных стационарных источников загрязнения атмосферного воздуха.
В табл. 1 представлена единая структура классификации индикаторов ИЗГ (адаптировано в соответствии с методикой ВОЗ «Индекс здоровья в городах. Руководство для вычисления и использования», 2014).
Таблица 1. Структура классификации индикаторов индекса здоровья города
| Рубрика | Домены |
| Здоровье | Болезни Состояния Инвалидность Система здравоохранения Доступность медицинской помощи Расходы на здравоохранение Доступность лекарственного обеспечения Вакцинация |
| Окружающая среда | Инфраструктура Жилищные условия Транспорт Качество воды Качество воздуха Загрязнение токсинами Шум |
| География | Землепользование Естественные преграды Плотность населения Конфигурация района Границы объекта |
| Экономика | Занятость Трудоустройство Безработица Доход, заработная плата Услуги Экономический рост Природные ресурсы |
| Демография | Численность населения Естественный прирост Миграция Рождаемость Смертность Образование |
Выбор индикаторов, используемых для вычисления ИЗГ, должен быть гибким и зависеть от каждого конкретного случая.
Например, в Центральной Африке наиболее важными показателям будут являться доступ к питьевой воде, продуктам питания, доступность медицинской помощи, а для районов Крайнего Севера — климатические условия, доступность надежного жилья, продуктов питания. Для развитых стран выбор значимых показателей совсем другой, так как доступ к питьевой воде, продуктам питания практически обеспечен для всех групп населения. Например, при вычислении ИЗГ для районов города Атланта (США) индикаторы были выбраны только из доменов «Демография» и «Экономика». Показатели для экологического домена этого города не могут быть достоверными, поскольку доступ к безопасной питьевой воде, источники загрязнения не меняются в пределах одного города [10].
Таким образом нужно выбирать только те показатели, которые будут различаться в выбранных единицах исследования (в пределах города, городов, областей, стран), т.е. необходимо продемонстрировать степень их различий. Достоверность различий показателей между объектами исследования устанавливается при статистической обработке данных.
III этап. Расчет индекса здоровья. Все индикаторы должны быть внесены в электронные таблицы (например, Microsoft Excel или Google Docs) или отражены в статистическом программном обеспечении с неперекрывающимися географическими единицами, отображаемыми в каждой строке (одна строка на географическую единицу) вместе с индикаторами.
Индикаторы должны быть расположены последовательно в порядке либо возрастания, либо убывания значений. Для ИЗГ более высокие значения показателей должны указывать на лучшее здоровье. Например, более высокие значения показателей смертности, очевидно, указывают на более слабое здоровье населения, а более высокая продолжительность жизни свидетельствует о лучшем здоровье населения. Для того, чтобы исправить такие ситуации, нужно поменять направление одного или нескольких индикаторов на противоположное, например показатель смертности представить в порядке убывания, а ожидаемую продолжительность жизни — возрастания.
Расчет ИЗГ состоит из 2 этапов:
1) стандартизация показателей;
2) объединение стандартизованных показателей.
Целью стандартизации показателей является настройка различных единиц измерений индикаторов в единую шкалу с диапазоном от 0 до 1. Для этого используют математическую формулу:
где I — значение индикатора, max (I) — максимальное значение индикатора по всем единицам, min (I) — минимальное значение I по всем единицам, IS — это вычисленное стандартизованное значение I, которое удовлетворяет диапазону 0<1S≤I.
Важно учитывать, что в некоторых случаях при вычислении ИЗГ желательно придать некоторым показателям больший вес, а другим — меньший. Для этого вводят поправочные коэффициенты, которые могут быть рассчитаны на основании степени значимости корреляционных связей между показателями здоровья и городской среды, данных источников литературы или определены экспертным решением группы специалистов.
После того, как стандартизованные значения IS получены для всех показателей исследуемого объекта, все IS объединяются в единый составной индекс или ИЗГ.
После расчетов ИЗГ для всех объектов проводят их статистическую обработку. Для целей интерпретации ИЗГ и состояния здоровья в рассматриваемой городской территории используются показатели описательной статистики, отражающие центральную тенденцию (например, среднее арифметическое или медиана), дисперсию или вариацию, стандартное отклонение, выделение квантилей (тертилей).
Квантили, рассчитанные на основе ИЗГ, могут быть полезны для группировки объектов по их значению для разграничения районов с особенно плохим или хорошим здоровьем. Можно также разделить объекты на тертили — на три равные группы в соответствии с их значениями ИЗГ. Первый тертиль будет включать области, где значения ИЗГ находятся в нижних 33%; третий тертиль — где значения ИЗГ входят в верхние 33%.
Решения о подразделении квантилей будут ограничены количеством единиц и ошибкой измерения при получении ИЗГ.
Визуализация ИЗГ может быть полезна для наглядного представления о состоянии здоровья и его детерминантах для городской местности.
IV этап. Анализ полученных данных, написание отчетов, рекомендации. После подсчета ИЗГ для исследуемого объекта данные заносятся в протокол, анализируются, по результатам анализа разрабатываются рекомендации. Диапазон использования ИЗГ огромен: для оценки и мониторинга влияния физической городской среды на здоровье, для лиц, принимающих решения в области разработки политики здоровой городской среды; для выявления неравенства в отношении здоровья в различных городах (районах одного города).
Данная методика оценки городской среды, выбора детерминант, влияющих на здоровье, поддержана многими руководителями городов мира и успешно применяется [9—19].
В РФ есть утвержденные нормативными правовыми документами методики оценки городской среды, но с точки зрения ее комфортности для проживания, а не влияния на здоровье1. Эти методики позволяют определить основные проблемы в развитии городов, провести рейтингование городов, рассчитать весовые индексы качества городской среды (табл. 2).
Таблица 2. Весовые вклады
| Вес | Индекс | Весовой вклад |
| 1 | Динамика численности населения | 0,15 |
| 2 | Благосостояние граждан | 0,1 |
| 3 | Доступность жилья | 0,1 |
| 4 | Экономика города | 0,1 |
| 5 | Развитие жилищного сектора | 0,1 |
| 6 | Социальные параметры общества | 0,08 |
| 7 | Социальная инфраструктура | 0,08 |
| 8 | Природно-экологическая ситуация | 0,05 |
| 9 | Транспортная инфраструктура | 0,05 |
| 10 | Инженерная инфраструктура | 0,05 |
| 11 | Инновационная активность | 0,05 |
| 12 | Кадровый потенциал | 0,05 |
| 13 | Демографические характеристики населения | 0,04 |
Примечание. Источник: приказ Министерства регионального развития Российской Федерации от 9 сентября 2013 г. №371 «Об утверждении методики оценки качества городской среды проживания».
На основе совокупности значений индикаторов определяются следующие уровни качества городской среды по отдельным направлениям (жилье, экология, дорожная сеть и т.д.) и в целом:
а) благоприятная городская среда — состояние городской среды, при котором количество набранных баллов составляет >50% максимально возможного количества баллов индекса города;
б) неблагоприятная городская среда — состояние городской среды, при котором количество набранных баллов составляет <50% максимально возможного количества баллов индекса города.
По результатам применения этих методик известно, что среднее значение индекса качества городской среды по Российской Федерации за 2020 г. составило 177 баллов (прирост 4% к плану 2019 г.) при плановом значении 176 баллов (4%). Положительная динамика ускорилась: в 2018 г. среднее значение индекса качества составляло 163 балла, в 2019 г. — 169 баллов. К 2024 г. этот показатель должен составлять уже не менее 212 баллов. По Москве индекс качества городской среды составил 283 балла (самый высокий показатель), по Забайкальскому краю — 132 (самый низкий показатель). Количество городов с благоприятной городской средой в Российской Федерации (субъекте Российской Федерации) на июль 2020 г. составило 26,8% (299) из 1115 городов [20, 21].
Однако комфортное проживание может не совпадать с детерминантами здоровья, например доступность продажи алкоголя, табака и т.п. может быть комфортной, но оказывать неблагоприятное влияние на здоровье [22].
В большинстве научных исследований используется несколько иной подход к оценке влияния городской среды на здоровье человека по сравнению с описанными выше. В систематическом обзоре [23] проведен анализ 1369 опубликованных научных работ в период с 2008 по 2018 г.
В 94 из 1369 опубликованных научных работ были убедительно показаны положительные корреляционные взаимосвязи между детерминантами окружающей городской среды (социально-экономическими, искусственно созданной средой, природной средой, здравоохранением, образом жизни) и детерминантами здоровья жителей города. В этих исследованиях, как и в методике вычисления ИЗГ, на первом и втором этапах проводился выбор показателей основных детерминант здоровья и показателей городской среды, которые потенциально могут влиять на здоровье жителей. На третьем этапе проводился корреляционный показатель взаимосвязи показателей здоровья с показателями городской среды. В зависимости от степени корреляционных зависимостей ранжировались показатели городской среды по степени влияния на детерминанты здоровья (порядок действий представлен на рис. 1).
Рис. 1. Порядок действий при оценке влияния городской среды на здоровье человека.
В исследованиях [23—27] из 94 вышеупомянутых научных работ изучались 24 парные связи между 45 показателями городской среды (в пределах 5 экологических детерминант города) и показателями здоровья. Все результаты заносились в таблицы с показателями корреляционных связей. Не было исследований, оценивающих влияние показателей почвы, показателей жилищного строительства и показателей медицинского страхования на показатели смертности и заболеваемости.
Рубрика «Здоровье», по которой проводился анализ, включала в себя 5 доменов:
1) общая смертность;
2) исходы родов (низкий вес при рождении, недоношенность, низкий рост и вес для гестационного возраста);
3) хронические заболевания (рак, сердечно-сосудистые заболевания, заболевания органов дыхания, ВИЧ-инфекция, заболевания полости рта);
4) психические заболевания;
5) ожирение.
Результаты всех исследований были обобщены, и взаимосвязь между показателем окружающей среды и результатами для здоровья была классифицирована следующим образом:
— положительная (+), если желаемое улучшение показателя было связано с улучшением здоровья населения (например, снижение безработицы связано с улучшением здоровья);
— отрицательная (—), если желаемое улучшение показателя было связано с ухудшением здоровья населения (т.е. снижение безработицы связано с ухудшением здоровья);
— отсутствует (0).
В соответствии со степенью значимости корреляционных отношений между показателями здоровья и факторами городской среды проведено их ранжирование (рис. 2).
Рис. 2. Иерархия влияния показателей городской среды на важнейшие показатели здоровья (адаптированный рисунок с авторским дополнением).
Выявлено, что первостепенное значение имеют социально-экономические показатели (доход, образование, занятость, расовая сегрегация). Они оказывают прямое влияние на детерминанты здоровья и влияют на другие факторы городской среды. Среди других факторов городской среды ведущими являются физическая среда города, затем — в порядке убывания поведенческие факторы, инфраструктура города (или искусственная среда) и система здравоохранения.
По степени значимости влияния на здоровье среди факторов физической среды на первом месте стоят загрязнение воздуха и шум. Причем атмосферные загрязнения тесно связаны с загрязнением воды и почвы, поэтому последние не учитываются отдельно.
Некоторые исследователи связывают влияние шума с показателями загрязнения воздуха [28]. Другие авторы считают, что шум — самостоятельный фактор риска [29]. Поэтому значимое влияние шума на показатели здоровья остается спорным [23].
По степени значимости на здоровье выделены 4 основных поведенческих фактора из 21, упомянутых в 14 исследованиях: курение, физическая активность, питание и употребление алкоголя. В целом улучшение показателей человеческого поведения привело к улучшению показателей здоровья населения.
Из 18 показателей искусственной городской среды выделены транспорт, зеленые насаждения и безопасность среды.
Показано, что улучшение мобильности (транспортной доступности) и зеленых насаждений связано со снижением показателей общей смертности, осложнений при родах, заболеваемости хроническими неинфекционными заболеваниями, психическими расстройствами и ожирением. Улучшения безопасности среды связаны с улучшением исходов родов, снижением заболеваемости психическими расстройствами и ожирения.
Только 5 исследований из 94 оценивали детерминанты здоровья и систему здравоохранения. Эти 5 исследований показали, что увеличение количества больниц имеет достоверную связь со снижением общей смертности, в то время как увеличение объемов стоматологической помощи и сама инфраструктура здравоохранения не показали никакой связи с какими-либо последствиями для здоровья.
Данная методика не требует сложных вычислений индекса здоровья городской среды, ее можно использовать для изучения влияния городской среды в рамках одного города или района, не проводя сравнительный анализ с другими городами и районами.
К методам оценки городской среды можно добавить анкетирование горожан на предмет изучения их мнения о влиянии городской среды на здоровье и качество жизни. Конечно, социальный опрос — субъективный метод, но эта методика также является важным дополнением к предыдущим методам оценки городской среды на показатели здоровья [30, 31].
Заключение
В литературе описаны различные методики оценки влияния городской среды на здоровье человека, которые могут применяться исследователями в зависимости от целей и задач конкретной работы. Методика ВОЗ (2014) позволяет вычислить интегрированный ИЗГ (UHI — urban health index), он может быть использован для сравнительной характеристики городов, районов города и географических регионов в достаточно крупных исследованиях. Следовательно, в исследование включается множество сопоставимых между собой объектов. Однако данная методика ограничена выбором показателей: нужно выбирать только те индикаторы городской среды, которые будут различаться в выбранных единицах исследования (в пределах города, городов, областей, стран). Кроме того, имеется и некоторый субъективизм при введении поправочных коэффициентов для определения степени значимости показателей.
Методику корреляционного анализа можно использовать для изучения взаимосвязи показателей здоровья с конкретными показателями городской среды в зависимости от цели и задач исследования. А также в последующем можно провести ранжирование показателей городской среды по степени влияния на детерминанты здоровья в зависимости от силы корреляционных связей. Данную методику можно использовать для изучения влияния городской среды в рамках одного города или района.
Авторы считают, что наиболее оптимальным выбором для изучения городской среды на здоровье является комбинация вышеописанных двух методик, которые дополняют друг друга, уменьшают фактор субъективизма при весовой оценке показателей городской среды.
Дополнительно к методам изучения городской среды можно включить анкетирование горожан на предмет изучения их мнения о влиянии городской среды на здоровье и качество жизни.
Таким образом, для более глубокого изучения влияния городской среды на здоровье необходимо использовать несколько методик исследования, которые увеличивают достоверность и ценность полученных данных.
Самым сложным и ответственным этапом является выбор показателей (индикаторов) воздействия городской среды и индикаторов здоровья, который должен осуществляться индивидуально в соответствии с целями и задачами каждого конкретного исследования и с учетом климатических, географических и социальных особенностей объекта исследования.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1 Приказ Министерства регионального развития Российской Федерации от 9 сентября 2013 г. №371 «Об утверждении методики оценки качества городской среды проживания»; Распоряжение Правительства Российской Федерации от 23 марта 2019 г. №510-р «Методика формирования индекса качества городской среды».