Введение
Экспертами Всемирной организации здравоохранения деятельность системы здравоохранения определяется как выполнение системой здравоохранения совокупности мер по вопросам государственного управления, финансирования, обеспечения ресурсами и предоставления услуг для достижения поставленных целей [1]. Такой обширный перечень направлений и задач, обеспечивающих функционирование отрасли, должен сопровождаться контролем со стороны современных и высокоэффективных информационных систем.
Проводимые в настоящее время исследования [2, 3] подтверждают, что использование информационных и коммуникационных технологий в здравоохранении может улучшить качество здравоохранения во многих отношениях. На сегодняшний день крайне важно улучшить стратегию внедрения и масштабирования технологий электронного здравоохранения с учетом потребностей непосредственных потребителей: пациентов, врачей, управленцев [4].
Дальнейшее развитие цифрового контура в здравоохранении Российской Федерации должно базироваться на стратегии перехода к управлению системой на основе первичных данных для принятия как управленческих, так и клинических решений. В этой связи возникает задача интеграции всех сегментов здравоохранения (федеральных, региональных, ведомственных) в единое цифровое пространство.
Несмотря на безусловную важность поставленных перед системой здравоохранения задач, обусловливающих стратегический переход к повсеместному использованию информационных технологий и цифровых сервисов, до сих пор не урегулирован ряд тактических вопросов. Так, например, отсутствует четкое методическое понимание исследователями структуры видов деятельности в здравоохранении, имеет место путаница в терминологии, когда такие понятия, как «медицина»1, «медицинская деятельность»2 и «деятельность в здравоохранении», воспринимаются тождественно.
Кроме того, остается неурегулированным вопрос утверждения единой классификации видов деятельности в здравоохранении с соотнесением их с перечнем оказываемых государственных услуг3.
Наряду с этим до сих пор многие направления деятельности в здравоохранении не получили широкого научного изучения с публикациями результатов исследований о внедрении в них современных информационных технологий.
Цель исследования — провести систематизацию нормативно-правовых актов, методических документов, российских и зарубежных научных публикаций, определяющих понятие деятельности в здравоохранении, выявление в ней основных направлений, управление которыми возможно с использованием информационных технологий, а также поиск наиболее представленных в научной периодике публикаций, связанных с их внедрением в клинической и организационно-управленческой практике.
Материал и методы
В настоящем исследовании применен метод контент-анализа и структурирования информации из восьми баз данных отечественной и зарубежной научной литературы, включая статьи, опубликованные за последние 5 лет (PubMed, Embase, CINAHL, PsychInfo, ACM Digital Library, IEEE Xplore и SCOPUS и eLibrary.ru), а также из двух систем поиска нормативной правовой информации (КонсультантПлюс и Гарант).
Сформирован перечень из 14 ключевых словосочетаний (с учетом морфологии и похожего текста), характеризующих использование информационных технологий: «искусственный интеллект» (artificial intelligence); «информационные технологии» (information technology); «телемедицинские технологии» (telehealth/telemedicine); «облачные технологии» (cloud technology); «цифровой контур в здравоохранении»; «цифровая трансформация здравоохранения»; «блокчейн-технологии в медицине» (blockchain technology); «электронное здравоохранение» (eHealth); «большие данные» (Big Data); «виртуальная медицина» (VR technology/medicine); «математическое/имитационное моделирование» (mathematical/simulation modeling ); «система поддержки принятия решений» (decision support system); «электронные медицинские записи» (electronic health record), и составлена выборка для анализа. Экспертным путем отобрано и проанализировано 143 источника данных, в том числе 48 нормативных правовых актов, 45 отечественных и 50 зарубежных публикаций (за период с 2017 по 2021 г. — 93 публикации, за период с 2012 по 2015 г. — 2 публикации).
На первом этапе исследования изучены нормативные правовые акты и методические документы, утверждающие и описывающие виды деятельности в здравоохранении, вопросы лицензирования, разработки классификаций работ и услуг, а также направления развития и регулирования вопросов цифровизации отрасли и применения информационных технологий (систем) для решения повседневных и стратегических задач в здравоохранении.
Нормативные правовые акты и методические документы распределены следующим образом: федеральные законы — 6 (12,5%); указы Президента Российской Федерации — 3 (4,4%); постановления и распоряжения Правительства Российской Федерации — 10 (20,8%); приказы Минздрава России — 12 (25%); приказы иных ведомств — 8 (16,7%); государственные стандарты — 4 (8,3%); методические документы — 5 (10,4%).
На втором этапе исследования проведена стратификация научных публикаций, связанных с применением информационных технологий (систем) в различных направлениях деятельности в здравоохранении по уровню значимости для науки и практики на основе данных об их цитировании и на основе рейтингов журналов и индексирования в базах данных, в том числе в международной базе данных Scopus.
Для отнесения научной публикации к соответствующему уровню значимости разработаны следующие критерии.
Для зарубежных научных публикаций:
1. Статьи в журналах Scopus Q1—Q2, опубликованные более 3 лет назад, с количеством цитирований свыше 30 или статьи в журналах Scopus Q1—Q2, опубликованные менее 3 лет назад, с количеством цитирований не менее 10 — крайне высокий уровень значимости.
2. Статьи в журналах Scopus Q1—Q2, опубликованные более 3 лет назад, с количеством цитирований от 5 до 10 или статьи в журналах Scopus Q1—Q2, опубликованные менее 2 лет назад, с количеством цитирований не менее 2 — высокий уровень значимости.
3. Статьи в журналах Scopus Q3—Q4 с количеством цитирований от 1 до 5 — средний уровень значимости. При количестве цитирований от 5 до 10 (или не менее 2 для статей 2020—2021 гг.) или свыше 10 (или не менее 5 для статей 2020—2021 гг.) статьи в журналах Scopus Q3—Q4 повышают уровень значимости до высокого и крайне высокого соответственно. К статьям со средним уровнем значимости отнесены также статьи в журналах Scopus Q1—Q2, опубликованные в 2020—2021 гг., имеющие в настоящее время от 0 до 1 цитирования, но обладающие научным потенциалом (авторская оценка).
4. Статьи в журналах Scopus Q3—Q4 без цитирований — низкий уровень значимости.
5. Статьи, не включенные в базу данных Scopus, — крайне низкий уровень значимости. При наличии у такой статьи хотя бы 1 цитирования она повышает свой уровень значимости до среднего.
Учет цитирований для зарубежных публикаций проведен только по их цитированию в статьях, отображенных в системе PubMed, без учета цитирований в иных научных рубрикаторах, а также в социальных сетях (Twitter) или в системе Mendeley.
Для российских научных публикаций:
1. Статьи в журналах Scopus без предъявления требований по количеству цитирований или статьи в журналах, индексируемых ВАК Российской Федерации, с импакт-фактором более 0,5 и количеством цитирований не менее 5 (для статей 2020—2021 гг. — не менее 1) — крайне высокий уровень значимости. Крайне высокий уровень значимости также присваивался статьям, опубликованным в журналах с импакт-фактором менее 0,5, при количестве цитирований более 5.
2. Статьи в журналах, индексируемых ВАК Российской Федерации, с импакт-фактором от 0,2 до 0,5 и количеством цитирований не менее 1 — высокий уровень значимости.
3. Статьи в журналах, не индексируемых ВАК Российской Федерации, но имеющие хотя бы 1 цитирование, — средний уровень значимости.
4. Статьи в журналах, индексируемых ВАК Российской Федерации, с импакт-фактором менее 0,2, не имеющие цитирований, — низкий уровень значимости.
5. Статьи, не индексируемые ВАК Российской Федерации и не имеющие цитирований, — крайне низкий уровень значимости.
Для отдельных российских публикаций авторским коллективом проведено специальное рецензирование и отнесение к соответствующему уровню значимости, отличному от предлагаемых критериев, на основе экспертного мнения.
Отбор для анализа нормативных правовых актов, методических материалов и научных публикаций приведен на потоковой диаграмме (рис. 1).
Рис. 1. Классификация видов деятельности в здравоохранении, их характеристика и информационные системы
для управления.
На третьем этапе выделено 4 наиболее важных направления использования информационных технологий в деятельности в здравоохранении, базирующихся на вышеуказанных критериях публикаций.
Результаты
По результатам ретроспективной оценки 48 нормативных правовых актов и методических документов за период с 2012 по 2021 г. выделены основные вехи:
— формирование понятийного аппарата и разделение дефиниций в отношении медицинской деятельности и деятельности в здравоохранении, подходов к классификации видов медицинской деятельности по видам и условиям оказания медицинской помощи, классификации видов работ и услуг, составляющих медицинскую деятельность;
— развитие информационных технологий (систем) в здравоохранении, подходов к определению возможностей реализация стратегических и приоритетных задач в области цифровизации, в том числе с учетом необходимости автоматизации процессов сбора и хранения информации, учета ресурсов системы здравоохранения, организации взаимодействия в таких субъектных парах, как «медицинская организация — медицинская организация», «медицинская организация — региональный орган управления здравоохранением», «региональный орган управления здравоохранением — Минздрав России».
Результаты контент-анализа и семантического поиска по ключевому словосочетанию «деятельность в здравоохранении» (с учетом морфологии) нормативных правовых актов и методических документов показали, что, несмотря на отсутствие в настоящее время нормативного правового документа, классифицирующего виды деятельности в здравоохранении, оптимальным решением является использование классификации, применявшейся в отмененном Приказе Минздрава России от 31 декабря 2014 г. №970н «Об утверждении ведомственного перечня государственных услуг (работ), оказываемых (выполняемых) находящимися в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации федеральными государственными учреждениями в качестве основных видов деятельности».
В целях систематизации подходов к управлению и отнесения к ним научных публикаций мы руководствовались именно данной классификацией4, конкретными характеристиками видов деятельности в здравоохранении и информационными технологиями, которые используются в настоящее время для управления ими преимущественно в рамках разработанных подсистем Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (см. рис. 1).
Основываясь на результатах отбора научных публикаций, нормативных правовых актов и методических материалов для анализа (рис. 2), а также оценки публикационной активности по результатам исследования всех 954 научных работ отечественных и зарубежных ученых в части изучения процессов информатизации в здравоохранении, мы установили следующее распределение применительно к видам деятельности:
— доля публикаций по вопросам медицинской помощи (деятельности) — 61,1% (n=58);
— доля публикаций по вопросам медицинской статистики и использования баз данных — 18,9% (n=18);
— доля публикаций по вопросам подготовки кадров — 9,5% (n=9);
— доля публикаций по вопросам координации взаимодействия органов управления здравоохранением — 5,3% (n=5);
— доля публикаций по научным исследованиям и разработкам — 3,2% (n=3).
Рис. 2. Потоковая диаграмма: отбор научных публикаций, нормативных правовых актов и методических материалов для анализа.
По одной статье опубликовано в отношении применения информационных технологий при изучении санаторно-курортного лечения и экспертизы медицинской деятельности.
Информационные системы (технологии) в здравоохранении, по которым проводилось исследование на основе научных публикаций, агрегированы в три группы:
Группа 1 — программно-аппаратные комплексы или медицинские информационные системы (МИС), включая интеллектуальные системы поддержки врача, системы машинного обучения и искусственного интеллекта, лексического анализа речи и автоматизированного семантического поиска, электронные регистры и др.
Группа 2 — экспертно-аналитические системы.
Группа 3 — информационно-коммуникационные технологии обмена информацией (включая телемедицинские системы, системы облачного хранения информации, блокчейн-технологии, технологии дополненной и виртуальной реальности в медицине и др.).
Результаты соотнесения публикаций по видам деятельности в здравоохранении с перечисленными группами информационных систем представлены в таблице.
Результаты распределения научных публикаций при исследовании использования информационных систем (технологий) в деятельности в здравоохранении
| Вид деятельности в здравоохранении | Группа 1 | Группа 2 | Группа 3 | Итого |
| Медицинская помощь (деятельность) (МП (Д)) | 30 | 10 | 18 | 58 |
| Статистика в здравоохранении и Использование баз данных (СЗ и БД) | 7 | 8 | 3 | 18 |
| Подготовка кадров (ПК) | 3 | 1 | 5 | 9 |
| Координация взаимодействия органов управления здравоохранением (КВОУЗ) | 1 | 3 | 1 | 5 |
| Научные исследования и разработки (НИР) | 1 | 1 | 1 | 3 |
| Санаторно-курортное лечение (СКЛ) | 1 | — | — | 1 |
| Экспертиза медицинской деятельности (ЭМД) | 1 | — | — | 1 |
| Итого | 44 | 23 | 28 | 95 |
Наибольшее количество исследований, посвященных изучению использования информационных систем (технологий) в медицинской деятельности, проводится преимущественно в отношении медицинских информационных систем и систем поддержки принятия врачебных решений (51,7%). Доля исследований в части применения телемедицинских консультаций, технологий дополненной и виртуальной реальности, а также использования при передаче медицинских данных блокчейн-технологий составляет 31%.
При изучении вопросов ведения медико-статистического учета и отчетности, использования баз данных и отраслевых регистров большинство исследователей описывают экспертно-аналитические системы (45%) и предлагают механизмы их внедрения в целях ведения оперативных мониторингов показателей и получения актуализированных данных на регулярной основе.
Наибольшую долю в выборке — 43,2% (n=32) и 27% (n=20) — составили научные публикации с крайне высоким и высоким уровнем значимости соответственно. Доля публикаций с низким и крайне низким уровнем значимости составила 12,2% (n=9).
Результаты оценки степени значимости проведенных исследований и применения информационных технологий в деятельности в здравоохранении в виде ранжирования научных публикаций по уровню цитирования согласно критериям, описанным в разделе «Материал и методы», представлены в Приложении [5—78] (см. по ссылке https://mediasphera</em>.ru/upload/medialibrary/files/el_MT_2023_02_Orl.pdf).
Среди публикаций, относящихся к исследованию применения информационных технологий (систем) в деятельности в здравоохранении, нами выделен ряд наиболее значимых из них для дальнейшего изучения и сравнения полученных результатов, а также использования в качестве ориентира для перспективных разработок. Наиболее интересным и стратегически значимым направлением в разработках информационных технологий является, по мнению большинства авторов, применение искусственного интеллекта (ИИ) и систем поддержки принятия врачебных решений. Исследования ученых из Китая [5], Израиля [11] и США [20] демонстрируют перспективные возможности применения технологий ИИ в медицинской деятельности. Исследователи из США определяют широкий круг возможностей для внедрения ИИ и его составляющих (машинное обучение, глубинные нейронные сети, когнитивные вычисления) в клиническую практику (прогнозирование и диагностика заболеваний, прогнозирование эффективности лечения и результатов), фармацевтическую деятельность (разработка новых лекарств, моделирование механизма действия, прогнозирование побочных эффектов и реакций) и общественное здравоохранение (предсказание эпидемий, прогнозирование развития заболеваний и потенциала здоровья населения) [9].
Вместе с тем в области применения ИИ остается ряд спорных вопросов [7], вызывающих дискуссии в научной среде (переход к непрозрачным алгоритмам в системе поддержки принятия клинических решений, провоцирующий возрождение патерналистских моделей взаимодействия между врачом и пациентом, превращение пациентов в пассивных наблюдателей в процессе принятия медицинских решений, появление нового типа медицины, в котором врачи просто исполняют решения, предложенные технологическим инструментом, во избежание юридических и медицинских последствий).
Еще одним важным направлением, по мнению большинства исследователей и на наш взгляд, является использование телемедицинских технологий. В исследованиях ученых из Ирана [13], США [10] и России [16, 23] рассмотрены этические, правовые и социальные проблемы в телемедицине, механизмы взаимоотношений между врачом и пациентом, вопросы конфиденциальности и защиты персональных данных, информированного согласия, повышения удовлетворенности пациента и семьи качеством медицинской помощи с применением телемедицинских услуг.
Третьим направлением при исследовании применения информационных технологий в деятельности в здравоохранении является изучение специфических алгоритмов передачи данных [14], обеспечивающих использование ИТ-архитектуры, основанной на стандартах функциональной совместимости и интеграционных модулях управления информацией в медицинской организации, а также технологий блокчейн [33], позволяющих осуществлять децентрализованное управление медицинскими данными, улучшать безопасность и конфиденциальность данных, сохранять возможность владения данными и их контроля со стороны пациента, блокировать возможность недобросовестного внесения изменений в медицинскую документацию.
Четвертым направлением для перспективных исследований и внедрений информационных технологий в здравоохранении должно стать масштабное применение инструментов моделирования [55, 56], прежде всего для теоретического обоснования различных вариантов клинического течения и исходов заболеваний, прогнозов по распространению эпидемий, стратегий распределения и использования ресурсов медицинских организаций для противодействия различным типам биологических и техногенных вызовов, а также для оптимизации деятельности системы здравоохранения в условиях неопределенности.
Обсуждение
Проанализированные нами документы, касающиеся подходов к определению деятельности в здравоохранении, и научные публикации, описывающие возможные направления использования в ней информационных технологий, являются лишь незначительной частью в том объеме сведений и материалов, которые в настоящее время изучаются и публикуются российскими и зарубежными учеными.
Вместе с тем в настоящее время авторы многих публикаций описывают преимущественно специфические задачи, решаемые в рамках деятельности медицинских организаций (организация оказания медицинской помощи, планирование и распределение ресурсов, обеспечение устойчивого функционирования в условиях существующей модели финансирования и т.д.), а не системы здравоохранения в целом, в связи с чем предложенные нами принципы и подходы к ее классификации и выделению стратегически значимых направлений использования информационных технологий могли бы стать ориентиром для большего количества исследований по данному вопросу.
Нами отмечен превалирующий вектор в исследованиях, связанных с использованием информационных технологий преимущественно при организации оказания медицинской помощи, а также при использовании различных баз данных и получении медико-статистических сведений для анализа.
Наряду с этим мы отмечаем значительный прогресс в количестве и качестве научных исследований, связанных с интерпретацией современных технологий искусственного интеллекта, телемедицины, блокчейн-технологий, моделирования и внедрением их в повседневную клиническую практику и деятельность специалистов в области организации здравоохранения и общественного здоровья.
Кроме того, в проанализированных нами публикациях также выявлены акценты на существующих недостатках в правовом регулировании и разных уровнях цифровизации.
Заключение
Изученные в рамках данного исследования документы и научные публикации в отношении определения деятельности в здравоохранении и направлений использования в ней информационных технологий демонстрируют большое значение данных вопросов для отрасли, необходимость продолжения их исследования и систематизации новых знаний, всестороннего обсуждения в научном и экспертном сообществе, совершенствования механизмов поддержки и интеграции разработанных новых информационных платформ и решений на государственном и коммерческом уровнях.
Финансирование: исследование выполнено в рамках реализации плана фундаментальных научных исследований ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н.А. Семашко» Минобрнауки России, Москва, Россия.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1 Система научных знаний и практическая деятельность, направленная на сохранение и укрепление здоровья людей, предупреждение и лечение болезней [Мультановский М.П. История медицины. М. 1967:3]. В российской науке объектом медицины являются жизнь и здоровье человека, а также общественное здоровье.
2 Профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях [Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»]. Медицинская деятельность основана на принципах профессионализма, добросовестности, самостоятельности, систематичности, рискованности, инновационности, законности осуществления ее и ответственности медицинских работников [Каменева З.В. Понятие и признаки медицинской деятельности. Вестник Московского университета МВД России. 2015;12:132-138.].
3Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 декабря 2014 г. №970н «Об утверждении ведомственного перечня государственных услуг (работ), оказываемых (выполняемых) находящимися в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации федеральными государственными учреждениями в качестве основных видов деятельности» отменен, нового нормативного-правового акта нет.
4Полнотекстовые статьи и абстракты статей, а также дублирующиеся статьи по причине изучения в них нескольких видов деятельности и применяемых по отношению к ним информационных технологий (систем).=