Введение

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, основной целью сферы охраны здоровья является «укрепление, поддержание и восстановление здоровья». Одним из базовых системообразующих компонентов системы здравоохранения, участвующих в реализации поставленной цели, являются кадровые ресурсы [1].

Данные литературы свидетельствуют о глобальном мировом дефиците кадров в сфере охраны здоровья — более 4 млн специалистов, из которых 2,3 млн приходится на врачей, медсестер и акушерок [2].

Кадровая ситуация в области здравоохранения Российской Федерации имеет те же тенденции, что и в мире. Система здравоохранения России непрерывно развивается: в рамках национального проекта «Здравоохранение» происходит обновление материально-технической базы субъектов Российской Федерации — строительство новых учреждений здравоохранения, клинических центров, создание медицинских кластеров, закупка новейшего медицинского оборудования, внедрение цифровых технологий; совершенствуется нормативно-правовая база, что дает возможность перейти на качественно новый этап предоставления населению медицинской помощи.

Однако выраженный дефицит высококвалифицированных врачей по ряду направлений и медицинских специалистов со средним образованием не позволяет в полном объеме и равнозначно обеспечить население страны качественной и доступной медицинской помощью [3].

Проведение мониторинга состояния медицинских кадров позволит:

— выявить болевые точки в плане численности, уровня компетенции специалистов, возможности совмещения ставок;

— разработать и проводить конкретные корригирующие мероприятия, включая совместное с учреждениями образования ежегодное планирование подготовки специалистов требуемого профиля на уровне постдипломного образования (в том числе стажировки на рабочем месте);

— ликвидировать (или по крайней мере существенно снизить) дисбаланс в профессиональном составе;

— провести проспективный расчет штатных нормативов согласно порядкам и стандартам оказания медицинской помощи;

— разработать кадровую политику по привлечению и закреплению специалистов на региональном уровне;

— планировать бюджет на уровне учреждения здравоохранения и субъекта в целом.

В настоящее время проведение данной работы затруднено в связи с отсутствием в открытом доступе полной статистической информации о расчетном нормативе врачей и среднего медицинского персонала с разбивкой по специальностям, о дефиците кадров, количестве покинувших отрасль с указанием причин и дальнейшей профессиональной занятости (трудоустройство в другие учреждения здравоохранения бюджетной, коммерческой сферы, выход на пенсию, уход из профессии и др.), об учете и адаптации молодых специалистов к условиям самостоятельной деятельности, о количестве подготовленных врачей и среднего медицинского персонала по целевому направлению в субъектах, федеральных округах и стране в целом.

Разработанная Единая межведомственная информационно-статистическая система (ЕМИСС) позволяет в режиме онлайн задавать параметры выборки показателей, однако на текущий момент не имеет опций получения информации, отражающей полный цикл развития трудового ресурса в сфере здравоохранения.

Изложенное послужило основой для формулирования цели настоящей работы.

Цель исследования — осуществить обзор кадровой ситуации в системе здравоохранения по данным литературы с использованием официальных источников статистической информации, а также сформировать основные предложения по привлечению и закреплению медицинских специалистов.

Анализ кадровой ситуации в сфере охраны здоровья

В настоящее время в системе здравоохранения в рамках кадрового менеджмента сложились следующие базовые проблемные блоки:

— общий дефицит как врачебного, так медсестринского персонала на фоне переизбытка кадров по ряду специальностей (стоматология, гинекология, урология и др.);

— отток трудовых ресурсов здравоохранения;

— выраженная диспропорция обеспеченности кадрами между субъектами и федеральными округами Российской Федерации;

— различия в укомплектованности кадрами между амбулаторным и стационарным звеньями здравоохранения.

В соответствии с данными Федеральной службы государственной статистики, за период 2018—2020 гг. в Российской Федерации отмечен рост как абсолютного числа врачей (с 703,7 тыс. человек в 2018 г. до 737,4 тыс. человек в 2020 г.: +4,5%), так и показателя обеспеченности населения врачебными кадрами (с 47,9 на 10 тыс. населения в 2018 г. до 50,4 на 10 тыс. населения в 2020 г.: +5%). При этом следует отметить, что рост числа специалистов с высшим медицинским образованием за указанные 3 года составил 33,7 тыс. человек, что соответствует 80% ежегодного выпуска медицинских вузов.

Ситуация по среднему медицинскому персоналу за период 2018—2020 гг. практически остается неизменной: по данным официальной статистики, наблюдается незначительное сокращение абсолютного числа сотрудников — на 900 человек, по показателю обеспеченности выявлен незначительный рост (с 101,6 на 10 тыс. человек в 2018 г. до 102,0 на 10 тыс. человек в 2020 г.) [4].

Что касается профессионально-квалификационной структуры медицинских кадров, то по отдельным специальностям отмечены значительные потери: так, с 2010 г. по 2017 г. почти на 13% сократилась численность врачей-педиатров, на 9% — врачей-фтизиатров, на 8,7% стало меньше врачей-психиатров и наркологов. Наряду со снижением количества специалистов по ряду профессий зафиксирован рост количества врачей-рентгенологов и радиологов — примерно на 17,5%, практически на 8% — врачей-неврологов, офтальмологов и оториноларингологов соответственно. При этом выявлен переизбыток врачей по специальностям «акушерство и гинекология», «стоматология» и «урология».

Статистические данные о численности специалистов со средним медицинским образованием за период с 2010 г. по 2017 г. свидетельствуют о снижении числа зубных врачей на 22,5%, фельдшеров — на 17%, акушерок и лабораторных работников и техников — на 11,6% и 11% соответственно. При этом отмечен рост числа рентгенолаборантов (почти на 14%) [2].

Еще одной острой проблемой современного здравоохранения нашей страны является текучесть медицинских кадров. По данным литературы, ежегодно 8—10% врачей уходят из здравоохранения, при этом только 2—2,5% — в связи с наступившим пенсионным возрастом. Если в 2013 г. около 17% молодых специалистов планировали сменить работу, то в 2019 г., согласно опросу, проведенному ГБУ города Москвы «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы», около 13% респондентов (врачей и медицинских сестер), работающих только в структуре учреждений, подведомственных Департаменту здравоохранения города Москвы, высказались о желании сменить профессию, из них 33% — уйти из системы здравоохранения (перейти в другую сферу деятельности и вообще оставить работу — 14,4% и 18,6% соответственно) [2, 5].

В период пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19), с марта 2020 г., наряду с общим кадровым дефицитом и оттоком трудовых ресурсов еще больше обострилась выраженная базовая проблема — асимметрия показателя обеспеченности врачами и средним медицинским персоналом в субъектах и федеральных округах Российской Федерации.

Согласно данным Федеральной службы государственной статистики, в 2020 г. общий прирост численности врачебного состава в Российской Федерации составил 22,8 тыс. человек, что в 2 раза превышает уровень 2019 г., из которых 64% (или 14,6 тыс. человек) приходится на Центральный федеральный округ (ЦФО). Однако и в рамках самого ЦФО наблюдается значительная межсубъектовая разница в обеспеченности медицинскими кадрами: так, в Москве в 2020 г. прирост численности врачей составил 10,9 тыс. человек, или 75% от общего прироста по федеральному округу, что в 2,7 раза превышает уровень 2019 г. (рис. 1). Следует отметить, что прирост численности врачей в 2020 г. отмечен на всей территории Российской Федерации, за исключением Сибирского и Дальневосточного федеральных округов, где зафиксированы стагнация и уменьшение численности специалистов соответственно [4].

Рис. 1. Динамика численности врачей всех специальностей в 2018—2020 гг. (тыс. человек).

ЦФО — Центральный федеральный округ; СЗФО — Северо-Западный федеральный округ; ЮФО — Южный федеральный округ; СКФО — Северо-Кавказский федеральный округ; ПФО — Приволжский федеральный округ; УФО — Уральский федеральный округ; СФО — Сибирский федеральный округ; ДФО — Дальневосточный федеральный округ.

Известно, что в сфере здравоохранения специалисты со средним медицинским образованием являются самой массивной профессиональной группой, составляющей около 60% от общего количества медицинских работников [6]. В период пандемии новой коронавирусной инфекции на фоне снижения численности среднего медицинского персонала по стране в целом отмечена значительная положительная динамика в ЦФО — кадровый прирост составил 7,0 тыс. человек, что на 22,9% выше уровня 2019 г., при этом в г. Москве количество специалистов среднего звена увеличилось на 8,1 тыс. человек (рис. 2). Данная ситуация во многом обусловлена перераспределением кадров из других субъектов данного округа.

Рис. 2. Динамика численности среднего медицинского персонала в 2018—2020 гг. (тыс. человек).

ЦФО — Центральный федеральный округ; СЗФО — Северо-Западный федеральный округ; ЮФО — Южный федеральный округ; СКФО — Северо-Кавказский федеральный округ; ПФО — Приволжский федеральный округ; УФО — Уральский федеральный округ; СФО — Сибирский федеральный округ; ДФО — Дальневосточный федеральный округ.

Изложенные данные свидетельствуют о существенной дифференциации по количеству врачебного и сестринского персонала как между субъектами, так и между федеральными округами с явной централизацией основной массы медицинских кадров в ЦФО, в частности в Москве.

В настоящее время еще одной из основополагающих проблем кадрового менеджмента является различие в укомплектованности трудовыми ресурсами амбулаторного и стационарного звеньев здравоохранения. По состоянию на 2016 г. в сравнении с 2012 г. более чем на 13,6%, или 36 тыс. человек, возросло количество врачей, оказывающих первичную медико-санитарную помощь. Укомплектованность штата врачебных должностей в амбулаторных условиях составляет 85,9% при коэффициенте совместительства 1,3 [7]. Вместе с тем в первичном звене здравоохранения сохраняется кадровый дефицит врачей-терапевтов участковых и врачей-педиатров участковых (примерно 10,7 тыс.), около 24 тыс. врачей определенных специальностей (в том числе врачей — детских онкологов, врачей-ревматологов, врачей-нефрологов, врачей-пульмонологов, врачей общей практики (семейных врачей) и др.) [2].

В отношении врачей, работающих в условиях стационара, в течение многих лет отмечается профицит, в особенности по таким специальностям, как стоматология, офтальмология, травматология и ортопедия [7, 8].

Вопрос кадрового голода в течение последних лет приобрел государственный масштаб. Согласно Указу Президента Российской Федерации от 06.06.19 №254 «О стратегии развития здравоохранения в Российской Федерации на период до 2025 года», одним из основных направлений является совершенствование системы медицинского образования и кадрового обеспечения системы здравоохранения. Соответствующими нормативными документами установлены целевые показатели устранения кадрового дефицита в медицинских организациях до 2024 г.¹ Кроме того, с целью четкого планирования нормативов численности и структуры медицинских кадров, в том числе для вновь строящихся учреждений здравоохранения, целевого обучения специалистов, ликвидации дифференциации между медицинскими организациями, а также унификации подходов к расчету необходимого количества кадров Министерством здравоохранения Российской Федерации предложены методики расчета основных показателей, характеризующих состояние кадровых ресурсов медицинских организаций, разработаны методические рекомендации по сохранению медицинских кадров в системе здравоохранения², ³, ⁴.

По данным Федеральной службы государственной статистики, организациями высшего профессионального образования ежегодно выпускается около 40 тыс. молодых специалистов (врачей), из которых 20 тыс. (50%) человек обучались на бюджетной основе. Однако четко отследить дальнейшую судьбу этих выпускников, особенно изначально имевших целевое направление, не представляется возможным, статистическая информация о большинстве из них либо отсутствует, либо не опубликована в официальных источниках.

Учет дальнейшей занятости в профессии молодых специалистов, обучавшихся в образовательных организациях на внебюджетной основе, как правило, не ведется.

Управление кадровыми ресурсами в здравоохранении

С целью внедрения системного подхода в управление кадровыми ресурсами от этапа зачисления абитуриентов в вуз до непосредственного трудоустройства выпускников, обеспечения адаптации молодых специалистов к новым условиям профессиональной деятельности, рационального планирования подготовки медицинских кадров на уровне постдипломного образования, контроля текучести кадров и восполнения трудовых ресурсов системы здравоохранения, а также предоставления заинтересованным сторонам информационной, аналитической и управленческой поддержки в формировании кадровой политики требуется мощная техническая поддержка, а именно формирование системной программной платформы.

В рамках развития информатизации в сфере охраны здоровья, функционирования Единой государственной системы в сфере здравоохранения (далее — ЕГИСЗ) таким программным продуктом может быть Федеральный регистр медицинских работников (далее — ФРМР), представляющий собой автоматизированную информационно-аналитическую систему по кадровым ресурсам здравоохранения. С целью комплексного подхода и реализации поставленных задач в кадровом менеджменте издан приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.10.2022 №708н, предполагающий включение в ЕГИСЗ сведений, помимо медицинских работников и организаций, о фармацевтических работниках и фармацевтических организациях, а также о лицах, получающих высшее/среднее профессиональное образование в области медицины или фармацевтики. Однако, в настоящее время в ЕГИСЗ ведется количественный и качественный учет работающих и обучающихся специалистов, но отсутствует возможность мониторинга их дальнейшей профессиональной деятельности, отслеживания перемещения по территории страны, оттока из государственной в частную систему здравоохранения.

Важным аспектом в решении кадровых проблем является межведомственное взаимодействие органов исполнительной власти в сфере охраны здоровья и образовательных организаций высшего и среднего медицинского образования. При этом прогнозируемые кадровые нормативы в обязательном порядке должны быть учтены при выделении квот на целевую подготовку специалистов, а также при профессиональной ориентации выпускников и переподготовке специалистов.

Несмотря на активно проводимую государственную кадровую политику, ликвидировать вопросы многолетнего кадрового голода в системе здравоохранения в короткие сроки не представляется возможным, потребуется нескольких лет для глобального решения данной проблемы [9, 10].

Сложившийся кадровый дефицит обусловлен не только и не столько общей демографической ситуацией в стране, сколько низким уровнем престижа профессии, недостаточной оплатой труда, высокой нагрузкой на медицинский персонал, усугубляемой в том числе большим объемом бумажной отчетности и множеством проверок (подчас дублирующих друг друга), недостаточными возможностями для профессионального роста из-за отсутствия необходимого оборудования, расходных материалов, времени на повышение квалификации (большинство врачей и медицинских сестер проходят обучение в отпускной период), на ведение научной работы, а также имеют значение кадровая политика и общая организационная культура «на местах». Это, в свою очередь, неизбежно ведет к снижению мотивации и профессиональному выгоранию специалистов [11].

Сложившаяся ситуация свидетельствует о необходимости применения системного подхода для решения вопроса укомплектования медицинских организаций специалистами с высшим и средним медицинским образованием и, соответственно, обеспечения равной доступности и качества медицинской помощи всем категориям населения.

Большое количество работ посвящено вопросам кадровой политики в сфере здравоохранения [2, 3, 6, 9]. Существующие региональные программы ориентированы на предоставление мер социальной поддержки, формирование кадрового резерва, обучение, совершенствование использования эффективного контракта, повышение качества целевого приема и механизмы закрепления специалистов посредством штрафных санкций, внедрение системы моральных и материальных стимулов, разработку мер по повышению престижа профессии [12, 13].

В рамках данной работы проведен анализ литературы об основных направлениях управления кадровыми ресурсами — привлечении и закреплении медицинских специалистов. Определены приоритеты, способствующие стабилизации и развитию кадрового потенциала в здравоохранении (рис. 3).

Рис. 3. Основные направления привлечения и закрепления специалистов в сфере здравоохранения (диаграмма Исикавы).

Выделено шесть основных направлений, которые разделены на индикаторы, являющиеся приоритетными при выборе учреждения здравоохранения и влияющие на закрепление специалистов-медиков как в конкретной медицинской организации, так и в сфере охраны здоровья в целом. Наряду с общеизвестными и применяемыми векторами в рамках кадрового менеджмента по улучшению ситуации с ресурсами в здравоохранении немаловажным является наличие в медицинской организации программ адаптации и наставничества, симуляционных центров, возможности ротации персонала с целью приобретения новых компетенций, формирование корпоративной культуры учреждения. Только реализация системного подхода в рамках проведения перечисленных мероприятий, т.е. соблюдение принципа функциональной системы П.К. Анохина, предполагающего объединение отдельных механизмов в целостную систему с формированием интегративного показателя, поможет нивелировать и глобально решить вопрос укомплектованности кадрами.

Параллельно с проводимой кадровой политикой целесообразным является применение инновационных кадровых технологий, позволяющих обеспечить эффективное управление компетенциями, кадровыми бизнес-процессами как на государственном уровне, так и на уровне отдельного учреждения здравоохранения. К таким технологиям относятся стратегическое и корпоративное управление, применение модели повышения личной эффективности (коучинг), кадровый маркетинг (HR), подбор персонала посредством цифровых технологий (smart-рекрутинг) и другие [14—16].

Заключение

Одной из главных задач активной государственной политики в сфере охраны здоровья является обеспечение населения доступной и качественной медицинской помощью. Разработаны нормативные документы, регламентирующие целевые показатели эффективности пополнения кадрового ресурса отрасли, унифицирующие подход к расчету нормативов численности и структуры специалистов учреждений здравоохранения, программы по привлечению и закреплению врачей и средних медицинских работников. Вместе с тем дефицит кадров в сфере здравоохранения остается глобальной проблемой.

В данной работе представлен анализ статистической информации по данным Федеральной службы государственной статистики, свидетельствующий о непростом положении российского здравоохранения в плане численности врачебного и сестринского персонала [17]. Незначительный прирост специалистов с высшим образованием (за период с 2018 г. по 2020 г. — 4,5%) не покрывает нужды системы здравоохранения. Сохраняющиеся отрицательные тенденции, касающиеся численности медицинских сестер, также негативно сказываются на укомплектованности медицинскими кадрами.

Отмечена проблема оттока специалистов сферы охраны здоровья — ежегодно 8—10% врачей уходят из профессии, при этом только 2—2,5% из них — в связи с наступившим пенсионным возрастом, 17% молодых специалистов выражают желание покинуть отрасль, а более 10% специалистов высказываются о планируемом прекращении работы в медицинских организациях, подведомственных Департаменту здравоохранения города Москвы.

Кроме констатации факта недостатка специалистов с высшим и средним медицинским образованием выявлена тенденция к централизации медицинских кадров в Центральном федеральном округе, в частности в Москве. Так, прирост численности врачебного состава по Российской Федерации составил 22,8 тыс. человек, из которых 64% (или 14,6 тыс.) приходится на Центральный федеральный округ (в Москве прирост численности врачей составил 10,9 тыс. человек, или 75% от общего прироста по округу). Прирост среднего медицинского персонала в Центральном федеральном округе составил 7,0 тыс. человек, при этом в Москве количество специалистов среднего звена увеличилось на 8,1 тыс. человек.

В данной работе представлена статистическая информация о дисбалансе укомплектованности медицинскими кадрами в учреждениях здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных и стационарных условиях. Несмотря на средний уровень укомплектованности кадрами первичного звена 85,9%, по-прежнему не хватает врачей-терапевтов участковых и врачей-педиатров участковых (10,7 тыс.), около 24 тыс. врачей определенных специальностей. В медицинских организациях, оказывающих помощь в условиях круглосуточного стационара, ситуация с трудовыми ресурсами иная: наблюдается профицит специалистов, в особенности врачей-стоматологов, врачей-офтальмологов, врачей-травматологов-ортопедов.

По результатам анализа кадровой ситуации в стране на основе системного подхода предложены направления по управлению кадровыми ресурсами (привлечению и закреплению кадров) — 6 базовых направлений, разделенных на 20 индикаторов. Отмечена высокая потребность в межведомственном взаимодействии органов исполнительной власти в сфере охраны здоровья с образовательными организациями высшего и среднего образования с целью планирования подготовки медицинских работников, ликвидации несбалансированности этой подготовки по ряду направлений, что позволит в будущем укомплектовать медицинские организации необходимыми специалистами согласно порядкам и стандартам оказания медицинской помощи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹ Паспорт Федерального проекта «Обеспечение медицинских организаций системы здравоохранения квалифицированными кадрами», утвержденный протоколом заседания проектного комитета по национальному проекту «Здравоохранение» от 14.12.18 №3. Ссылка активна на 20.04.23. https://dep-economy44.ru/uploads/files/deyatelnost/projectmanagement/ NP__FP__RP/2019/2/FP_Obespechenie_MO_kvalificirovannymi_kadrami.pdf

² Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.11.19 №974 «Об утверждении методики расчета потребности в медицинских кадрах». Ссылка активна на 20.04.23.

³ Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.04.13 №16-5/10/2-2540 «Методические рекомендации по сохранению медицинских кадров в системе здравоохранения». Ссылка активна на 20.04.23. https://base.garant.ru/70544460

⁴Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.04.21 №284 «Об утверждении методик расчета основных показателей национального проекта «Здравоохранение» и дополнительных показателей федерального проекта «Обеспечение медицинских организаций системы здравоохранения квалифицированными кадрами», входящего в национальный проект «Здравоохранение». Ссылка активна на 20.04.23. https://docs.cntd.ru/document/603199425