При увеличении щитовидной железы различного генеза в 5—8% случаев часть ее располагается в грудной полости [1]. Среди опухолей средостения загрудинный зоб составляет до 19,5% [2]. Патологию средостения обычно выявляют при рутинном рентгенологическом исследовании (РИ). Дифференциальная диагностика внутригрудного компонента щитовидной железы с другими опухолями средостения, увеличенными лимфатическими узлами, аневризмой аорты, парамедиастинальными плевритами и другими патологическими изменениями средостения сложна. Методами диагностического выбора для этой патологии считают сцинтиграфию и медиастинальную ангиографию [2—4], а в последнее время — компьютерную (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) [2, 5—11]. Однако процент ошибок в диагностике опухолей средостения до сих пор достаточно велик [12].

Ультразвуковое исследование (УЗИ) в настоящее время является ведущим методом первичной и уточняющей диагностики. Однако большинство исследователей, описывая возможности эхографической диагностики патологии щитовидной железы, не упоминают о загрудинном зобе вообще или считают УЗИ внутригрудного компонента щитовидной железы невозможным [6, 13, 14], либо только упоминают о возможности использования эхографии в решении этого вопроса [7], несмотря на детально разработанную K. Wernecke и соавт. [15, 16] методику УЗИ средостения.

Публикации, посвященные использованию УЗИ для диагностики внутригрудного компонента щитовидной железы, единичны [17, 18]. D. Chang и соавт. [17] на основании исследования 6 больных по методике K. Wernecke описали возможности ультразвуковой диагностики загрудинного зоба и его ультразвуковую семиотику. Загрудинный зоб имеет связь с шейной частью щитовидной железы, четкие контуры, высокую эхогенность, кальцинаты и кистозные участки. Эхоструктура шейного и внутригрудного компонентов при этом одинакова. Единичные упоминания о возможности УЗИ загрудинного зоба встречаются и в других работах [19—22].

Для рака щитовидной железы типично метастатическое поражение лимфатических узлов (ЛУ) на уровне верхней грудной апертуры и в верхнем средостении. Возможности выявления с помощью УЗИ метастазов в этих областях при раке щитовидной железы также отражены в единичных публикациях [23—25].

Цель настоящей работы — определить возможности УЗИ при распространении опухолей щитовидной железы на средостение.

За период 1992—2010 гг. УЗИ средостения выполнено 151 пациенту с патологическими изменениями щитовидной железы, из них у 87 выявлено поражение средостения (возраст от 15 до 70 лет, мужчин — 22, женщин — 65).

УЗИ проводили на аппаратах Aloka SSD-650 (Япония), Acuson-128 XP/10 (США), Орион (фирма «Филипс», Германия), Sonoline Antares (фирма «Siemens», Германия) Использовали конвексные и линейные датчики электронного сканирования частотой 3; 3,5; 4,5 и 7 МГц, работающие в масштабе реального времени, а также датчики со сменяющейся частотой 2,5—5 МГц; 3,67—8,0 МГц и 5,0—10,0 МГц (Sonoline Antares).

При наличии распространения процесса в средостение на первом этапе выполняли осмотр щитовидной железы и шеи по стандартной методике, на втором — осмотр внутригрудного компонента щитовидной железы и/или метастатически пораженных ЛУ, расположенных в средостении, с использованием методики исследования средостения K. Wernecke [15, 16].

Распределение больных с поражением средостения, обусловленным патологией щитовидной железы по виду поражения и морфологической характеристике опухолевого процесса, представлено в табл. 1.

Всем больным проведено РИ органов грудной клетки, 39 — КТ грудной клетки, 4 — МРТ.

Оперативное лечение выполнено 52 больным, из них внутригрудной компонент опухоли щитовидной железы выявлен у 22, метастатическое поражение лимфатических узлов — у 30 пациентов.

У 64 больных раком щитовидной железы в возрасте от 18 до 67 лет (мужчин — 18, женщин — 46), у которых комплексное обследование свидетельствовало об отсутствии поражении средостения, УЗИ средостения выполнено для уточнения показаний к применению методики. Ни у одного пациента в этой группе опухолевое поражение средостения при УЗИ не выявлено.

Как видно из табл. 1, внутригрудной компонент опухоли щитовидной железы имелся у 40 пациентов. УЗИ позволяло визуализировать внутригрудной компонент полностью у всех пациентов, удавалось определить его локализацию в средостении, взаимоотношение с сосудами и трахеей.

Анализ ультразвукового изображения внутригрудного компонента щитовидной железы производили, описывая местоположение опухоли в средостении, форму, размер, контуры, эхоструктуру, изменение дистального эхосигнала, взаимоотношение с прилежащими органами и структурами.

Местоположение. У 12 (30%) больных внутригрудной компонент выявлялся справа от грудины, у 22 (55%) — слева, у 6 (15%) — справа и слева. В 24 (60%) наблюдениях опухоль визуализировалась в переднем средостении, в 4 (10%) — в заднем; поражение и переднего, и заднего средостения отмечено у 12 (30%) больных. Из 16 больных, у которых было констатировано вовлечение заднего средостения, опухоль исходила из правой доли щитовидной железы у 4 (25%), а из левой — у 12 (75%) больных.

У 2 пациенток аденома щитовидной железы, расположенная в средостении, не имела связи с неизмененной щитовидной железой, причем у одной из них ее размер составил 11 см. У обеих пациенток образование располагалось в средостении слева.

Форма. Внутригрудной компонент щитовидной железы у 38 больных имел правильную овальную форму. У 1 больной опухоль (коллоидный зоб), расположенная в заднем средостении справа, слева и сзади от трахеи, за счет давления последней имела в поперечном сечении бобовидную форму. У 1 пациентки (коллоидный зоб) образование локализовалось в переднем средостении, распространяясь вправо и влево от грудины, и имело неправильную форму.

Размер внутригрудного компонента не являлся препятствием для его детального осмотра и определения анатомических взаимоотношений. Наибольший размер внутригрудного узла составил 14 см (рис. 1).

Контуры. У 2 больных с внутригрудной аденомой щитовидной железы, не имеющей связи с шейным компонентом железы, контуры опухоли были четкие, волнистые. У 38 больных все контуры были четкими, ровными или волнистыми, за исключением верхнего, где внутригрудной компонент переходил в шейный: в этой области опухоль средостения контуров не имела. Контуры отдельных узлов во внутригрудном компоненте были четкими, ровными, либо узлы по отдельности не дифференцировались.

Эхоструктура внутригрудного компонента опухоли щитовидной железы представлена в табл. 2.

Эхоструктура внутригрудного компонента крайне вариабельна, что вообще характерно для опухолей щитовидной железы. Нами не выявлено ультразвуковых признаков, которые позволили бы определить морфологическую структуру опухоли (рак, аденома, коллоидный зоб).

В целом выраженного затухания эхосигнала в ткани опухоли не отмечено. За кальцинатами в опухоли, как и за кальцинаты любой другой локализации, отмечено наличие эхотени (рис. 2).

УЗИ позволяет определить взаимоотношение внутригрудного компонента опухоли щитовидной железы с сосудами. Ни у одного больного не выявлено вовлечение внутригрудных сосудов в опухолевый процесс. В зависимости от размера и месторасположения опухоли сосуды были либо интактны, либо отклонены в соответствующую сторону; при большом размере опухоли вены могут быть умеренно сдавлены. Для определения характера смещения и степени сужения трахеи преимущество имеют КТ, РИ и фибробронхоскопия.

У 2 пациенток (у 1 — медуллярный рак, у 1 — папиллярный рак щитовидной железы) внутригрудной компонент опухоли прорастал в пищевод. При этом у 1 пациентки имелось циркулярное поражение пищевода опухолью: на протяжении до 4 см пищевод проходил в толще опухоли, слоистое строение стенки пищевода в этой области не визуализировалось, что было подтверждено при РИ и эндоскопическом исследовании.

Для внутригрудного компонента щитовидной железы характерна подвижность при дыхании и глотании относительно прилежащих органов и структур. Выявление этого функционального признака, свидетельствующего об отсутствии вовлечения прилежащих структур в опухолевый процесс, имеет значение для выбора оперативного доступа при планировании хирургического лечения.

Связь внутригрудного образования со щитовидной железой удалось визуализировать у всех 38 (100%) больных, у которых она имелась. Этот признак уже на этапе первичного осмотра, до морфологической верификации, позволил предположить природу образования в средостении.

Метастатическое поражение ЛУ средостения в связи с особенностями лимфооттока от щитовидной железы наиболее характерно для опухолей, расположенных в нижних ее отделах, почти всегда сочетается с поражением узлов шеи. Поражение Л.У. средостения выявлено у 44 больных. У 22 (50%) пациентов выявлены узлы в области верхней грудной апертуры выше левой плечеголовной вены, у 12 (27,3%) пациентов — правые паратрахеальные узлы, у 8 (18,2%) — левые паратрахеальные (рис. 3, 4), у 4 (9%) — узлы в переднем средостении на уровне легочного ствола (в перикардиальной области). Конгломераты заходили в заднее средостение и располагались частично ретротрахеально у 6 (13,6%) пациентов.

По количеству внутригрудные ЛУ в ультразвуковом изображении были множественными у 38 (86,4%) больных, единичными — у 6 (13,6%).

Форма отдельных узлов и конгломератов была правильной округлой или овальной у 38 (86,4%) больных, у 6 (13,6%) конгломераты узлов имели неправильную форму, приближающуюся к овоидной.

Размер пораженных ЛУ варьировал от 1,0 до 8,5 см. У одного больного могли одновременно выявляться узлы разного размера.

Контуры пораженных ЛУ были четкими, ровными у 38 (86,4%) больных, волнистыми — у 6 (13,6%) больных, у которых узлы сливались в конгломераты.

Эхоструктура пораженных ЛУ при раке щитовидной железы (в том числе, при внутригрудном их расположении) крайне разнообразна: она может быть гипоэхогенной, гиперэхогенной или изоэхогенной, нередко с анэхогенными участками и кальцинатами (табл. 3).

Как видно из табл. 3, при раке щитовидной железы метастатически пораженные ЛУ средостения у 3 (13,6%) больных имели высокую эхогенность. Обызвествления в узле выглядели как гиперэхогенные включения с эхотенью внутри узла или как обызвествление капсулы узла.

Ни у одного из больных, в том числе при локализации опухоли в перикардиальной области, не выявлено инфильтрации крупных сосудов средостения, трахеи, перикарда и сердца.

УЗИ позволяет однозначно дифференцировать внутригрудной компонент опухоли щитовидной железы от опухолей другой исходной локализации, прилежащих к щитовидной железе или прорастающих в нее. Основным в дифференциальной диагностике является то, что внутригрудной компонент опухоли связан с шейной частью щитовидной железы, при этом контур щитовидной железы непрерывный и выпуклый. Этот признак был выявлен у 38 (100%) больных, у которых имелась связь внутригрудного и шейного компонентов железы. В 2 наблюдениях, когда указанный признак отсутствовал, имелась внутригрудная аденома, не имеющая связи с шейной частью щитовидной железы. Для внутригрудного компонента опухоли также характерна идентичность эхоструктуры с шейным компонентом, что было установлено у 34 больных (85% всех больных, 89,5% пациентов при наличии связи внутригрудного и шейного компонентов щитовидной железы).

Если внутригрудная опухоль другой исходной локализации прилежит к нижнему полюсу щитовидной железы или на ограниченном участке вторично прорастает в нее, то между наружным контуром опухоли и щитовидной железой в месте их соприкосновения образуется острый (реже — тупой) угол. При наличии прорастания также видна прерывистость видимого контура неизмененной щитовидной железы (рис. 5).

Метастатическое поражение ЛУ средостения при раке щитовидной железы удалось правильно установить у всех 44 (100%) больных. Дифференциальную диагностику проводили с учетом типичной локализации узлов, крайне гетерогенной эхоструктуры, наличия центральных кальцинатов или обызвествления капсулы, одновременного или предшествующего поражения щитовидной железы.

Однако следует учитывать, что окончательный ответ о характере процесса в средостении может дать только морфологическое исследование, даже при абсолютно типичной эхографической картине.

Хирургическое лечение проведено 52 больным. Из них у 30 диагностировано метастатическое поражение внутригрудных ЛУ, у 20 — внутригрудной компонент щитовидной железы (у 4 — рак, у 2 — внутригрудная опухоль не имела связи со щитовидной железой), у 2 — внутригрудной рецидив опухоли щитовидной железы. Операция произведена из шейного доступа у всех больных с внутригрудным компонентом щитовидной железы и у 11 больных с поражением ЛУ. У 15 пациентов с поражением ЛУ средостения выполнено видеоассистированное удаление клетчатки и ЛУ передневерхнего средостения, у 2 больных  — торакотомия, у 2 — стернотомия. В контрольную группу включены 32 больных с опухолью щитовидной железы, у которых поражение средостения не выявлено.

В табл. 4 представлены результаты УЗИ средостения у оперированных больных. Критерием точности исследования служили операционные находки и данные планового гистологического исследования.

Поражение средостения удалось визуализировать у 52 (100%) пациентов, причем у 45 (86,5%) получена полная информация о распространенности патологического процесса, о взаимоотношении с соседними структурами (кроме пищевода и частично — трахеи, соотношение с которыми устанавливали при РИ).

Данные УЗИ полностью подтверждены у 18 (90%) из 20 пациентов с внутригрудным компонентом щитовидной железы и у 2 больных с внутригрудным рецидивом. Ошибочные заключения о природе внутригрудного образования получены у 2 пациенток, у которых внутригрудная опухоль не имела связи со щитовидной железой. У 1 пациентки с внутригрудной аденомой щитовидной железы было диагностировано поражение внутригрудных ЛУ, что не было опровергнуто во время операции. Только гистологическое исследование установило, что удаленные из средостения узловые образования имели структуру макрофолликулярной аденомы и не были связаны с шейной частью щитовидной железы. У 1 пациентки с внутригрудной опухолью была предположена тератогенная природа образования, характер опухоли был установлен при прицельной пункции образования под контролем УЗИ.

При метастатическом поражении внутригрудных ЛУ визуализировать их наличие удалось у 30 (100%) больных. Пораженные узлы VII уровня при их наличии удалось визуализировать у всех пациентов, причем у 25 (83,3%) из них была получена полная информация о состоянии узлов средостения. У 1 пациента мелкие ЛУ в средостении (размером менее 10 мм) удалось визуализировать, однако определить, имеется метастатическое поражение узлов или гиперплазия, было затруднительно. У этого пациента имелись также узлы на шее изоэхогенной структуры, причем их количество оказалось значительно больше, чем было видно при УЗИ. В одном наблюдении не был выявлен ретротрахеальный компонент метастатического поражения узла, поскольку он был перекрыт газом в трахее. У 3 пациенток имелись метастазы в нижних паратрахеальных узлах, размер узлов колебался от 0,4 до 0,6 см. У этих пациенток при УЗИ установлено наличие поражения ЛУ средостения, однако распространенность процесса в узлах средостения была занижена.

У больных с опухолями щитовидной железы наиболее информативно УЗИ средостения через яремную вырезку и из надключичной области соответствующей стороны. Дополнительная информация при исследовании из парастернальной области получена у 8 пациентов: у 4 — с массивным внутригрудным компонентом опухоли, у 4 — с конгломератом метастатически пораженных ЛУ в паракардиальной области.

Ценность ультразвукового метода для диагностики поражения средостения при опухолях щитовидной железы, рассчитанная по стандартным формулам, оказалась весьма высокой: чувствительность — 86,5%, специфичность — 100%, точность — 94,0%.

С учетом приведенных данных мы разработали следующие показания к УЗИ средостения при патологии щитовидной железы. Они определяются по данным клинического обследования, РИ грудной клетки и в процессе УЗИ щитовидной железы по стандартной методике.

1. Наличие внутригрудного компонента щитовидной железы по данным клинического или рентгенологического исследования.

2. Расширение средостения неясного генеза или подозрение на наличие опухоли средостения по данным рентгенологического исследования.

3. Наличие внутригрудного компонента щитовидной железы или опухоли верхнего средостения другого генеза по данным КТ.

4. Выявление внутригрудного компонента опухоли щитовидной железы или измененных лимфатических узлов, уходящих в средостение при стандартном УЗИ щитовидной железы (обычно при эхографии щитовидной железы на этом этапе исследование заканчивают).

У части больных показанием к УЗИ средостения может быть неясность картины, полученной при КТ органов грудной клетки. Сам факт наличия патологии щитовидной железы любого генеза не является, по нашему мнению, показанием для УЗИ средостения.

Таким образом, УЗИ является высокоинформативным методом для определения факта и характера вовлечения средостения при опухолях щитовидной железы. Оно может быть использовано для первичной, дифференциальной и уточняющей диагностики. Чувствительность ультразвукового метода для диагностики поражения средостения при опухолях щитовидной железы составила 86,5%, специфичность — 100%, точность — 94,0%. К ограничениям метода относятся ретротрахеальное расположение узлов, изоэхогенность структуры узлов; эти ограничения аналогичны ограничениям для опухоли, локализованной в пределах шеи. Также УЗИ не позволяет визуализировать нижние паратрахеальные ЛУ небольшого размера.

Участие авторов:

Дизайн и концепция исследования: В.И.К.

Сбор и обработка материала: В.И.К., А.К.Г. , С.О.С., Л.А.М., Н.С.С., Э.В.П.

Написание текста: В.И.К.

Статистическая обработка материала: В.И.К., А.К.Г. , С.О.С., Л.А.М., Н.С.С., Э.В.П.

Редактирование: А.К.Г. , С.О.С., Л.А.М.

Конфлик т интересов отсутствует.