Лимфомы являются гетерогенной группой злокачественных опухолей лимфоидной ткани. Наблюдается устойчивая тенденция роста заболеваемости лимфомами во всем мире. Так, в России за период 2002—2012 гг. заболеваемость злокачественными опухолями лимфоидной ткани возросла с 14,44 до 17,01 человек на 100 000 населения (прирост 20,93%), составив 4,6% всех злокачественных заболеваний [1]. Такая тенденция объясняется не только увеличением продолжительности жизни и числа больных, но и совершенствованием методов диагностики.
Морфологическая диагностика опухолей лимфоидной ткани является одним из наиболее сложных разделов [2]. Трудности диагностики объясняются особенностями этой группы новообразований: многообразие нозологических форм, близость гистологических проявлений отдельных вариантов лимфом, морфологическое сходство некоторых реактивных процессов и опухолей лимфоидной ткани и цитологическое сходство нормальных и опухолевых лимфоцитов, а также неоднозначный или аберрантный иммунофенотип опухолевых элементов.
В настоящее время лимфомы разделяют на неходжкинские лимфомы и лимфому Ходжкина. Морфологическое изучение лимфом началось с 1832 г., когда английский врач Т. Ходжкин [3] описал 7 секционных случаев заболевания, которые характеризовались изменением лимфатических узлов и селезенки. Впоследствии С. Вилкс [4, 5] назвал болезнью Ходжкина заболевание с генерализованным поражением лимфатических узлов и селезенки, при этом у больных не было изменений в крови. Затем микроскопические изменения в лимфатических узлах, а именно крупные многоядерные клетки, описали в нашей стране С.Я. Березовский (1890) [6], а за рубежом — К. Штернберг и Д. Рид (1902) [7]. Таким образом, исследователи определили, что субстратом лимфомы Ходжкина являются многоядерные клетки, которые в России названы клетками Березовского—Штернберга, а за рубежом — Штернберга—Рид.
С 1945 г. [8] началось формирование представлений о существовании неходжкинских лимфом и лимфомы Ходжкина.
В 1956 г. появилась фактически первая гистологическая классификация лимфом, созданная H. Rappaport [9, 10]. Они делились на опухоли из мелких, крупных клеток и опухоли смешанного строения. Также в классификации учитывали характер роста опухоли, фолликулярный или диффузный. Эта классификация учитывала лишь морфологические особенности опухоли.
Успехи иммуноморфологии в изучении опухолей лимфоидной системы отражаются в последовательной смене их классификаций. До 1982 г. существовало 6 классификаций неходжкинских лимфом, наиболее известными из них были схемы Rappaport, Lukes-Collins, Кильская классификация. После 1982 г., когда Национальным институтом рака США была опубликована классификация неходжкинских лимфом «Рабочая формулировка для клинического применения», появились описания экстранодальных В-клеточных лимфом MALT-типа, ассоциированных со слизистыми оболочками [11], моноцитоидных В-клеточных лимфом [12], лимфом из клеток мантии [13]. С 1956 г. сменилось несколько классификаций лимфом, и если классификация H. Rappoport базировалась только на морфологических данных, то на смену морфологическому подходу пришел иммуноморфологический подход, составляющий основу REAL классификации (1994) (Ревизованная Европейско-американская классификация лимфоидных опухолей) [14].
Развитие иммуноморфологии и молекулярной генетики во многом определили прогресс в изучении опухолей лимфоидной системы [15—20]. Классификации ВОЗ 1997, 2001 и 2008 г. основаны на комплексном морфологическом, иммунологическом и молекулярно-генетическом подходе к диагностике опухолей лимфоидной ткани [21—24]. Уже в классификации ВОЗ 2001 г. практически исчез «диктат» гистологии и дана цитологическая картина отпечатков, наметились элементы признания опухолевой прогрессии, в некоторой степени стали учитывать особенности опухолей в зависимости от ее локализации [18]. Полученные новые научные знания в области иммунологии и молекулярной генетики послужили основой создания новой классификации лимфом ВОЗ 2008 г. [25].
Опухоли из предшественников лимфоидных клеток
В-лимфобластная лейкемия/лимфома
В-лимфобластная лейкемия/лимфома, неспецифицированная 9811/3
В-лимфобластная лейкемия/лимфома с повторяющимися генетическими нарушениями
В-лимфобластная лейкемия/лимфома с t (9;22)(q34;q11.2); BCR-ABL1 9812/3
В-лимфобластная лейкемия/лимфома с t (v;q11.23); MLL-реаранжировкой 9813/3
В-лимфобластная лейкемия/лимфома с t (12;21)(p13;q22); TEL-AML1 (ETV6-RUNX1) 9814/3
В-лимфобластная лейкемия/лимфома с гиподиплоидией 9815/3
В-лимфобластная лейкемия/лимфома с гиподиплоидией (с гиподиплоидией ALL) 9816/3
В-лимфобластная лейкемия/лимфома с t (5;14) (q31;q32) IL3-IGH 9817/3
В-лимфобластная лейкемия/лимфома с t (1;19) (q23;p13.3); E2A-PBX1 (TCF3-PBX1) 9818/3
T-лимфобластная лейкемия/лимфома 9837/3
Опухоли из зрелых В-клеток
ХЛЛ/лимфома из малых лимфоцитов 9823/3
В-клеточная пролимфоцитарная лейкемия 9833/3
В-клеточная лимфома маргинальной зоны селезенки 9689/3
Волосатоклеточная лейкемия 9940/3
В-клеточная лимфома/лейкемия селезенки, неклассифицируемая 9591/3
Диффузная В-клеточная мелкоклеточная лимфома из красной пульпы селезенки 9591/3
Вариант волосатоклеточной лейкемии 9591/3
Лимфоплазмоцитарная лимфома 9571/3
Макроглобулинемия Вальденстрема 9761/3
Болезни «тяжелых» цепей 9762/3
Альфа, гамма, мю 9762/3
Плазмоклеточная миелома 9732/3
Солитарная плазмоцитома кости 9731/3
Экстраоссальная плазмоцитома 9734/3
Экстранодальная лимфома маргинальной зоны (MALT-лимфома) 9699/3
Нодальная лимфома маргинальной зоны 9699/3
Нодальная лимфома маргинальной зоны детей 9699/3
Фолликулярная лимфома 9690/3
Фолликулярная лимфома детей 9690/3
Первичная кожная фолликулярная лимфома 9597/3
Мантийноклеточная лимфома 9673/3
Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома (ДВКЛ), неспецифицированная 9680/3
ДВКЛ, обогащенная Т-клетками и (или) гистиоцитами 9688/3
Первичная ДВКЛ центральной нервной системы 9680/3
Первичная кожная ДВКЛ нижних конечностей 9680/3
EBV-позитивная ДВКЛ пожилых 9680/3
ДВКЛ, связанная с хроническим воспалением 9680/3
Лимфоматоидный гранулематоз 9766/1
Первичная медиастинальная (тимическая) крупноклеточная 9679/3
В-клеточная лимфома
Внутрисосудистая крупноклеточная В-клеточная лимфома 9712/3
ALK-позитивная крупноклеточная В-клеточная лимфома 9737/3
Плазмобластная лимфома 9735/3
Крупноклеточная В-клеточная лимфома, вызываемая 9738/3
HHV8 и связанная с болезнью Кастельмана
Лимфома с первичным поражением серозных оболочек 9678/3
(с выпотом)
Лимфома Беркитта 9687/3
В-клеточная лимфома, неклассифицируемая с признаками 9680/3
диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомы и лимфомы Беркитта
В-клеточная лимфома, неклассифицируемая с признаками 9596/3
диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомы и классической лимфомы Ходжкина
Опухоли из зрелых Т- и NK-клеток
Т-клеточная пролимфоцитарная лейкемия 9834/3
Т-клеточная крупногранулированная лимфоцитарная 9831/3лейкемия
Хроническое лимфопролиферативное расстройство из NK-клеток 9831/3
Агрессивная NK-клеточная лейкемия 9724/3
Системная EBV-позитивная Т-клеточная лимфопролиферативная болезнь у детей 9724/3
Hydroa vacciniforme-like лимфома 9725/3
Т-клеточная лейкемия/лимфома взрослых 9827/3
Экстранодальная NK/Т-клеточная лимфома, 9719/3
назальный тип
Т-клеточная лимфома с энтеропатией 9717/3
Т-клеточная лимфома с поражением печени и селезенки 9716/3
Т-клеточная панникулитоподобная лимфома подкожной 9708/3
клетчатки
Грибовидный микоз 9700/3
Синдром Сезари 9701/3
Первичные кожные Т-клеточные CD30-позитивные
лимфопролиферативные расстройства
Лимфоматоидный папулез 9718/1
Первичная кожная анапластическая крупноклеточная лимфома 9718/3
Первичная гамма-дельта кожная Т-клеточная лимфома 9726/3
Первичная кожная CD8-позитивная агрессивная эпидермотропная цитотоксическая Т-клеточная лимфома 9709/3
Первичная кожная CD4-позитивная Т-клеточная лимфома из малых и средних лимфоцитов 9709/3
Периферическая Т-клеточная лимфома, неспецифицированная 9702/3
Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома 9705/3
Анапластическая ALK-позитивная крупноклеточная лимфома 9714/3
Анапластическая ALK-негативная крупноклеточная лимфома 9702/3
Лимфома Ходжкина
Лимфома Ходжкина с нодулярным лимфоцитарным преобладанием 9659/3
Классическая лимфома Ходжкина 9650/3
Классическая лимфома Ходжкина, нодулярный склероз 9663/3
Классическая лимфома Ходжкина, обогащенная лимфоцитами 9651/3
Классическая лимфома Ходжкина, смешанно-клеточный вариант 9652/3
Классическая лимфома Ходжкина, лимфоцитарное истощение 9653/3
Опухоли из гистиоцитарных и дендритных клеток
Гистиоцитарная саркома 9755/3
Гистиоцитоз из клеток Лангерганса 9751/3
Саркома из клеток Лангерганса 9756/3
Межпальцевая (interdigitation) саркома из дендритных клеток 9757/3
Фолликулярная саркома из дендритных клеток 9758/3
Фибробластная ретикулоклеточная опухоль 9759/3
Опухоль из дендритных клеток, неопределенная 9757/3
Диссеминированная юношеская ксантогранулема
Посттрансплантационные лимфопролиферативные расстройства (ПТЛР)
Ранние поражения
Плазмоцитарная гиперплазия 9971/1
ПТЛР, подобное инфекционному мононуклеозу 9971/1
Полиморфные ПТЛР 9971/3
Мономорфные ПТЛР (В- и Т/NK-клеточные типы)
Классическая лимфома Ходжкина типа ПТЛР
Следует отметить ряд изменений в классификации ВОЗ 2008 г. по сравнению с классификацией 2001 г. В классификации ВОЗ 2008 г. очерчены различия между лимфоплазмоцитарной лимфомой и макроглобулинемией Вальденстрема. Выделено множество подтипов В-лимфобластной лейкемии/лимфомы. Фолликулярная лимфома представлена единым заболеванием. Фолликулярная лимфома IIIВ степени злокачественности отнесена к диффузной В-клеточной крупноклеточной лимфоме. Диффузная В-клеточная крупноклеточная лимфома разделена на несколько типов. Определены В-клеточные лимфомы «серой» зоны: с признаками диффузной В-клеточной крупноклеточной лимфомы и лимфомы Беркитта, диффузной В-клеточной крупноклеточной лимфомы и лимфомы Ходжкина. Грибовидный микоз и синдром Сезари выделены в отдельные заболевания, анапластическая крупноклеточная лимфома разделена по экспрессии ALK на ALK-позитивную и ALK-негативную формы. Предложены новые критерии диагностики, прогноза для хронического лимфолейкоза. Выделены отдельно солитарная плазмоцитома кости, экстраоссальная плазмоцитома, первичная кожная фолликулярная лимфома. Т-клеточные лимфомы разделены на 4 категории: лейкозные, нодальные, экстранодальные и кожные.
В последних классификациях ВОЗ (2001, 2008) выделяется два морфологических варианта лимфомы Ходжкина: классический — нодулярный склероз (75%), смешанно-клеточный вариант (20%), лимфоидное истощение (1—2%), лимфоидное преобладание (1—2%) и нодулярный вариант лимфоидного преобладания (1—2%). Классический вариант лимфомы Ходжкина характеризуется общим иммунофенотипом — коэкспрессией CD15 и CD30, CD20–/+ (CD20+ около 20—40% случаев), СD45–, PAX5+ (слабая ядерная экспрессия), BoB.1–, MUM.1+, EBV–/+. Нодулярный вариант с лимфоидным преобладанием отличается от классического варианта иммунологическим фенотипом и имеет благоприятное течение. Для лимфомы Ходжкина с нодулярным лимфоидным преобладанием характерно CD20+, СD45+, CD15– (в единичных случаях положительная экспрессия), CD30–, BCL6+/–, PU.1+, J-chain+, BoB.1+, MUM.1–/+, PAX5+ (интенсивная). Многочисленные цитогенетические и молекулярно-генетические исследования подтвердили, что лимфома Ходжкина в 98—99% случаев является следствием злокачественной трансформации В-лимфоцитов герминального центра фолликулов лимфатического узла. Трансформированные злокачественные клетки не способны к апоптозу и экспрессии иммуноглобулина, они неконтролируемо пролиферируют [22]. В настоящее время установлено, что важную роль в развитии лимфомы Ходжкина играет вирус Эпштейна—Барр, особенно у молодых больных. Вирусная инфекция в клетках Березовского—Штернберга присутствует у 50% больных лимфомой Ходжкина.
В основе современной классификации опухолевых заболеваний лимфоидной системы ВОЗ (2008) лежат представления о стадиях дифференцировки лимфоидных клеток [25]. В большинстве случаев опухолевые клетки являются аналогами нормальных клеток, т. е. экспрессируют те же антигены, которые появляются на мембране или в цитоплазме клеток в процессе их дифференцировки на различных этапах созревания. Сходство между опухолевыми и нормальными клетками позволяет установить линейность (В- или Т/NK-клеточные) и стадию созревания патологических клеток, что необходимо для классификации, диагноза и прогностической оценки течения лимфомы. Каждой стадии дифференцировки гемопоэтических клеток соответствует свой набор дифференцировочных антигенов, разделенных на кластеры дифференцировки, обозначенные CD [26, 27]. Это обозначение принято в 1982 г. в Париже на I рабочем совещании по созданию единой номенклатуры моноклональных антител (МАТ), на котором МАТ со сходной специфичностью были объединены в группы — кластеры. Со временем «кластер дифференцировки» стал обозначать саму структуру на клеточной мембране, отражающую фенотип клетки. К настоящему времени известно более 247 антигенных структур-CD, локализованных на мембране клеток различных ростков гемопоэза. Совокупность таких молекул отражает фенотип опухолевых клеток и позволяет установить их линейную принадлежность, стадию дифференцировки, метаболическую и пролиферативную активность [28, 29]. В соответствии с последней классификацией ВОЗ (2008) при диагностике неходжкинских лимфом особенно важно определение иммунофенотипа клеток опухоли, так как этим определяется дальнейшее лечение и прогноз заболевания (табл. 1, 2) [30].
Некоторые особенности диагностики и иммунофенотипирования лимфом показаны на примере наиболее часто встречающихся лимфом.
Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома является наиболее распространенным вариантом лимфопролиферативных заболеваний и составляет 30—40%. Диагноз диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомы устанавливается на основании морфологических и иммуноморфологических данных. Морфологический субстрат опухоли представлен центробластами, иммунобластами, клетками с многодольчатыми ядрами, клетками с полиморфными/анаплазированными ядрами. В зависимости от преобладания тех или иных клеток определяется морфологический вариант лимфомы: центробластный, иммунобластный, анапластический. Иммунофенотип характеризуется экспрессией пан-В-клеточных антигенов CD20, CD79α, PAX5, CD45 и не экспрессируют CD3. CD30 может экспрессироваться частью полиморфных, анапластических клеток. CD10 экспрессируется в 30—60% случаев, BCL-6 — в 60—90% случаев, BCL-2 — в 30—50% случаев, MUM.1 — в 35—65% случаев. CD5-позитивная диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома встречается в 10% наблюдений. Белок пролиферативной активности Ki-67 экспрессируется в 40—90% наблюдений. FISH-исследование применяется для определения перестройки генов MYC (до 10% случаев), различных нарушений района 3q27 области протоонкогена BCL-6 (30% случаев), транслокации BCL-2 (20—30% случаев) t (14;18)(q32;q21). Необходимо определять фолликулярное (GCB-тип) или постфолликулярное (non-GCB-тип) происхождение диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомы, это подразделение имеет прогностическое значение [31]. Анализ экспрессии маркеров фолликулярной дифференцировки проводится в соответствии с иммуногистохимическим алгоритмом, разработанным С. Hans и соавт. в 2004 г. [32]. Для этого используются антитела к СD10; BCL-6; MUM.1. Около 50% диффузных крупноклеточных лимфом экспрессируют СD10 и BCL-6, что свидетельствует об их происхождении из фолликулярных центров, а в других лимфомах преобладают антигены активированных лимфоцитов. CD10-позитивные опухоли безоговорочно включены в группу фолликулярного происхождения (GCB-тип), т. е. из клеток подобных В-клеткам фолликулярного центра. При отсутствии экспрессии антигена CD10 необходимо изучение маркера BCL-6. Наблюдения, негативные по маркерам CD10 и BCL-6, охарактеризованы как диффузная В-крупноклеточная лимфома с иммунофенотипом В-клеток постфолликулярного происхождения (non-GCB-тип). У больных, негативных по антигену CD10, при положительной иммуногистохимической реакции на BCL-6 анализируют сведения об экспрессии маркера MUM.1. Опухоли с фенотипом CD10–, BCL-6+, MUM.1– классифицируют как диффузная В-крупноклеточная лимфома GСB-типа, а с фенотипом CD10–, BCL-6+, MUM.1+ — как опухоль non-GСB-типа (см. рисунок).
Фолликулярная лимфома занимает второе место по частоте и составляет 20% всех злокачественных лимфом взрослых. С учетом классификации опухолей лимфоидной ткани (2008) 1-й и 2-й цитологические типы объединены и устанавливают при наличии до 15 центробластов в поле зрения микроскопа при ×400. Реже встречается 3-й цитологический тип, более 15 крупных опухолевых клеток (центробластов) в поле зрения микроскопа. Фолликулярная лимфома относится к В-клеточным лимфомам с иммунофенотипом: CD20+; CD10+/–; BCL-2+; BCL-6+; CD3–; CD5–; CD23+/–; CD43–; СyclinD1–. В редких случаях фолликулярная лимфома может быть BCL-2-негативной. В таких случаях необходимо проведение FISH-исследования для выявления t (14;18). Пролиферативный индекс (Ki-67), как правило, не превышает 20%, при Ki-67 >30% — неблагоприятный прогноз. Дифференциальную диагностику фолликулярных лимфом следует проводить как с другими мелкоклеточными лимфомами, так и с фолликулярной гиперплазией. С помощью иммуногистохимии при фолликулярных лимфомах обнаруживается моноклональная экспрессия опухолевыми клетками только одного из типов цепей иммуноглобулинов только κ или λ. При проведении иммуногистохимии, как правило, из-за выраженного фонового окрашивания, обусловленного тканевой жидкостью, применение этой методики ограничено. В опухолевых клетках при фолликулярных лимфомах в отличие от нормальных В-лимфоцитов зародышевых центров определяется экспрессия протеина Bcl-2. Пролиферативная активность (Ki-67) при фолликулярной гиперплазии высокая (до 70%), а при фолликулярных лимфомах I и II степени злокачественности — низкая (от 10 до 30%). Проведение флюоресцентной гибридизации in situ позволяет в 85% фолликулярных лимфом обнаружить транслокацию между 14-й и 18-й хромосомами (t (14;18)).
Лимфома Беркитта — преимущественно экстранодальная В-клеточная агрессивная лимфома. Клинически и эпидемиологически лимфома Беркитта делится на эндемическую, спорадическую и ассоциированную с ВИЧ-инфекцией. Лимфома Беркитта морфологически представлена тремя вариантами: классическим, с плазмоцитоидной дифференцировкой и атипическим. Лимфома Беркитта состоит из мономорфных клеток среднего размера с округлым или овальным ядром с ядрышками. Характерны многочисленные митозы, большое количество макрофагов, что придает морфологической картине опухоли вид «звездного неба». В базофильной цитоплазме могут содержаться липидные гранулы. Опухоль имеет фенотип CD20+; CD10+; CD38+; BCL-6+; BCL-2–; CD44–; TdT–; CD3–. Иммуноцитохимической особенностью является отсутствие экспрессии BCL-2, и индекс пролиферативной активности опухолевых клеток Ki-67 приближается к 100%. Для установления диагноза лимфомы Беркитта требуется проведение FISH-реакции для выявления транслокации c-myc/IgH и исключения реаранжировки генов BCL-2, BCL-6.
Лимфома из клеток мантии составляет лишь 6% всех лимфом. Опухоль клинически и морфологически гетерогенна. Как правило, заболевание выявляется в генерализованной форме (поражение лимфатических узлов, селезенки, костного мозга, слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, миндалин кольца Вальдейера, крови). Различают различные морфологические варианты лимфомы зоны мантии: классический (мелкоклеточный, классический) и бластоидный (плеоморфный, бластоидный). Опухоль имеет иммунофенотип CD20+; CD5+; CD43+; CyclinD1+; BCL-2+; CD3–; CD23– (редкие случаи могут экспрессировать CD10; CD23; BCL-6). Основным иммуноморфологическим признаком, позволяющим провести дифференциальную диагностику лимфомы зоны мантии от других мелкоклеточных лимфом, является гиперэкспрессия CyclinD1. Индекс пролиферации менее 30% ассоциируется с благоприятным прогнозом заболевания, при неблагоприятном бластоидном варианте уровень Ki-67 достигает 80—90%. Проведение FISH-исследования позволяет определить характерную транслокацию t (11;14). Очень редкие случаи, где отсутствует гиперэкспрессия CyclinD1+ и имеется гиперэкспрессия CyclinD2+ или CyclinD3+, определяется слабая ядерная экспрессия p27.
Периферические Т-клеточные лимфомы происходят из зрелых Т-лимфоцитов или NK-клеток. Это редкая группа гетерогенных заболеваний с агрессивным течением и плохим прогнозом составляет 15% всех лимфом.
Наиболее частым вариантом Т-клеточных лимфом является периферическая Т-клеточная лимфома неуточненная (25,9% среди Т-клеточных лимфом). Опухоль представлена клетками мелкого, среднего или крупного размера. Опухолевые клетки имеют иммунофенотип периферических (посттимических) Т-лимфоцитов и экспрессируют Т-клеточные антигены: CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8, часть антигенов может утрачиваться, некоторые клетки могут экспрессировать CD30.
Анапластическая крупноклеточная лимфома — это опухоль, образованная полиморфными атипичными клетками с фенотипом цитотоксических Т-лимфоцитов. Морфологически выделяют три основных варианта атипической крупноклеточной лимфомы: классический, мелкоклеточный, лимфогистиоцитарный. Диагностировать анапластическую крупноклеточную лимфому морфологически позволяет наличие «диагностических» клеток — клеток с эксцентрично расположенным ядром подковообразной или почкообразной формы и эозинофильно окрашенной зоной в парануклеарной области цитоплазмы. Обычно описанные «диагностические» клетки имеют крупный размер, но можно обнаружить и мелкие клетки с характерными признаками. Иммунофенотип характеризуется аберрантным фенотипом с утратой некоторых Т-клеточных антигенов (существует 0-клеточные анапластические крупноклеточные лимфомы), обязательной экспрессией CD30. Обнаруживается экспрессия цитотоксических молекул: TIA-1, Granzyme B, Perforin. Экспрессия CD45 и ЕМА вариабельны. Системная анапластическая крупноклеточная лимфома делится в зависимости от наличия или отсутствия транслокации гена ALK (2p23): ALK+ и ALK–. Существует первичная анапластическая кожная лимфома.
Иммунофенотип клеток опухолей лимфоидной ткани можно определить различными способами: проточной цитофлюориметрией, иммуноцитохимическим или иммуногистохимическим исследованием [33—38]. Одним из перспективных способов является проточная цитофлюориметрия, в основе которой лежит проведение фотометрических и флюоресцентных измерений отдельных клеток, пересекающих одна за другой вместе с потоком жидкости лазерный луч монохроматического света. Преимущества проточной цитофлюориметрии заключаются в следующем: исследование большого количества клеток за минимальное время (более 10 000 клеток за 1 с), возможность их сортировки по молекулярным свойствам, одновременное изучение нескольких антигенных структур на одной клетке [39, 40].
Таким образом, на сегодняшний день диагноз лимфомы устанавливают на основании морфологического исследования биопсийного или операционного материала [41]. Морфологическое исследование проводится с помощью гистологических и иммуноморфологических методов. Отдельные случаи нуждаются в проведении молекулярно-генетических исследований. Развитие методов пункционной биопсии под контролем УЗИ позволяет получать клеточный материал из любых групп лимфатических узлов, как поверхностных, так и глубоколежащих, при этом цитологическому исследованию может быть подвергнуто большое количество лимфатических узлов. Цитологическое исследование долгое время практически не применялось для исследования лимфом, но с внедрением иммуноцитохимии, проточной цитофлюориметрии, FISH-исследования, при котором предпочтителен цитологический материал, роль цитологического метода может существенно измениться. Необходимость разработки цитологических критериев различных вариантов лимфом продиктована и классификациями ВОЗ (2001, 2008), где цитологии лимфом уделяется значительное место.
В настоящее время разработаны современные методики лечения лимфом, связанные с учетом морфологического варианта и стадии заболевания. Широкое распространение получили методы таргетной терапии.
Иммунофенотипирование позволяет определить морфологический вариант неходжкинской лимфомы, который определяет прогноз и план лечения больного. Наиболее неблагоприятные в прогностическом плане лимфомы из клеток мантии, Т-клеточные лимфомы с иммунофенотипом периферических лимфоцитов, Т-лимфобластные лимфомы (5-летняя выживаемость менее 30%). Фолликулярные лимфомы, анапластические крупноклеточные лимфомы, лимфомы из клеток маргинальной зоны характеризуются более благоприятным прогнозом (5-летняя выживаемость более 70%).
Нами цитологически исследованы лимфатические узлы у 243 больных неходжкинскими лимфомами. С помощью метода проточной цитофлюориметрии у всех больных установлен иммунофенотип. Сопоставления полученных данных с гистологическим и иммуногистохимическим исследованием показали, что точность проточной цитофлюориметрии в сочетании с цитологическим методом в диагностике злокачественного поражения лимфатических узлов составляет 100%, злокачественных лимфом — 98%, иммунофенотипа лимфомы — 90% [42]. Основными причинами неверного определения иммунофенотипа злокачественных неходжкинских лимфом с использованием цитологического материала (клеточной суспензии) являются:
1) сходство иммунофенотипов и цитологической картины при фолликулярной лимфоме III степени злокачественности и диффузной В-клеточной крупноклеточной лимфоме;
2) сходство иммунофенотипов и цитологической картины при диффузной В-клеточной крупноклеточной лимфоме и лимфоме Беркитта. Лимфома Беркитта характеризуется высокой митотической активностью, белок пролиферативной активности Ki-67 экспрессируется 100% клеток;
3) при диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфоме с обилием Т-лимфоцитов и гистиоцитов опухолевых клеток может быть менее 10% и при иммунофенотипировании основная популяция клеток будет экспрессировать CD3 (маркер Т-лимфоцитов), что может привести к неверному заключению о наличии Т-клеточной лимфомы;
4) диффузную крупноклеточную В-клеточная лимфому с обилием Т-лимфоцитов и гистиоцитов следует дифференцировать с лимфомой Ходжкина. В большинстве случаев при лимфоме Ходжкина опухолевые клетки характеризуются коэкспрессией CD15 и CD30 и отсутствием экспрессии CD20;
5) анапластическую крупноклеточную лимфому (АКЛ) следует дифференцировать с диффузной В-клеточной лимфомой и лимфомой Ходжкина. При АКЛ опухолевые клетки в большинстве случаев будут экспрессировать Т-клеточные антигены и анапластическую лимфомную киназу;
6) все крупноклеточные лимфомы следует дифференцировать с метастазами низкодифференцированного аденогенного или плоскоклеточного рака, с нейроэндокринными опухолями, с меланомой.
Таким образом, комбинация цитологического исследования с иммуноцитохимией и методом проточной цитофлюориметрии имеет ряд преимуществ, позволяющих повысить роль цитологического исследования в диагностике лимфом.
Внедрение таких высокотехнологичных методов, как проточная цитофлюориметрия и иммуноцитохимия позволяют пересмотреть роль цитологического метода в диагностике лимфом.
Конфликт интересов отсутствует.