Наибольший удельный вес (72%) среди оперативных вмешательств по поводу онкологической патологии составляет колоректальный рак (КРР). Параллельно увеличению заболеваемости КРР возрастает частота его осложненных форм, которая составляет 60-89%. К осложненным формам рака ободочной кишки относят обтурационную кишечную непроходимость, перфорацию опухоли или кишечной стенки с развитием перитонита, перифокальный воспалительный инфильтрат и абсцесс, кишечное кровотечение, прорастание опухоли в соседние органы и окружающие ткани. Больные КРР, осложненным обтурационной кишечной непроходимостью (до 85%), перифокальным воспалением (12-35%), перфорацией (2,1-27%) и кровотечением (4-15,3%), по экстренной медицинской помощи поступают в общехирургические стационары, а не в специализированные онкологические и колопроктологические учреждения. В связи с этим именно хирургам общелечебной сети приходится обсуждать и решать вопросы осложненных форм КРР. Среди больных с осложненными формами рака пациенты пожилого и старческого возраста составляют от 42,5 до 86,2% [1, 2]. Послеоперационная летальность составляет 43,5-54,5% [3, 5]. Результаты оперативного лечения нельзя признать удовлетворительными. При этом в хирургии осложненного КРР больше нерешенных аспектов, нежели четких лечебно-тактических установок, касающихся сроков, объема и вида оперативных вмешательств, показаний к их выполнению. В связи с этим возникла необходимость переосмысления и унификации хирургической тактики в пользу расширения показаний к одномоментным вмешательствам с учетом соответствующего качества жизни и реабилитации больных в социально-трудовом плане, а также пересмотра позиций двухэтапных операций в ургентных ситуациях КРР. Тяжелое соматическое состояние, обусловленное хроническими заболеваниями в стадии суб (де)компенсации, является существенным аргументом в пользу минимизации оперативных вмешательств. Показаниями к неотложной госпитализации являются кишечная непроходимость (50%), кровотечение из опухоли (18%), перифокальное воспаление и абсцедирование (11%), перфорация (5%) [3, 5]. Осложненные формы КРР несут в себе две опасности для жизни пациента - сама по себе опухоль и жизнеопасная ситуация в связи с остро возникшим осложнением. Каждый третий больной поступает в среднетяжелом и тяжелом состоянии, что не позволяет решать эту задачу однозначно.

Остроту проблемы осложненных форм КРР в настоящее время определяют: сложность выбора оптимального метода операции как в экстренном, так и в срочном порядке; высокая частота вовлечения в опухолевый процесс близлежащих органов и структур, что и служит ограничением к выполнению радикальных операций; трудности оценки распространенности злокачественного процесса, когда воспалительная инфильтрация может быть принята за опухолевую, что также заставляет хирургов производить симптоматические вмешательства; значительная частота послеоперационных осложнений и летальность; несовершенство до- и интраоперационной диагностики и хирургической тактики. По данным Донецкого противоопухолевого центра 72% больных, ранее оперированных в общехирургической сети с диагнозом нерезектабельная опухоль ободочной и прямой кишки, оперируются в радикальном объеме в онкологических стационарах.

Хирургическая тактика при осложненном течении рака ободочной кишки носит дифференцированный характер и зависит от вида осложнений, характера опухолевого роста, стадии заболевания, выраженности нарушения гомеостаза, тяжести состоянии и возраста больного.

Сложность выбора оперативного вмешательства при осложненных формах КРР заключаются в возможных вариантах: проведение оперативного вмешательства в объеме операции Гартмана; наложение разгрузочной колостомы, илеостомы; гемиколэктомия с первичным анастомозом; гемиколэктомия обструктивная; обходной анастомоз; чрезбрюшная резекция прямой кишки; брюшно-анальная резекция прямой кишки.

Выбор тактики оперативного лечения во многом зависит от опыта хирурга. Многие хирурги по неопытности выполняют операции завышенного объема.

Цель исследования - повысить эффективность лечения больных с осложненным КРР. Определить оптимальные сроки предоперационной подготовки и выбора объема хирургического лечения. Разработать алгоритм обследования и лечения запущенных форм КРР.

Клинические исследования включали ретроспективный анализ 1022 историй болезни стационарных больных с осложненными, местно-распространенными злокачественными опухолями органов малого таза и брюшной полости, оперированных на базе Луганского областного клинического онкологического диспансера (ЛОКОД) в период с 1991 по 2008 г. Предметом изучения были случаи с осложненным течением опухолевого процесса. В отделении общей хирургии за этот период получили лечение 586 (57,34%) больных раком прямой кишки и 436 больных раком ободочной кишки. В исследуемой группе преобладали женщины - 655 (64,1%), причем пациенты старше 67 лет составили почти половину - 496 (48,6%). Мы провели анализ поступлений больных с осложненными формами КРР в отделение общей хирургии ЛОКОД (табл. 1).

Стенозирующая опухоль правой половины ободочной кишки выявлена у 77 (12,7%) больных, поперечной ободочной - у 58 (9,6%), левой половины ободочной кишки - у 265 (43,8%), ректосигмоидного отдела - у 107 (17,68%) и прямой кишки - у 98 (16,2%) больных. Анализ данных выявил заметное преобладание левосторонней локализации стенозирующего рака в структуре обтурационной кишечной непроходимости у больных пожилого и старческого возраста.

Клинически выраженные кровотечения характерны в большей степени для рака прямой кишки, тогда как при раке ободочной кишки они чаще принимают скрытый характер и проявляются только анемией.

Перифокальное воспаление и абсцедирование зафиксировано у 141 (13,7%) больного, из них удельный вес рака прямой кишки с данным осложнением составил 37,59%.

Особую группу составили 70 пациентов, которые поступили в стационар в крайне тяжелом состоянии, обусловленным сочетанием кишечной непроходимости и перитонита. Причиной перитонита у 43 больных оказалось перифокальное воспаление с перфорацией опухоли, а у 27  - диастатические супрастенотические разрывы стенки ободочной кишки. Этим больным выполнены оперативные вмешательства по жизненным показаниям. Несмотря на тщательную санацию брюшной полости, интраоперационную и послеоперационную декомпрессию кишечника, интенсивную антибактериальную и дезинтоксикационную терапию, повторные программированные санационные вмешательства в раннем послеоперационном периоде, неблагоприятный исход отмечен у 38 больных. Послеоперационная летальность в этой группе составила 54,28%. Причинами летальных исходов явились: прогрессирующий перитонит - у 7 пациентов, полиорганная недостаточность - у 17, пневмония - у 5, тромбоэмболия легочной артерии - у 5, инфаркт миокарда - у 2, острое нарушение мозгового кровообращения - у 2.

У 328 (32,09%) больных произведены расширенные комбинированные оперативные вмешательства в связи с прорастанием опухоли в соседние органы и структуры. Бо́льшая часть комбинированных операций выполнена на прямой кишке - у 190 (58%) пациентов. Особого внимания заслуживают оперативные вмешательства при осложненных формах рака прямой кишки такого объема, как эвисцерация органов малого таза - нами выполнено 12 (3,65%), 1 больной умер от частичной несостоятельности колоанального анастомоза. Необходимо отметить, что все эти вмешательства сопровождались восстановлением целостности мочевых путей и пищеварительного тракта. Пластику мочевого пузыря мы осуществляли изолированным илеоцекальным сегментом, который подшивали к уретре, прямую кишку формировали из ободочной кишки.

При стенозирующем раке правой половины ободочной кишки (77 пациентов) в 92% случаев выполняли правостороннюю гемиколэктомию с различными видами декомпрессии кишечника. В 8% случаев выполнены оперативные вмешательства в объеме обструктивной правосторонней гемиколэктомии; илеостомии в качестве первого этапа хирургического лечения; обходного анастомоза при нерезектабельном опухолевом процессе.

При левосторонней локализации стенозирующего рака (265 пациентов) выполнены различные виды оперативного вмешательства (табл. 2).

Первичное наложение анастомоза после резекции выполнено в 222 (83,8%) случаях. Обходной анастомоз выполняли в случае нерезектабельного процесса или при наличии множественных отдаленных метастазов. Колостомию выполняли как первый этап хирургического вмешательства.

При локализации стенозирующей опухоли в ректосигмоидном отделе и прямой кишке выполняли следующие вмешательства: брюшно-анальную резекцию; чрезбрюшную резекцию; операцию Гартмана; колостомию.

Следует отметить, что при данном расположении опухоли не всегда выполняли эндоскопические вмешательства (электрокоагуляция, крио- и ультразвуковая деструкция опухоли) как подготовительный этап к проведению основного объема вмешательства.

При расположении стенозирующей опухоли в поперечной ободочной кишке (58 пациентов) выполнялись следующие виды оперативного вмешательства: субтотальная колэктомия - 28; обструктивная резекция поперечной ободочной кишки - 11; обструктивная резекция поперечной ободочной кишки с У-образным анастомозом -15; обходные анастомозы - 4.

Наиболее часто встречавшиеся осложнения КРР, зафиксированные в отделении общей хирургии ЛОКОД, представлены в табл. 3.

До настоящего времени мнения хирургов о выборе метода и объема оперативного вмешательства у больных КРР расходятся. Многие хирурги, учитывая тяжесть состояния большинства больных, опасность возникновения грозных осложнений после радикальных и первично-восстановительных операций, считают целесообразным выполнение многоэтапных (двух, трех) операций. В этих случаях лечение начинают с формирования декомпрессионных колостом. Другая категория хирургов отдают предпочтение выполнению двухэтапных первично-радикальных операций, предусматривающих ликвидацию кишечной непроходимости с одномоментным радикальным удалением опухоли без первичного восстановления кишечной непрерывности.

В последние годы среди хирургов появилась тенденция расширения показаний к выполнению радикальных и первично-восстановительных операций - одномоментной резекции опухоли и наложению межкишечного анастомоза на высоте острой обтурации ободочной кишки. Такая разноречивость, порой и противоречивость высказываний, обусловлена отсутствием единого мнения по вопросу лечения данного контингента больных.

Так, при правосторонней локализации обтурирующей опухоли показана правосторонняя гемиколэктомия с интраоперационной и послеоперационной декомпрессией кишечника. Для выполнения такого рода вмешательств необходимо наличие резектабельной опухоли и отсутствие перитонита.

В случае перитонита необходимо проводить оперативное вмешательство в два этапа: сначала обструктивная гемиколэктомия с терминальной илеостомой, затем восстановительный этап.

У крайне тяжелых больных с перерастянутой газом и химусом тонкой кишкой на первом этапе целесообразно формирование илеостомы.

При осложненных формах рака левой половины ободочной кишки показаны первичные радикальные операции без формирования анастомоза и выведение двуствольной колостомы; первичные радикальные операции без формирования анастомоза, с выведением одноствольной колостомы и ушивание дистального сегмента; первичные радикальные операции с формированием анастомоза и наложением проксимальной колостомы или илеостомы; многоэтапные операции с формированием колостом.

Однако многие авторы считают целесообразным при тяжелом общем состоянии во время экстренного хирургического вмешательства производить одномоментное радикальное лечение путем формирования У-образного анастомоза после радикального удаления опухоли. Преимущества этой операции заключаются в том, что, во-первых, удаление опухоли и устранение кишечной непроходимости производится в один этап, во-вторых, одномоментно восстанавливается непрерывность толстой кишки, в-третьих, наложенная колостома обеспечивает профилактику несостоятельности швов анастомоза, в-четвертых, закрытие колостомы производится внебрюшным доступом.

Следует добавить, что восстановительные операции после обструктивных вмешательств более рискованны, технически сложны и трудно выполнимы.

После второго или третьего этапа операции еще больше возникает риск послеоперационных осложнений, увеличивается показатель летальности. Лишь 30% больных имеют шансы пережить все три этапа операции. Большинство больных, оперированных многоэтапно, умирают в сроки до 1 года от рецидива и метастазов опухоли, а 5-летняя выживаемость у них намного хуже.

Перфорация ободочной кишки. Частота этого осложнения колеблется в пределах 2,1-27%, послеоперационная летальность достигает 26-100%. Различают два вида перфорации: перфорация опухоли и диастатический разрыв кишечной стенки проксимальнее опухоли.

Возможные варианты лечения, предлагаемые разными авторами:

- резекция сегмента кишки с опухолью и наложением первичного анастомоза (риск несостоятельности анастомоза до 98%);

- резекция сегмента кишки с опухолью без восстановления естественного кишечного пассажа (этой тактики придерживаются большинство хирургов);

- ушивание перфорационного отверстия с оментопластикой и формированием декомпрессионной колостомы.

Кишечные кровотечения осложняют рак толстой кишки и встречаются в 4-15,3% наблюдений. Клинически выраженные кровотечения характерны в большей степени для рака прямой кишки, тогда как для рака ободочной кишки они чаще принимают скрытый характер и проявляются только анемизацией. Учитывая, что массивные кровотечения наблюдаются лишь в 2% случаев КРР, эффективность гемостатической и заместительной терапии, многие хирурги придерживаются консервативной тактики при лечении больных раком ободочной кишки, осложненным кровотечением [6, 7]. Методом выбора при кровотечении из опухоли прямой и ободочной кишки, в том числе при наличии нерезектабельных отдаленных метастазов, представляется резекция кишки с формированием анастомоза. В случае опухоли правой половины ободочной кишки метод выбора - правосторонняя гемиколэктомия. Тактика при опухолях левой половины ободочной кишки неоднозначная. Возможными вариантами являются первичная резекция с анастомозом, обструктивная резекция по Гартману, субтотальная и тотальная колэктомия с анастомозом. При нерезектабельности процесса возможны варианты: 1) наложение обходного анастомоза с ушиванием проксимального и дистального участков кишки (зоны опухоли); 2) концевая колостомия; 3) пристеночная колостома.

Послеоперационная летальность и частота осложнений у больных КРР, оперированных на высоте кровотечения, достоверно выше, чем у оперированных в плановом порядке, что зависит от степени хирургического риска. Главной задачей медицинской помощи при кровотечении является его остановка. Каждый пациент с таким осложнением должен рассматриваться как кандидат на хирургическую операцию с целью удаления опухоли, с учетом высокого риска рецидива кровотечения.

Хирургическую тактику при осложненном раке толстой кишки можно представить в виде схемы (см. рисунок).

1. Первый этап лечения осложненного КРР - ликвидация причины неотложного состояния - выполняется в условиях общехирургического отделения, как правило, сразу при поступлении больного. Выполняется дежурной бригадой хирургов.

2. Неотложная диагностика выполняется в минимальном объеме: обзорная рентгенография органов брюшной полости (ОБП), ректороманоскопия, фиброколоноскопия, УЗИ ОБП, пальцевое исследование прямой кишки, общеклинические исследования.

3. Показания к ургентной операции:

- У больных с признаками гиповолемии, выраженной интоксикацией, манифестируемым снижением артериального давления, тахикардией, тахипноэ проводится кратковременная (не более 2 ч) интенсивная инфузионная терапия, постановка желудочного зонда;

- перфорация опухоли и профузное кровотечение;

- перифокальное параканкрозное воспаление при наличии признаков абсцедирования инфильтрата, которое может осложниться прорывом абсцесса в брюшную полость с развитием разлитого гнойного перитонита.

4. Ближайшие результаты оперативного лечения КРР и его осложнений в практике ургентной хирургии позволяют эффективно использовать радикальные оперативные вмешательства независимо от уровня поражения кишки.

5. Объем оперативного вмешательства зависит от вида осложнения и локализации опухолевого процесса.

Конфликт интересов отсутствует.