О случаях прободения рака желудка редко сообщается в литературе. от 1,7 до 16,7% всех перфораций желудка вызвано раком желудка [1—6]. В среднем рак желудка осложняется перфорацией у 0,3—7,6% больных [1, 5—17]. Даже в Японии, где доля раннего рака желудка составляет более 50%, не менее чем в 1% случаев эта болезнь манифестирует перфорацией [6, 9, 18, 19]. По данным Е.В. Волостникова [20], каждый 4-й пациент, у которого впервые диагностирован рак желудка, имеет осложненное течение [20]: до 10% из них подвергаются операциям по жизненным показаниям по поводу перфорации желудка и кровотечения из опухоли. Операции по жизненным показаниям, как правило, производят дежурные хирурги, в большинстве случаев не имея данных о распространенности заболевания.

До сих пор не представлены единые четкие рекомендации относительно показаний и видов лечения, объема оперативного вмешательства в зависимости от вида осложнения и его тяжести, необходимости и объема лимфаденэктомии, методов профилактики послеоперационных осложнений [20].

Перфорация у больных раком желудка является экстренной ситуацией и реализуется в виде острого абдоминального синдрома из-за попадания желудочного содержимого в брюшную полость с развитием перитонита [6]. При перфорации раковой опухоли желудка не всегда можно проследить классические признаки прободения: клиника может характеризоваться симптомами типичной перфорации полого органа и атипичной двухэтапной перфорации (прикрытой перфорации полого органа) [17, 21]. Иногда прикрытая перфорация может манифестировать в виде динамической непроходимости неясного генеза в ответ на местный перитонит или абсцесс в зоне перфорации, могут наблюдаться только клиника шока с падением артериального давления и тахикардия неясного генеза при невыраженных симптомах раздражения брюшины [21—23]. Как правило, присутствуют симптомы, которые не сильно отличаются от клинической картины при доброкачественных перфорациях желудка или перфорации других полых органов [3, 15, 21, 24]. Достаточно сложно поставить диагноз перфорации опухоли желудка при местно-распространенном и диссеминированном раке желудка на фоне канцероматоза брюшины. При запоздалой постановке правильного диагноза, несвоевременном выполнении операции появляются признаки распространенного перитонита: вздутие живота, отсутствие перистальтики, положительный симптом Щеткина—Блюмберга [2, 22].

Клиническая картина перфорации определяется рядом факторов: локализацией и величиной перфорационного отверстия, распространенностью опухолевого процесса, временем от начала перфорации на момент осмотра, развитием осложнений. Установить диагноз перфорации желудка нетрудно, но не всегда можно распознать опухолевый характер процесса [2, 22, 23].

Диагноз перфорации рака желудка (ПРЖ) подтверждается обзорной рентгенографией брюшной полости: в вертикальном положении определяется газ под диафрагмой. Клинико-рентгенологические признаки перфорации полого органа являются показанием к экстренной операции — лапаротомии. В случае установленного диагноза перфорации полого органа, перитонита, в стандарте УЗИ брюшной полости не выполняется [2, 22, 24, 25]. При неясной клинико-рентгенологической картине применяют диагностическую лапароскопию, при этом удается не только выявить перфорацию желудка, но и заподозрить опухолевый характер поражения, определить распространенность опухолевого заболевания, что во многих случаях позволяет обсудить тактику лечения и объем вмешательства до начала экстренной операции [7, 26, 27]. По данным Л.Ф. Соловьевой [17], у 68,7% больных интраоперационно выявляют метастазы.

Перфорация желудка должна вызывать подозрения на злокачественность процесса, особенно если речь идет о пожилом пациенте [3]. Средний возраст пациентов с ПРЖ, по данным ряда авторов [9, 28], колеблется в интервале 61 года—72 лет в отличие от среднего возраста больных с перфоративной пептической язвой, который составляет 51 год [3, 5, 6, 10, 11, 15, 29].

Е. Ergul и соавт. [4] провели многофакторный анализ данных 67 историй болезни больных ПРЖ. Авторы предложили ряд критериев, позволяющих с большой вероятностью отнести процесс, приведший к перфорации, к злокачественному поражению желудка, если срочное морфологическое исследование выполнить невозможно: 1) возраст пациента более 60 лет; 2) язва диаметром более 6 см; 3) диаметр перфорации более 0,5 см; 4) продолжительность проявления симптомов перфорации более 20 ч; 5) лейкоцитоз более 15.10⁶/л. Эта система, по данным авторов [13], имеет специфичность 98,7% и чувствительность 53,7% [13]. Эти критерии имеют большое значение для определения тактики лечения, но не являются окончательными для диагностики злокачественности.

Спонтанные ПРЖ — серьезное осложнение с очень высоким уровнем летальности, зависящей в основном от продолжительности симптомов перфорации и предоперационного шока [5]. По некоторым данным [11], средняя продолжительность симптомов ПРЖ составляет 34 ч (от 12 до 72 ч). Среднее время между госпитализацией и операцией 9 ч (2—27 ч). По другим данным [10], в среднем больные поступают в общехирургические стационары через 6 ч после перфорации, а оперативное вмешательство выполняется в среднем через 2—2,5 ч от момента поступления в стационар. Большинство пациентов на момент экстренной операции находятся в достаточно тяжелом состоянии, чтобы справиться с обширным перитонитом [15]. По данным О.Э. Луцевича и соавт. [30], на момент поступления в общехирургический стационар у 35% больных наблюдается реактивная стадия перитонита, у 44% — токсическая стадия, у 22% — терминальная стадия. Это связано с поздним обращением больных за медицинской помощью. Соответственно к моменту принятия решения и выполнения операции стадия перитонита и состояние больного только усугубляются [23]. Многофакторный анализ показал, что распространенный перитонит, период между перфорацией и операцией более 24 ч, тяжелое общее состояние больного влияют на прогноз [5, 31, 32].

Существует много классификаций перитонита, но практически целесообразно выделять только местный и распространенный перитонит [2, 22—24]. В.С. Савельев и соавт. [28] в своей классификации выделяют также перитонит по характеру экссудата: серозно-фибринозный, фибринозно-гнойный, гнойный и др. О химическом перитоните уместно говорить на ранних стадиях перфорации желудка: агрессивные химические агенты способствуют ранней клинической манифестации ПРЖ. Также тактически целесообразно выделение стадий перитонита по К.С. Симоняну [23, 24]: реактивная, токсическая, терминальная.

Выбор объема операции при ПРЖ зависит не только от локализации опухоли в желудке, распространенности опухолевого процесса, состояния больного, но и в равной степени от выраженности перитонита [22]. Чаще всего ПРЖ сопровождался развитием распространенного перитонита (79,3%), реже — местного перитонита (14,7%) [17]. По данным Л.Ф. Соловьевой, в 24,3% наблюдался двухэтапный характер перфорации.

Экстренная операция при распространенном перитоните — это основной этап лечения и детоксикации. Основными задачами хирургического вмешательства при перитоните (которое в ряде случаев выполняется повторно) являются ликвидация источника перитонита, детоксикация путем удаления экссудата из брюшной полости и инфекционного материала, санация брюшной полости, адекватное дренирование брюшной полости, декомпрессия кишечника [22, 27, 30]. Особенности дренирования брюшной полости зависят от характеристики и распространенности перитонита [24]. Диаметр дренажей должен быть не менее 1 см, более тонкие дренажи забиваются фибрином и перестают функционировать.

В основе синдрома интоксикации при перитоните лежит микробный фактор. В развитии и поддержании эндотоксикоза при перитоните основная роль принадлежит парезу кишечника, который ведет к транслокации бактерий из кишечника [8, 22, 23, 30]. Декомпрессия кишечника — один из главных этапов вмешательства при перитоните, так как способствует восстановлению кровообращения в кишечной стенке и эвакуации кишечного содержимого из паретичного ЖКТ [2, 27]. Распространенный перитонит (поражение более 2 анатомических областей брюшной полости) с развитием паралитической кишечной непроходимости является показанием к назоинтестинальной интубации [2, 7, 22, 27, 34].

Наиболее спорным остается вопрос о способах завершения операции (например, закрытие лапаротомных ран при распространенном перитоните), применении в послеоперационном периоде повторных ревизий брюшной полости (санационных лапароскопий), которые планируются в большинстве случаев во время первой операции [27, 28, 34—36]. Эффективность первой операции по ликвидации источника перитонита и послеоперационная летальность прежде всего зависят от правильной первичной оценки степени распространенности перитонита [22, 35]. По мнению ряда авторов [27,32, 34, 35, 37—39], прогрессирующий перитонит у части больных обусловлен отказом от динамического санационного вмешательства в послеоперационном периоде.

Основной причиной плохих результатов лечения перитонита является прогрессирование перитонита с развитием хирургических осложнений в виде формирования множественных абсцессов брюшной полости и кишечных свищей, нагноения послеоперационной раны, эвентрации, сепсиса, спаечной непроходимости [39—43].

Можно сказать, что на сегодняшний день стандартизированы тактика и объемы пособий при перитоните, которые, по-видимому, не претерпят изменений в будущем [22, 24, 36, 44]. Успех лечения абдоминального сепсиса зависит от строгого соблюдения трех стратегических принципов терапии: адекватной хирургической санации, оптимизированной антимикробной терапии и корригирующего интенсивного лечения [8].

Абдоминальный сепсис характеризуется быстрым развитием системной полиорганной дисфункции и септического шока [28]. Летальность при хирургическом сепсисе составляет 35—70% [23]. По мнению авторов, у каждого 2-го больного в различные сроки послеоперационного периода развиваются некорригируемый инфекционно-токсический шок и выраженная полиорганная недостаточность, при которых летальность достигает 60—80% [5, 8, 23, 45—47]. Наличие предоперационного шока — значимый фактор прогнозирования госпитальной летальности [1, 15, 48]. P. Gertsch и соавт. [10] сообщили, что 21% пациентов с ПРЖ на момент поступления в стационар находились в состоянии шока. M. Ozmen и соавт. [15] сообщили, что 50% (7 из 14) пациентов поступили в стационар в состоянии шока.

Общие хирурги не всегда знакомы со спецификой онкологических заболеваний, поэтому при выполнении экстренного вмешательства иногда не учитывают возможности современного комбинированного лечения рака желудка. Напротив, в онкологических стационарах при выполнении экстренного вмешательства хирурги иногда не знают нюансов ургентной хирургии [24]. К тому же работают сложившиеся тактические стереотипы: ургентный хирург стремится выполнить минимальный объем вмешательства в условиях перитонита, а онколог предпочитает расширить хирургическое вмешательство до радикального, не учитывая тяжесть состояния больного и стадию перитонита. Диалога между ургентными хирургами и онкологами по этой теме нет. На сегодняшний день мнение хирургов совпадает только в том, что единственным методом лечения перитонита является экстренная операция, направленная на устранение источника перитонита и санацию брюшной полости [24, 40].

Успех лечения при ПРЖ зависит от общей программы и единых рекомендаций [24]. С одной стороны, операция должна быть минимального объема для устранения перитонита и его источника, с другой — хирург должен выполнить онкологическую операцию в адекватном объеме резекции желудка и с полноценной лимфаденэктомией [3, 6, 11, 24, 49]. Эти две задачи при перитоните не всегда удается одномоментно решить, особенно в условиях распространенного гнойно-фибринозного перитонита [5, 17]. В принципе, не существует оптимальной тактики лечения ПРЖ [5, 32, 33]. Основными условиями, определяющими хирургическую тактику, по мнению авторов, являются стадия заболевания и распространенность перитонита [7].

Даже во время операции хирургу часто трудно определить характер язвы желудка (доброкачественная или злокачественная), особенно на ранних стадиях рака желудка [3, 5]. Лишь срочное морфологическое исследование краев язвы в некоторых случаях позволяет установить диагноз рака желудка [17, 50]. Довольно часто интраоперационная биопсия не проводится, что оправдывает ушивание перфорации [1, 21]. S. Jwo и соавт. [51] сообщили о 31% случаев интраоперационной диагностики злокачественных образований, что позволило выполнить одноэтапную резекцию желудка и избежать второй операции. Однако, по данным авторов [11], чувствительность интраоперационной биопсии составляет только 50%. Если рак желудка был диагностирован до операции или интраоперационно, все равно трудно оценить истинный объем опухолевого процесса и определить резектабельность опухоли на фоне перитонита [1, 4—7, 9, 18, 23]. Ошибочная трактовка воспалительных изменений на фоне перитонита приводит к переоценке местной опухолевой инфильтрации и степени поражения лимфатических узлов, поэтому некоторые хирурги рекомендуют выполнять двухэтапные операции при ПРЖ [3, 5, 49].

Хирургу, выполняющему экстренное вмешательство по поводу ПРЖ, предстоит принять решение о резекции желудка в резектабельных случаях либо о двухэтапном вмешательстве, включающем ушивание перфорации с ликвидацией перитонита на первом этапе и радикальное резекционное вмешательство на втором этапе. В литературе этот вопрос слабо освещен, и тактика лечения не разработана [1, 3, 6, 9, 10, 16].

Как известно, хирургическое лечение рака желудка является единственным радикальным методом лечения [24]. Экстренная резекция желудка до сих пор является операцией выбора у пациентов с ПРЖ при условии, что нет сомнений в диагнозе, признаков шока или обширного перитонита [5, 24]. На протяжении последних лет количество резекций увеличивается, а показатель общей летальности снижается [5]. Однако на фоне перфорации R0-резекция или лимфаденэктомия может оказаться невозможной из-за нестабильности гемодинамики [5]. Иногда выполняются атипичные резекции желудка, основанные на субъективных суждениях хирургов, которые объясняют выбранный объем операции тяжелым состоянием больного, при этом производится нерадикальное вмешательство [50, 52]. Ограниченная операция может поставить под угрозу длительность выживания пациента с потенциально излечимым злокачественным новообразованием желудка [6]. Ни в одном из исследований не сообщается о сколько-нибудь значительной продолжительности жизни пациентов, лечение которых было ограничено только ушиванием перфорации без последующей попытки резекции желудка [5, 10, 15, 18].

При отсутствии возможности выполнить гистологическое исследование интраоперационно авторы предлагают производить резекцию желудка, так как при перфоративной язве методом выбора тоже является резекция желудка для снижения частоты рецидивов [3, 6, 16]. По мнению авторов [16, 21, 24], только интраоперационная нестабильность гемодинамики и неподготовленность хирургической бригады к выполнению такого вида операций оправдывают ушивание перфорации желудка. В таких случаях допустимо в качестве временного пособия выполнить пластику дефекта желудка по методу Оппеля—Поликарпова с дренированием желудочного содержимого через назогастральный зонд. Это позволит временно герметизировать желудок и подготовить больного к последующей радикальной операции. Пластику по Оппелю—Поликарпову также выполняют при нерезектабельной опухоли желудка, когда атипичная резекция желудка технически невыполнима. Однако эти вмешательства часто осложняются несостоятельностью швов, так как края резекции инфильтрированы, ушивание перфорации может быть неэффективным при распадающейся опухоли и не обеспечивает надежную герметизацию прободного отверстия [3, 21, 24].

По мнению некоторых авторов [1, 6, 15, 21, 29], наиболее важными факторами, определяющими тактику у пациентов с гистологически диагностированным ПРЖ, являются: 1) наличие предоперационного шока; 2) тяжесть перитонита; 3) резектабельность опухоли; 4) сопутствующие заболевания. Если пациент имеет резектабельную опухоль без признаков шока, локализованный перитонит, и у него нет тяжелой сопутствующей патологии, методом выбора является радикальная гастрэктомия или субтотальная резекция желудка с лимфаденэктомией D2 или D3. С целью менее агрессивного подхода некоторые хирурги предпочитают выполнять двухэтапную радикальную гастрэктомию. Симптоматический объем экстренных операций, по мнению F. Roviello и соавт. [6], следует выполнять лишь у ослабленных больных с нерезектабельными опухолями.

У операбельных больных необходимо производить одноэтапную радикальную гастрэктомию с расширенной лимфаденэктомией, если позволяют условия [20, 22, 53]. В 1997 г. большое исследование японских специалистов [12] показало высокий уровень радикально выполненных операций у больных с ПРЖ — 40%. По мнению S. Jwo и соавт. [51], в случае ошибочной трактовки изменений желудочной стенки в пользу перфоративной пептической язвы нерадикальная резекция желудка достаточна для лечения ранних стадий рака желудка. Даже при распространенных стадиях рака желудка рекомендуют при хорошем общем состоянии больного и наличии технической возможности паллиативную гастрэктомию [3, 6, 16, 54]. Такие рекомендации даны авторами с учетом достигнутой ими низкой послеоперационной летальности [3, 6, 17]. Однако есть и другое мнение — экстренная проксимальная резекция или экстирпация желудка сопровождаются весьма высокой летальностью, поэтому их выполняют редко — около 16,5% [14, 21, 49]. Кроме того, пациенты на фоне или после химиотерапии изначально имеют нарушения питания на момент экстренной операции, что играет роль при определении хирургом объема операции [16].

По распространенному мнению, перфорацию можно рассматривать как признак поздней стадии заболевания, которая может привести к диссеминации раковых клеток и раннему рецидиву. Поэтому ушивание перфорации и ограниченные операции являются общепринятой практикой [6, 15]. При общем тяжелом состоянии больного, распространенном гнойно-фибринозном перитоните, массивном местно-распространенном процессе показаны ушивание прободного отверстия, назоинтестинальная интубация, дренирование брюшной полости [2, 3, 7, 21—23, 27]. K. Cetin и соавт. указывают, что частота симптоматических операций составила 46%. Авторы объясняют это большим числом пациентов с распространенными стадиями рака желудка [3].

Выполнить лапароскопическое ушивание перфорации желудка, аналогичное таковому при перфоративной язве, как правило, не удается из-за массивной инфильтрации окружающих тканей [24]. Однако сегодня должно обсуждаться лапароскопическое ушивание перфорации как первый этап лечения ПРЖ с последующей гастрэктомией и лимфаденэктомией D2 [11].

Двухэтапные операции обсуждены в 5 исследованиях [5, 6, 10, 15, 18]. В 2000 г. T. Lehnert и соавт. [55] предложили выполнять двухэтапную радикальную гастрэктомию как операцию выбора у большинства пациентов с ПРЖ. Этот подход сочетает стремление избежать обширной операции в экстренной ситуации с сохранением возможности выполнения в дальнейшем радикальной гастрэктомии или резекции. Такого рода подход был одобрен M. Ozmen и соавт. [15]. Многими авторами установлено, что предоперационный шок является плохим прогностическим фактором, влияющим на периоперационную летальность [5, 7, 15, 24, 25, 50, 52, 53]. Двухэтапная операция при ПРЖ ассоциируется со спаечным процессом и неопределенным временем проведения второй радикальной операции [11, 20, 50, 52], однако может обеспечить приемлемые результаты длительной выживаемости пациентов [10, 16, 58].

Общие хирурги часто не учитывают прогноз рака желудка и возможности современного лекарственного лечения [24, 53]. Поэтому двухэтапный подход к лечению ПРЖ был предложен в качестве наиболее подходящего метода [5, 16, 50]. После излечения пациента от перитонита и гистологического подтверждения злокачественности, точного стадирования заболевания лечение может быть завершено радикальным хирургическим вмешательством и адъювантной химиотерапией [3, 5]. T. Lehnert и соавт. [55] сообщили о 8 пациентах с ПРЖ, которым выполнено двухэтапное радикальное хирургическое лечение, при этом летальных исходов не было.

Примерно в 10—16% случаев перфораций желудка злокачественный характер перфорации устанавливается только при проведении послеоперационного гистологического исследования [4, 5, 11, 31, 32]. Y. Kasakura и соавт. [18, 56] сообщили, что в случаях, когда при первой операции выполнена ограниченная лимфаденэктомия в объеме удаления только парагастральных лимфатических узлов при подтверждении диагноза рака желудка, выполняли второе вмешательство с обширной лимфаденэктомией. Интервал между этапами хирургического лечения ПРЖ в значительной степени влияет на возможность выполнения радикальной резекции на втором этапе. По данным Б.И. Годованец и соавт. [1], при повторном вмешательстве спустя 6—11 мес после экстренной операции ни одному из больных не удалось выполнить радикальную операцию из-за прогрессирования процесса.

S. Jwo и соавт. [51] считают, что нет никакой разницы в выживаемости пациентов, перенесших экстренную радикальную операцию с лимфаденэктомией, и пациентов, перенесших резекцию желудка без лимфаденэктомии. Однако S. Jwo и соавт. [51] полагают оправданным выполнение повторной операции с расширенной лимфаденэктомией у больных с опухолями Т4а или после R1/R2-резекции.

Некоторые авторы представляют данные о 11—17% летальности у больных ПРЖ после экстренных операций [16, 18, 29, 57]. Сообщают также о 36—46% госпитальной летальности. Однако все эти пациенты имели исходно тяжелое общее состояние и распространенную стадию заболевания [3, 15]. Этот высокий уровень госпитальной летальности можно также объяснить отсутствием возможности контролировать сепсис [3]. Успех лечения любой экстренной патологии брюшной полости зависит от решения проблемы перитонита [40]. По данным ряда авторов [22, 30, 40, 41], летальность при лечении распространенного перитонита различной этиологии составляет 16—80%. В группе больных пожилого возраста летальность близка к 100% [40]. Сочетание прободения злокачественной опухоли желудка и кровотечения из нее встречается редко (5,3%) и сопровождается летальностью, достигающей 100% [58]. Вообще, диапазон представленных в литературе значений госпитальной летальности при спонтанной перфорации желудка чрезвычайно широк (0—82%) [4].

В исследовании J. So и соавт. [29] установили, что возраст более 65 лет и уровень гемоглобина менее 10 г/дл при поступлении — предвестники послеоперационных осложнений, которые развились в 63% случаев и в 13% потребовали повторного хирургического вмешательства. Послеоперационные сердечно-легочные осложнения, гипотензия были независимыми факторами риска, связанными с периоперационной летальностью.

По данным Л.Ф. Соловьевой [17], наилучшие результаты хирургического лечения ПРЖ отмечены при резекции желудка. Самая высокая послеоперационная летальность, в большинстве случаев превышающая 50%, отмечается после тампонады перфорационного отверстия фрагментом сальника (от 8 до 100%) [6, 9, 15, 18, 59, 60]. Высокая летальность 10—40% также отмечена и при незлокачественной перфорации желудка [32, 33]. T. Lehnert и соавт. [55] сообщают противоположные данные: из 12 пациентов, которым выполнено ушивание ПРЖ, в раннем послеоперационном периоде умер 1 (8%). Нередко развиваются несостоятельность швов ушитой перфорации, кровотечение из зоны ушитой перфорации, что требует повторного вмешательства [10, 15, 17, 21]. Пациенты, перенесшие ушивание перфорации, вероятно, изначально представляют наиболее тяжелую группу больных, и ушивание перфорации может оказаться для них единственно приемлемым вариантом лечения [5].

Проанализирована госпитальная летальность в двух группах больных: после экстренной гастрэктомии летальность составила 11,4%, после двухэтапной гастрэктомии — 1,9%. В тех же группах выполнены следующие операции: в 50% случаев R0-резекции при экстренной гастрэктомии, в 78,4% R0-резекции при двухэтапном лечении. Среди случаев R0-резекций у операбельных больных не было никакого существенного различия в общей выживаемости [18, 49, 50]. Улучшение общей выживаемости было именно при R0-резекции желудка: у 50% пациентов отмечена 5-летняя выживаемость. Однако иногда можно выполнить экстренную радикальную операцию даже при нестабильном состоянии пациента и распространенном перитоните [5, 18]. В многофакторном анализе T. Hata и соавт. [49] выявили, что R0-резекция и глубина инвазии опухоли являются независимыми прогностическими факторами.

Длительный срок от начала перфорации, предоперационный шок являются значимыми факторами прогнозирования высокой госпитальной летальности [3, 8, 15, 18, 47]. По данным Н.И. Махова и соавт. [44], после экстренной гастрэктомии значительное количество пациентов умерли в раннем послеоперационном периоде.

Несмотря на то что экстренная гастрэктомия при ПРЖ сопровождается высокой послеоперационной летальностью (от 11,4 до 58,7%), отдаленные результаты лечения больных, перенесших ее, лучше по сравнению с локальными операциями [1, 3, 5, 6,18, 49, 51]. Некоторые авторы [14] считают, что в случае ПРЖ онкологически адекватная экстренная операция является операцией выбора.

H. Lee и соавт. [19] сообщили о 13 случаях ПРЖ, когда была выполнена экстренная резекция желудка без летальных исходов.

Перфорация желудка при раке, как правило, свидетельствует о запущенной стадии заболевания. От 45 до 92% оперированных больных с ПРЖ имеют III и IV стадии рака [3, 5, 6, 9, 10, 16, 50, 54]. По данным C. Shih и соавт. [59], медиана выживаемости в этой группе больных составила 17,3 мес.

Частота ПРЖ при I и II стадиях заболевания колеблется, по данным различных авторов, от 0 до 36%; ¾ случаев осложненного рака желудка выявлено на фоне поздних стадий заболевания (UICC — стадии III и IV) [3, 5, 6, 9, 14, 16, 59].

Достоверность представленных данных нужно интерпретировать осторожно, так как можно ожидать, что были случаи неадекватно выполненной лимфаденэктомии в экстренных ситуациях и у пациентов могла быть недооценена стадия заболевания [10, 11, 16, 18, 57, 59, 60]. Различие в продолжительности жизни после операции можно объяснить различным количеством ранних стадий ПРЖ в исследованиях разных авторов, поскольку стадия заболевания признана значимым фактором исхода заболевания [5, 6, 10, 51].

Когда радикальная операция может быть выполнена, выживаемость после ПРЖ схожа с таковой у больных после плановых радикальных операций [6, 30]. Существуют исследования, в которых авторы сообщают о достаточно длительной выживаемости больных, оперированных по поводу ПРЖ [6, 9]. Как отмечают исследователи, сама по себе перфорация желудка не имеет статистически значимой корреляции с отдаленными результатами лечения рака желудка, только стадия заболевания по TNM определяет отдаленные результаты хирургического лечения этой категории больных [6, 9, 57].

При анализе результатов лечения 155 японских пациентов Y. Adachi и соавт. [60] показали, что 83% пациентов перенесли экстренную гастрэктомию с госпитальной летальностью 7% и 5-летней выживаемостью 40%. В исследовании P. Gertsch и соавт. [10] экстренные резекции желудка выполнены в 88% случаев. Послеоперационная летальность составила 16%, а общая 5-летняя выживаемость — 40%. Инфильтративный тип опухоли, наличие серозной инвазии, метастазов в лимфатических узлах, III—IV стадия заболевания были негативными прогностическими факторами, влияющими на выживаемость [9, 10].

P. Vasas и соавт. [16] проанализировали истории болезни 291 больного раком желудка за 6 лет и получили следующие результаты: общая выживаемость в течение 1 года после экстренных вмешательств составила 48,3%, при этом только 33,3% больных имели резектабельную опухоль. Плановые больные раком желудка со стадией заболевания IА — IIIВ имели 2-летнюю выживаемость 54,95%, в экстренной группе только 20% больных пережили 2-летний рубеж. Никто из группы больных после экстренных операций не пережил 3 года [16].

5-летняя выживаемость пациентов, перенесших плановое радикальное оперативное вмешательство, составляет, по данным ряда авторов [5, 18, 51, 56], от 33,3 до 50%.

Обсуждалась в литературе гипотеза, что выход фрагментов опухоли в свободную брюшную полость в момент перфорации способствует диссеминации [5, 9, 44, 61, 62]. Однако в исследованиях не доказаны жизнеспособность и метастатическая активность свободных раковых клеток в брюшной полости в условиях перитонита у больных с ПРЖ. Перитонеальная контаминация, по мнению ряда авторов, не оказывает отрицательного влияния на продолжительность жизни этих пациентов, принимая во внимание длительно живущих пациентов после радикальной операции. 5-летняя выживаемость пациентов с ПРЖ была сопоставима с результатами рака желудка без перфорации [3, 5, 9—11, 18, 19, 29, 51].

Интра- и послеоперационная летальность связана с острым состоянием и сепсисом на фоне перфорации желудка, в то время как выживаемость пациентов определяется стадией заболевания [5, 6, 9, 16, 19, 50, 52]. Результаты экстренных операций у больных ПРЖ связаны с низким уровнем операбельности и высокой частотой послеоперационных осложнений [19].

Фактором, повышающим выживаемость в выборных группах, может быть более широкое использование адъювантной химиотерапии: продолжительность жизни в единичных случаях может достигать 7 лет [9, 16, 63].

Ушивание перфорации как первый этап лечения с последующей гастрэктомией и полноценной лимфаденэктомией следует рассматривать в качестве рекомендуемого хирургического лечения ПРЖ [3, 6, 9—11, 16]. Тщательно отобранные пациенты могут иметь преимущества при агрессивной хирургической тактике [5].

Необходимо подчеркнуть важность послеоперационной ЭГДС с биопсией во всех случаях перфорации желудка [6, 11, 50].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Будурова Марина Дмитриевна — ст. науч. сотр. отд-ния хирургического торакоабдоминального отдела; e-mail: m.budurova@rambler.ru