Рак ободочной кишки (РОК) продолжает занимать одну из ведущих позиций в структуре онкологической заболеваемости. Он находится на 3-м месте после рака легкого и предстательной железы среди мужчин и на 3-м месте у женщин после рака молочной железы и кожи. Ежегодно в мире регистрируется более 1 млн случаев РОК. В России в 2017 г. распространенность РОК составила 142,9 случая на 100 тыс. населения. Зарегистрировано 35 466 пациентов с впервые установленным диагнозом злокачественного новообразования ободочной кишки, 23,7% на момент постановки диагноза при этом имеют III стадию заболевания, 27,2% — IV стадию. Летальность на первом году с момента установки диагноза в 2017 г. составила 25,8% [1].
За последние 30 лет удалось добиться значительного прогресса в колоректальной хирургии. Так, в 1982 г. R. Heald представил методику выполнения тотальной мезоректумэктомии, являющейся в настоящее время золотым стандартом в хирургическом лечении больных раком прямой кишки. Основным принципом выполнения тотальной мезоректум-эктомии является футлярность выделения прямой кишки под контролем зрения с сохранением ее собственной фасции и удаление органа в едином блоке с мезоректальной клетчаткой. Соблюдение этого метода позволило добиться не только улучшения функциональных результатов оперативных вмешательств, но и существенно снизить частоту местных рецидивов с 40 до 11% и увеличить выживаемость пациентов [2]. По мере более подробного изучения анатомо-топографических характеристик ободочной кишки, в том числе выявление особенностей ее сосудистой архитектоники, концепция тотальной мезоректумэктомии была адаптирована и для хирургии РОК. В 2009 г. W. Hohenberger продемонстрировал методику тотальной мезоколической эксцизии, или тотальной мезоколонэктомии, суть которой заключается в выделении удаляемой части ободочной кишки с брыжейкой в межфасциальном эмбриональном слое с сохранением целостности висцеральной фасции. Помимо соблюдения принципа футлярности выделения, идентичного таковому при выполнении тотальной мезоректумэктомии, выполнялась высокая перевязка магистральных сосудов. При этом четких рекомендаций по уровню обработки сосудов при выполнении тотальной мезоколонэктомии дано не было. Таким образом, производилось изолированное удаление пораженного участка кишки с клетчаткой брыжейки с большим количеством лимфатических узлов [3]. Согласно результатам выполнения тотальной мезоколонэктомии, приведенным W. Hohenberger и соавт. [4], частота местных рецидивов снизилась с 6,5 до 3,9%, а 5-летняя выживаемость увеличилась с 82,1 до 89,1%.
Такая концепция частично соотносится с принципами хирургического лечения РОК, применяемыми в некоторых странах Азии [5]. Так, в Японии в конце 1970-х годов впервые была предложена методика D3-лимфодиссекции в рамках стандарта лечения РОК. В данное понятие входило удаление параколических, мезоколических и апикальных лимфатических узлов (для правой половины ободочной кишки — лимфатические узлы по ходу подвздошно-ободочной артерии, правой ободочной артерии или средней ободочной артерии и ее ветвей; для левой половины — лимфатические узлы вдоль нижней брыжеечной и левой ободочной артерии, в том числе лимфатические узлы, располагающиеся между аортой и местом отхождения левой ободочной артерии [6]. Однако для так называемого восточного подхода характерен акцент на уровне обработки сосудов и групп удаляемых лимфатических узлов, чем на межфасциальном выделении мезоколической клетчатки [7].
В настоящее время нет четкого ответа на вопрос, какой именно компонент хирургической техники является определяющим в улучшении онкологических результатов у данного контингента пациентов: D3-лимфодиссекция или методика тотальной мезоколической эксцизии, либо это совокупность обеих концепций. Также остаются дискутабельными вопросы выбора оптимальной лимфодиссекции и преимущества расширения ее объема [8, 9]. Хирурги, предпочитающие сочетание тотальной мезоколонэктомии с высокой обработкой сосудов, в качестве преимуществ методики выделяют большее количество удаленных лимфатических узлов, что позволяет не только более точно стадировать опухолевый процесс и определять дальнейшую тактику лечения, но и увеличивать выживаемость пациентов с N0-статусом, а также соблюдать принцип футлярности; нарушение фасциального футляра в свою очередь негативно влияет на выживаемость пациентов [4, 10—14]. В то же время эффективность расширенной лимфодиссекции ставят под сомнение ряд авторов, считающих превышение стандартного объема вмешательства излишним и не влияющим на эффективность лечения [15, 16].
Отдельный предмет обсуждения — влияние лимфодиссекции в объеме D3 на частоту послеоперационных осложнений и качество жизни пациентов после оперативного вмешательства: обработка подвздошно-ободочной артерии у места отхождения от верхней брыжеечной артерии с повреждением верхнего брыжеечного сплетения может приводить к тяжелой диарее, а нижней брыжеечной артерии у места отхождения от аорты с повреждением гипогастрального сплетения — к нарушению функции мочевыделительной и половой систем [3, 17].
Существует ряд крупных исследований, в которых сравниваются результаты стандартных и расширенных вмешательств, однако при этом противопоставляются разные подходы к выполнению вмешательств, например тотальная мезоколонэктомия и D3-лимфодиссекция [18, 19]. До недавнего времени не существовало крупных многоцентровых рандомизированных исследований, оценивающих отдаленные результаты расширенных лимфодиссекций. С января 2017 г. открыт набор пациентов в рамках мультицентрового исследования, посвященного изучению результатов выполнения D3-лимфодиссекции у больных колоректальным раком (Study of Oncological Outcomes of D3 Lymph Node Dissection in Colon Cancer) [20, 21].
Материал и методы
В период с июля 2017 по июль 2018 г. в отделении абдоминальной онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена в рамках рандомизированного исследования было выполнено 26 хирургических вмешательств по поводу локализованного и местно-распространенного РОК. В исследование были включены только пациенты с первичными злокачественными новообразованиями ободочной кишки до уровня дистальной трети сигмовидной кишки включительно (при отсутствии первичной множественности или мультифокального поражения ободочной кишки).
Для определения локализации и распространенности опухолевого процесса всем пациентам на этапе скрининга выполняли колоноскопию с биопсией опухолевого образования для гистологической верификации, компьютерную томографию органов грудной клетки и брюшной полости, а также определяли уровень раково-эмбрионального антигена. Также всем пациентам на этапе скрининга проводили анкетирование (EORTC QLQ-CR29 и EORTC QLQ-C30) для оценки качества жизни.
Распределение больных по группам D2- и D3-лимфодиссекции проводили случайным образом путем рандомизации; всем им на базе отделения абдоминальной онкологии были выполнены открытые операции одним хирургом, имеющим опыт хирургии РОК. При выполнении вмешательств во всех случаях соблюдали принципы тотальной мезоколической эксцизии, а также высокой обработки главных питающих сосудов вместе с удалением групп лимфатических узлов в соответствии с Японской классификацией в случае выполнения лимфаденэктомии в объеме D3. Группы лимфатических узлов маркировала операционная бригада (рис. 1), также хирург и патоморфолог оценивали качество выполненной тотальной мезоколон-эктомии (рис. 2).
Результаты
В обследование были включены 12 (46,2%) пациентов мужского пола (по 6 (23,1%) в каждой группе) и 14 (53,8%) женского пола (6 (23,8%) в группе D2-лимфодиссекции и 8 (30,8%) в группе D3-лимфодиссекции). Распределение больных по возрастным группам представлено в табл. 1. Среднее значение индекса массы тела в группе больных с выполненной D2-лимфодиссекцией составило 29,11, в группе с D3-лимфодиссекцией — 30,02. Оценка общего состояния пациентов по шкале ECOG варьировала от 0 до 2, оценка анестезиологического риска по шкале ASA — от I до III (см. табл. 1).
В обследование были включены пациенты с I—IVA стадией заболевания. Согласно данным проводимых обследований, инвазия опухоли в мышечную оболочку диагностирована у 1 (3,8%) пациента в группе D2, прорастание через мышечную оболочку в субсерозную основу — у 19 (73,1%) пациентов (8 (30,8%) в группе D2-лимфодиссекции, 11 (42,3%) в группе D3-лимфодиссекции), прорастание через висцеральную брюшину — у 6 (23,1%) пациентов (по 3 (11,5%) в обеих группах). Статус N+, по данным обследований, зафиксирован у 18 (69,2%) пациентов (8 (30,8%) и 10 (38,5%)) в группах D2- и D3-лимфодиссекции соответственно. У 1 (3,8%) пациента, по данным предоперационного обследования, диагностирован солитарный резектабельный метастаз в печени (морфологически не верифицирован) (табл. 2).
Лимфодиссекция была выполнена 12 пациентам в объеме D2 (46,2%), 14 пациентам — в объеме D3 (53,8%). В 14 (53,8%) случаях произведена правосторонняя гемиколэктомия (6 (23,1%) в группе D2-лимфодиссекции против 8 (30,8%)), в 5 (19,2%) — левосторонняя гемиколэктомия (2 (7,7%) и 3 (11,5%) в первой и второй группах соответственно), 1 (3,8%) расширенная левосторонняя гемиколэктомия выполнена у пациента в группе D3 и 6 (23,1%) резекций сигмовидной кишки (4 (15,4%) и 2 (7,7%)).
По данным интраоперационной ревизии, в двух случаях (по 1 в группах D2-лимфодиссекции и D3-лимфодиссекции) выявлено вовлечение париетальной брюшины, не диагностированное на этапе предоперационного обследования, у 1 пациента из группы D2 диагностировано выраженное перифокальное воспаление с вовлечением соседних органов и структур, что потребовало выполнения мультивисцеральной резекции. У пациента с ранее диагностированным солитарным метастазом в печени при интраоперационной ревизии, в том числе при интраоперационном ультразвуковом исследовании, не получено данных, подтверждающих наличие вышеописанного образования; у 1 пациента во время операции выявлено тотальное метастатическое поражение печени, которое не было диагностировано на этапе предоперационного обследования по данным выполненной компьютерной томографии органов брюшной полости. Интраоперационно увеличение регионарных лимфатических узлов определено у 7 (26,9%) пациентов: у 2 в группе D2 и у 5 в группе D3 (7,7 и 19,2% cоответственно), визуального и пальпаторного изменения регионарных лимфатических узлов не отмечено.
Средняя продолжительность операции в группе D2-лимфодиссекции составила 119,2 мин, в группе D3-лимфодиссекции — 136,4 мин; была отмечена интраоперационная кровопотеря 279,2 и 207,1 мл в соответствующих группах. В группе D3 у 1 пациента выполнена сплен-эктомия вследствие травматизации капсулы селезенки при мобилизации селезеночного изгиба ободочной кишки на фоне рубцового перипроцесса, а также у 1 пациента с выраженным висцеральным ожирением вследствие интраоперационной травмы левого мочеточника произведено стентирование последнего с формированием уретеро-уретероанастомоза; в группе D2 у 1 пациента выполнена мультивисцеральная резекция левых отделов ободочной кишки и соседних органов, еще у 1 пациента отмечено стойкое снижение сатурации до 80%, что потребовало максимального сокращения продолжительности операции и отказа от формирования межкишечного анастомоза. Во всех остальных случаях выполнено формирование аппаратного или ручного двухрядного межкишечного анастомоза.
В среднем число послеоперационных койко/дней в группе D2 составило 13 против 10; частота послеоперационных осложнений — 34,6 и 23,0% (9 в группе D2-лимфодиссекции и 6 в группе D3-лимфодиссекции), большая часть которых — осложнения 1—2-й степени по шкале Clavien—Dindo (чаще всего встречалась гипертермия в раннем послеоперационном периоде или раневая инфекция, требующая консервативного ведения). У 2 пациентов (по одному в обеих группах) зафиксирована несостоятельность ручного илеоасцендоанастомоза, потребовавшая срочного хирургического вмешательства, при этом у повторно оперированного пациента из группы D2 в дальнейшем развилась раневая инфекция с субтотальной подкожной эвентрацией. Еще у одного пациента из первой группы в раннем послеоперационном периоде развился пароксизм фибрилляции предсердий, что потребовало перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии для восстановления ритма. Ни у одного из пациентов не было отмечено диареи, пареза желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде, длительной лимфореи (табл. 3).
По данным планового гистологического исследования удаленных препаратов, средняя длина удаленного препарата в группе D2 составила 40,1 см, в группе D3 — 34,4 см; среднее количество удаленных лимфатических узлов в группе D2 было 25, в группе D3 — 31; средняя площадь мезоколон — 20 252 и 26 625 мм2 соответственно. Качество выполненной тотальной мезоколонэктомии оценено как хорошее (мезоколический слой диссекции — поверхность мезоколон гладкая, возможны единичные поверхностные дефекты до 5 мм, циркулярный край резекции ровный) у 8 пациентов в группах D2- и D3-лимфодиссекции, удовлетворительное (интрамезоколический слой диссекции —глубокие разрывы более 5 мм без обнажения мышечного слоя, циркулярный край резекции неровный) у 4 и 6 пациентов соответственно, неудовлетворительное качество СМЕ (собственно мышечный слой) — разрывы до мышечного слоя не зафиксированы ни у одного пациента. Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов выявлено в 38,5% случаев (10 пациентов, 6 и 4 в обеих группах соответственно), при этом ни в одном случае не зафиксировано поражение лимфатических узлов D3-коллектора. У пациента с выявленным при интраоперационной ревизии метастатическим поражением печени генерализация процесса была морфологически подтверждена (табл. 4).
Всем пациентам проводили очный осмотр или дистанционную консультацию на 30-е сутки после оперативного вмешательства с повторным контролем качества жизни, по данным которого ни у одного из пациентов не зафиксировано существенного ухудшения качества жизни. Рекомендована адъювантная моно- или полихимиотерапия 15 (57,7%) пациентам в связи с выявленной распространенностью процесса согласно результатам морфологического исследования. Частота послеоперационной летальности в течение 30 сут с момента вмешательства идентична для каждой из групп исследования — по одному пациенту в каждой группе.
Заключение
В настоящее время применение принципов тотальной мезоколонэктомии в хирургическом лечении рака ободочной кишки набирает популярность, однако преимущества высокой обработки магистральных сосудов в сочетании с тотальной мезоколической эксцизией до сих пор не доказаны. Кроме того, описанные случаи функциональных нарушений, возникающих при проведении такого типа вмешательств, ставят перед хирургами вопрос о целесообразности выполнения расширенной лимфодиссекции.
Проведено сравнение двух групп пациентов с выполненными объемами лимфодиссекции D2 и D3 по поводу рака ободочной кишки. При анализе двух групп не отмечено существенных различий по таким критериям, как продолжительность оперативного вмешательства, объем интраоперационной кровопотери, средняя продолжительность койко/дня, частота и тяжесть развившихся послеоперационных осложнений. Безусловно, для более полной оценки непосредственных и отдаленных результатов D3-лимфодиссекции требуется больший объем выборки и дольше времени для наблюдения, однако результаты проведенного анализа позволяют сделать вывод, что при правильном техническом выполнении лимфодиссекция в объеме D3 в сочетании с методикой тотальной мезоколонэктомии является безопасным методом хирургического лечения рака ободочной кишки не только в плане частоты и тяжести развившихся послеоперационных осложнений, но и со стороны качества жизни пациентов после выполненного вмешательства.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — А.М.К., А.С.П., Л.Л.П.
Сбор и обработка материала — С.А.Б., Д.В.С., М.В.Л., Н.А.Г., А.Б.Б.
Написание текста — С.А.Б.
Редактирование — Д.В.С.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.