Введение

Колоректальный рак занимает лидирующие позиции в структуре онкологической заболеваемости в России и в мире [1]. Для хирургического лечения как основного метода широко применяются лапароскопические технологии, так как они ассоциированы с лучшими непосредственными результатами лечения [2—3]. Однако для пациентов с высоким индексом массы тела, сердечно-легочными нарушениями и другими коморбидными состояниями особенности лапароскопического вмешательства могут стать препятствием для использования малоинвазивного доступа [4—8]. Использование техники первично-забрюшинного доступа может нивелировать неблагоприятные особенности лапароскопической операции и открывает новые возможности для малоинвазивного лечения в сложных ситуациях [9].

В настоящее время при выполнении Д3-лимфодиссекции трансабдоминальным доступом активно применяется сосудосберегающая техника, которая достигается при помощи скелетизации, внедренной M. Kobayashi и соавт. [10—11]. Ранее сосудосберегающая технология Д3-лимфодиссекции забрюшинным доступом была продемонстрирована в нашей видео-публикации [12].

В нашей работе описан первый в России и в мире опыт использования забрюшинного доступа для выполнения сосудосберегающей Д3-лимфодиссекции при колоректальном раке.

Материал и методы

Проанализированы результаты лечения пациентов со злокачественными новообразованиями нисходящей ободочной кишки, сигмовидной кишки, ректосигмоидного соединения и прямой кишки, которые проходили хирургическое лечение в период с апреля 2023 по сентябрь 2023 г.

Критериями включения были: 1) пациенты старше 18 лет; 2) гистологически верифицированная аденокарцинома левых отделов ободочной или прямой кишки; 3) Д3-лимфодиссекция; 4) запланированное сохранение кровотока по нижней брыжеечной артерии; 5) сегментарная резекция ободочной или прямой кишки или тотальная мезоректумэктомия.

Критерием исключения являлись: 1) запланированная высокая перевязка нижней брыжеечной артерии; 2) индекс массы тела менее 20 кг/м²; 3) экстренные оперативные вмешательства по поводу рака левых отделов ободочной кишки и прямой кишки; 4) Д2-лимфодиссекция.

В качестве хирургического лечения всем пациентам было выполнено оперативное вмешательство с использованием первично-забрюшинного доступа до пересечения питающих сосудов и завершения лимфодиссекции с последующим отсечением препарата лапароскопически.

Конечными точками исследования стали непосредственные результаты хирургического лечения.

Статистический анализ

При анализе и интерпретации результатов использовалась программа для статистической обработки данных SPSS 26 (SPSS Inc., Чикаго, США).

Качественные показатели выражались в абсолютных значениях и процентах. Количественные переменные представлены через медиану с указанием межквартильного размаха.

Техника хирургического вмешательства первично-забрюшинным доступом

Пациент располагается на операционном столе в горизонтальном положении с разведенными ногами на специальных подставках. Операция начинается с выполнения диагностической лапароскопии параумбиликальным доступом. После идентификации опухоли и ревизии брюшной полости пневмоперитонеум ликвидируется. Следующим этапом выполняется линейный разрез кожи и подкожной клетчатки в левой подвздошной размером 4 см на расстоянии 3—5 см от передней верхней ости подвздошной кости. Далее попеременным доступом раздвигаются мышцы боковой стенки живота до достижения поперечной фасции. Затем тупым путем вдоль внутренней поверхности мышц передней брюшной стенки достигается рыхлое межфасциальное пространство, в которое устанавливается трехходовая система единого доступа — SILS порт (рис. 1), к системе подключается подача углекислого газа (5—8 мм рт.ст.). Для забрюшинной скопии и диссекции используется косая оптика (30°), ультразвуковой или гибридный диссектор и мягкий зажим.

Рис. 1. Схема расстановки троакаров при первично-забрюшинном доступе.

Первым этапом выполняется межфасциальное разделение тканей для формирования забрюшинного пространства приблизительными размерами 5×5 см. Затем выполняется диссекция в краниальном, медиальном и каудальном направлениях. Целесообразно начинать диссекцию в медиальном направлении, чтобы идентифицировать мочеточник и гонадные сосуды. Анатомическим ориентиром для этого может быть передняя поверхность левой общей подвздошной артерии, через которую перекидываются интересующие структуры. Выделение мочеточника по передней поверхности позволяет определить плоскость межфасциальной диссекции между фасцией Тольдта и Герота (рис. 2). Дальнейшая диссекция продолжается в краниальном и кранио-медиальном направлении до момента обнаружения нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки и нижнего края поджелудочной железы.

Рис. 2. Начальные этапы межфасциальной диссекции до момента идентификации мочеточника.

а — схематическое изображение; б — интраоперационная картина. 1 — левый мочеточник; 2 — левые гонадные сосуды; 3 — фасция Тольдта; 4 — фасция Герота; 5 — линия межфасциальной диссекции.

На всем протяжении межфасциальной диссекции необходимо сохранить целостность висцеральной фасции мезоколон, так как ее повреждение может привести к сообщению с брюшной полостью и тем самым нарушить герметичность забрюшинного пространства.

Следующим этапом является обнаружение основания нижней брыжеечной артерии (НБА). После идентификации аорты выполняется преаортальная диссекция с сохранением целостности вегетативных нервов. Диссекция продолжается на 1—2 см краниальнее основания НБА. Затем выполняется скелетизация нижней брыжеечной артерии и пересечение сосудов. Жировая клетчатка вокруг НБА поэтапно рассекается от основания до места отхождения левой ободочной артерии (ЛОА). Диссекция продолжается вдоль последней до места пересечения с нижней брыжеечной веной (НБВ). Дистальнее отхождения ЛОА клипируются и пересекаются сосуды, кровоснабжающие пораженный опухолью сегмент кишки. Таким же образом пересекается НБВ. Клетчатка с апикальной группой лимфоузлов смещается в сторону удаляемого препарата (рис. 3).

Рис. 3. Скелетизация нижней брыжеечной артерии с расширенной лимфодиссекцией.

а — схематическое изображение; б — интраоперационная картина. 1 — аорта; 2 — нижняя брыжеечная артерия; 3 — левая ободочной артерия; 4 — клетчатка с апикальной группой лимфоузлов; 5 — нижняя брыжеечная вена; 6 — нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки; 7 — мезоколон.

Каудальная диссекция подобным образом проводится в межфасциальном пространстве до уровня мыса крестца.

Последним на этом этапе рассекается брюшина в области двенадцатиперстной кишки с целью сообщения забрюшинного пространства с брюшной полостью.

Лапароскопический этап

Для полной мобилизации препарата после завершения забрюшинной диссекции пересекается брюшина в проекции медиальной границы мезоколон и по линии Тольдта в левом латеральном канале. Также пересекается брыжейка по направлению к проксимальной и дистальной линиям резекции на расстоянии 10 см от опухоли. Для этого этапа дополнительно устанавливаются два 5-мм троакара в правой подвздошной области и правой боковой области. Пациента переводят в положение Тренделенбурга.

Извлечение препарата выполняется через первичный разрез, в котором однопортовая система заменяется на систему защиты краев раны. В зависимости от объема резекции возможно формирование анастомоза как экстракорпорально, так и в брюшной полости.

Результаты

Оперативное вмешательство первично-забрюшинным доступом со скелетизацией НБА было выполнено 10 пациентам (табл. 1). При резекциях левых отделов и резекции сигмовидной кишки удалялось в среднем до 28,5 лимфоузлов (22—37). В среднем при данных вмешательствах было выявлено 3 метастатических лимфоузла (1—4). Число удаленных апикальных узлов при скелетизации и сосудосберегающей лимфодиссекции составило в среднем 3,5 штуки (2—5). Двум пациентам с локализацией опухоли в проксимальных отделах сигмовидной кишки была выполнена лимфодиссекция с сохранением верхней прямокишечной артерии (см. табл. 2).

Таблица 1. Демографические и клинико-патоморфологические данные пациентов, оперированных по поводу рака левых отделов ободочной и прямой кишки с сосудосберегающей Д3-лимфодиссекцией забрюшинным доступом

Таблица 2. Непосредственные послеоперационные результаты пациентов, оперированных по поводу рака левых отделов ободочной и прямой кишки с сосудосберегающей Д3-лимфодиссекцией забрюшинным доступом

Примечание. Me (median) — медиана; IQR (interquartile range) — межквартильный размах; AJCC — American Joint Committee on Cancer.

Длительность ретроперитонеального этапа составила 90 мин (65—110). Лапароскопический трансабдоминальный этап длился в среднем до 115 мин (80—120).

У одного пациента в ходе передней резекции прямой кишки при скелетизации НБА была непреднамеренно пересечена ЛОА в связи с ее малым диаметром, в результате чего ситуация была расценена как высокая перевязка НБА. Однако мобилизация селезеночного изгиба не потребовалась, и объем окончательного оперативного вмешательства остался прежним.

Одному пациенту выполнено комбинированное вмешательство с атипичной резекцией печени по поводу подкапсульного метастаза печени до 4 см в диаметре на границе 6 и 7 сегментов лапароскопически-ассистированным доступом.

У одного пациента после низкой передней резекции прямой кишки в послеоперационном периоде выявлена клинически незначимая несостоятельность анастомоза. Все осложнения потребовали консервативного лечения и соответствует 2 классу осложнений по шкале Клавьен—Диндо. Послеоперационный койко-день составил в среднем до 8 сут (5—12).

В 4 наблюдениях у пациентов с низким индексом массы тела не удалось выполнить забрюшинную диссекцию полностью, т. к. брыжейка была значительно истончена и практически не содержала жировую клетчатку на некоторых участках. Этим пациентам завершающие этапы лимфодиссекции были выполнены трансабдоминально. Основные данные непосредственных результатов представлены в табл. 2.

Обсуждение

Малоинвазивная хирургия колоректального рака прочно ассоциируется с выполнением лапароскопических и роботических операций. Лапароскопический доступ стал общепризнанным в мировой практике методом хирургического лечения опухолей левых отделов ободочной и прямой кишки по данным исследования CLASICC [13]. По данным мультицентрового проспективного исследования COLOR, было продемонстрировано, что непосредственные результаты при лапароскопических вмешательствах лучше: быстрее восстанавливается перистальтика кишечника (p<0,0001), снижается необходимость в анальгетической терапии, а также быстрее происходят восстановление и выписка пациентов (p<0,0001) [2]. В то же время статистически значимой разницы для общей (p=0,83) и безрецидивной (p=0,96) выживаемости, а также частоты рецидивов и прогрессий (p=0,73) при 10-летнем наблюдении получено не было [3].

Лапароскопический трансперитонеальный доступ при вмешательствах по поводу опухолей ободочной и прямой кишки имеет лучшие исходы при сравнении с открытым доступом, а потому активно применяется в хирургии колоректального рака.

В то же время у пациентов с ожирением, спайками в брюшной полости после предыдущих операций, сердечно-легочными проблемами и повышенным внутриглазным давлением зачастую приходится отказываться от лапароскопических вмешательств. Это связано с техническими сложностями при попытках мобилизации брыжейки в условиях избыточной жировой клетчатки. Противопоказания со стороны соматических заболеваний обусловлены отрицательным влиянием пневмоперитонеума и длительным пребыванием пациента в положении Тренделенбурга.

У пациентов с ранее выполненными обширными хирургическими вмешательствами использование лапароскопического трансабдоминального доступа было связано с более высокими рисками конверсии за счет спаечного процесса и нарушенной анатомии [8].

По данным метаанализа, при лапароскопических вмешательствах по поводу колоректального рака у пациентов с ожирением выше частота R1-резекций, а также меньше количество удаленных лимфоузлов, что может быть связано с техническими трудностями [5].

Существует ряд кардиологических рисков, опосредованных с формированием карбоксиперитонеума и позицией Тренделенбурга. Использование карбоксиперитонеума снижает объем сердечного выброса, время наполнения желудочков в диастолическую фазу, компенсаторную способность легких, а также приводит изменению газообмена [6]. Позиция Тренделенбурга, требуемая для выполнения лапароскопически-ассистированной резекции левых отделов ободочной и прямой кишки, по данным метаанализа может быть ассоциирована с более высоким риском кардиологических осложнений [7].

Нивелировать недостатки лапароскопических вмешательств может выполнение основного этапа хирургического вмешательства со стороны забрюшинного пространства без нагнетания углекислого газа в брюшную полость и с горизонтальным положением пациента на операционном столе.

Первая попытка использования забрюшинного подхода к брыжейке левых отделов ободочной кишки впервые была описана в 1995 г., однако кратко описанная техника не нашла широкого применения на заре развития лапароскопических технологий и была незаслуженно забыта более чем на 25 лет [14]. В 2023 г. T.S. Hany и соавт. опубликовали свой опыт использования такого же доступа по поводу злокачественных образований левых отделов ободочной и прямой кишки с высокой перевязкой нижней брыжеечной артерии [9].

Ранее нами впервые была представлена технология применения забрюшинного доступа в рамках сосудосберегающего метода Д3-лимфодиссекции при раке левых отделов ободочной кишки в формате видео-публикации.

[VIDEO1]

Данная методика подразумевает удаление апикальной группы лимфоузлов с сохранением кровотока по нижней брыжеечной артерии (НБА) и подробно описана M. Kobayashi и соавт. для различных отделов левой половины ободочной кишки [10, 11]. Данную технологию можно считать альтернативой полной мезоколонэктомии с центральной перевязкой НБА, представленной W. Hohenberger и соавт. [15, 16]. При сосудосберегающей методике происходит удаление апикальной группы лимфоузлов и сохранение НБА путем ее скелетизации, а также удаление мезоколической клетчатки проксимальнее и дистальнее опухоли согласно Рекомендациям Японского общества по лечению колоректального рака [17]. Для более безопасного ее выполнения и определения основных анатомических ориентиров нами ранее был представлен протокол для изучения строения НБА [18].

В данном исследовании по впервые выполненной забрюшинной Д3-лимфодиссекции с сосудосберегающей методикой и опухолеспецифической мезоколонэктомией число удаленных лимфоузлов сопоставимо с данными W. Hohenberger и соавт. и составило 28,5 штук (22—37) при резекциях левых отделов ободочной и прямой кишки.

У всех операционных препаратов были отрицательные границы резекции R0. Эти наблюдения подтверждают, что данная методика при использовании забрюшинного доступа обеспечивает адекватный радикализм в рамках современных клинических рекомендаций. Данная методика безопасна, т. к. среди первых 10 пациентов на этапе внедрения забрюшинного доступа было только 2 послеоперационных осложнения, которые соответствовали 2 классу осложнений по шкале Клавьен—Диндо (см. табл. 2).

Кроме того, сосудосберегающая методика позволяет избежать выполнения расширенных резекций ободочной кишки, а также снижает риски несостоятельности анастомоза (отношение шансов 1,33; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,10—1,62; p=0,004; 9,8% в группе с высокой перевязкой и 7,1% — с низкой перевязкой) [19]. В нашем исследовании была зарегистрирована одна клинически незначимая несостоятельность анастомоза после низкой передней резекции прямой кишки, которая потребовала консервативного лечения.

T. Akagi и соавт. показали, что общая и безрецидивная выживаемости улучшаются в группе, где ЛОА сохранялась, а Д3-лимфодиссекция достигалась путем выделения НБА — отношение рисков для общей выживаемости составило 0,41 (95% ДИ 0,19—0,89; p=0,0237) [20]. В нашем раннем исследовании было показано, что сохранение ЛОА и ВПА было ассоциировано с меньшим риском развития стриктур анастомоза (5 против 1 (10,6 против 0,6%), p=0,002), послеоперационных осложнений III—IV степеней тяжести по шкале Клавьен—Диндо (p=0,017), меньшей длительностью оперативного вмешательства (p<0,001) и более высоким числом удаленных лимфоузлов (p<0,001), в то время как выживаемость в обеих группах статистически значимо на различалась [21].

Эти исследования показывают, что сосудосберегающая методика не ухудшает радикализм операции. Техника вмешательства была описана ранее при использовании трансабдоминального лапароскопического доступа [10, 11, 21]. В данном исследовании продемонстрирован первый в России и мире опыт безопасного и онкологически эффективного выполнения сосудосберегающей Д3-лимфодиссекции из забрюшинного доступа. Все вмешательства проводились одним хирургом (СКЕ), который выполняет не менее 100 открытых, лапароскопически- и роботически-ассистированных вмешательств в год. Ограничениями исследования стали малая выборка пациентов, а также начальный этап кривой обучения.

Заключение

Разработан и внедрен в клиническую практику метод забрюшинной диссекции, позволяющий безопасно выполнять сосудосберегающую Д3-лимфодиссекцию малоинвазивным доступом при раке левых отделов ободочной и прямой кишки.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Ефетов С.К.

Сбор и обработка материала — Ефетов С.К., Зубайраева А.А., Семченко Б.С.

Статистическая обработка — Зубайраева А.А.

Написание текста — Ефетов С.К., Зубайраева А.А.

Редактирование — Ефетов С.К., Зубайраева А.А., Семченко Б.С.

Подготовка сопутствующего материала (иллюстрации, видео, таблицы, список литературы) — Ефетов С.К., Семченко Б.С., Панова П.Д., Волгин М.В., Рычкова А.К., Зубайраева А.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.