Введение
На протяжении последних 30 лет в колоректальной хирургии сохраняется тенденция к уменьшению травматичности оперативных вмешательств. Использование лапароскопических технологий позволяет избегать широкой лапаротомии. Однако даже в этом случае приходится выполнять минилапаротомный разрез для удаления препарата из брюшной полости и формирования анастомоза [1, 2]. В 90-е годы XX века появились первые публикации о лапароскопической методике операции, при которой удаление препарата осуществляется через естественные отверстия организма, а формирование анастомоза происходит интракорпорально, что в итоге дает возможность отказаться от разреза передней брюшной стенки [3]. В результате внедрения этой технологии пациенты отмечали меньшую выраженность болевого синдрома, более быстрое восстановление функции желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде, а риск формирования послеоперационной вентральной грыжи резко снижался. В настоящее время уже проведен ряд метаанализов, сравнивающих методику NOSE (natural orifice specimen extraction) с традиционным трансабдоминальным извлечением операционного препарата [4—7]. Однако они не лишены недостатков. Так, J. He и J. Lin в своих метаанализах опирались, в большинстве своем, на результаты ретроспективных исследований [4, 5]. Метаанализ, опубликованный в 2022 г., включивший результаты лечения 3432 пациентов, показал, что использование методики NOSE сокращает сроки восстановления функций желудочно-кишечного тракта после вмешательства при сопоставимых отдаленных онкологических результатах. Однако всего 3 из 19 исследований были рандомизированные, а в сам метаанализ были включены как пациенты с опухолями правых, так и левых отделов ободочной кишки. Соответственно, больным выполнялись все виды резекций толстой кишки. Помимо этого, в группе NOSE экстракция препарата осуществлялась как трансвагинально, так и трансанально, а анастомозы формировали различными способами. Все это привело к формированию чрезвычайно разнородной группы по нескольким факторам. При этом субанализа проведено не было [6]. В то же время необходимо отметить, что методика NOSE при левосторонней и правосторонней локализации опухоли существенно различается. В первом случае не требуются дополнительные разрезы передней брюшной стенки или влагалища, а экстракция удаленного сегмента кишки может осуществляться трансректально. При правосторонней локализации опухоли для извлечения препарата, как правило, выполняется кольпотомия или ректотомия.
Коллективом авторов ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России в 2020 г. был проведен и опубликован метаанализ, посвященный использованию методики NOSE при раке прямой кишки. Однако, как и в других работах, 8 из 9 включенных в анализ исследований носили ретроспективный характер, а критерий «локализация опухоли» был ограничен только прямой кишкой [7]. Таким образом, в настоящее время по теме экстракции препарата через естественные отверстия при лапароскопических операциях имеются метаанализы, основанные на данных ретроспективных исследований, чья доказательная база недостаточна, а данные — разнородны. В связи с этим было инициировано проведение данного метаанализа, включившего только проспективные рандомизированные исследования с расположением опухоли в левых отделах ободочной, а также в верхнеампулярном отделе прямой кишки, что обусловлено возможностью выполнения однотипных операций.
Материал и методы
Систематический обзор и метаанализ выполнены в соответствии с рекомендациями PRISMA (The preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses) [8].
Критерии включения:
1. Рандомизированное исследование, сравнивающее методику NOSE с традиционной минилапаротомией.
2. Локализация новообразования в левых отделах ободочной кишки, верхнеампулярном отделе прямой кишки.
3. Возраст пациентов старше 18 лет.
4. Трансанальная экстракция операционного препарата в группе NOSE.
Критерии невключения:
1. Дивертикулярная болезнь ободочной кишки, воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит).
2. Синхронные опухоли толстой кишки.
Стратегия поиска публикаций
Параллельно двумя авторами был проведен систематический поиск оригинальных полнотекстовых публикаций на английском языке в электронной базе данных Pubmed, опубликованных в период с 2012 по 2022 г. Поисковый запрос и ключевые слова, использованные для поиска, были следующими: («colon cancer»[Title/Abstract]) OR («left-sided»[Title/Abstract]) OR («colorectal cancer»[Title/Abstract]) OR («colonic neoplasms»[Title/Abstract]) OR (tumors[Title/Abstract]) AND («natural orifice specimen extraction»[Title/Abstract]) OR («NOSE»[Title/Abstract]) OR («NOSES»[Title/Abstract]) OR («NOTES»[Title/Abstract]) OR («transanal specimen extraction»[Title/Abstract]) OR («transrectal specimen extraction»[Title/Abstract]). Дата последнего поиска 24.12.22.
В результате поиска было найдено 998 публикаций. После прочтения обоими авторами всех названий и абстрактов единогласно было отобрано 6 рандомизированных исследований, посвященных использованию методики NOSE при колоректальном раке (рис. 1). После детального анализа полного текста исследований было исключено 3 рандомизированных исследования. Так, P.C. Müller в своем исследовании оценивал только влияние 3 вариантов ирригации прямой кишки на риск контаминации брюшной полости. При этом во всех группах выполнялась операция исключительно с трансректальным извлечением макропрепарата [9]. Исследование A.M. Wolthuis было исключено, поскольку авторы включили в анализ как пациентов, оперированных по поводу новообразований левых отделов ободочной кишки, так и дивертикулярной болезни ободочной кишки. Причем пациенты с опухолями составили лишь 25% от общего числа включенных в исследование [11]. Также было исключено рандомизированное исследование J. Bu, в котором методика экстракции препарата подразумевала трансанальное и трансвагинальное извлечение. При этом в исследование набирались больные с опухолями любого отдела ободочной и прямой кишки, однако анализ в подгруппах проведен не был [12]. Таким образом, мы включили в метаанализ 3 рандомизированных исследования, в которых был проведен сравнительный анализ результатов применения методики NOSE и традиционной минилапаротомии у пациентов с новообразованиями левых отделов ободочной кишки и верхнеампулярного отдела прямой кишки [13—15]. Общее число пациентов, включенных в метаанализ, — 353, из которых в основной группе лапароскопических резекций с трансанальным извлечением препарата было 169 больных, в группе контроля с трансабдоминальным извлечением — 184 пациента (табл. 1).
Рис. 1. Стратегия поиска публикаций.
Таблица 1. Характеристика включенных в метаанализ исследований
| Автор | Год | Страна | Тип исследования | Выборка трансанальное/ трансабдоминальное извлечение | Локализация опухоли |
| A.L. Leung | 2013 | Китай | Рандомизированное исследование: трансанальное/трансабдоминальное извлечение | 35/35 | Левые отделы ободочной кишки, верхнеампулярный отдел прямой кишки |
| Z. Zhu | 2020 | Китай, Америка | Рандомизированное исследование: трансанальное/трансабдоминальное извлечение | 104/119 | Верхнеампулярный отдел прямой кишки |
| S.Z. Xu | 2022 | Китай | Рандомизированное исследование: трансанальное/трансабдоминальное извлечение | 30/30 | Левые отделы ободочной кишки |
Конечные точки
Нами были оценены все переменные и изучаемые исходы, определена первичная конечная и вторичные точки.
Первичная конечная точка:
1) общие послеоперационные осложнения.
Вторичные точки:
2) несостоятельность колоректального анастомоза;
3) инфекция в области хирургического вмешательства (ИОХВ);
4) послеоперационный койко-день;
5) максимальное значение уровня боли за первые 3 дня по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ);
6) сроки начала отхождения газов;
7) продолжительность операции;
8) объем кровопотери.
Статистическую обработку данных при сравнении вышеуказанных методов лечения выполняли в программе Review Manager 5.3. Суммарное значение дихотомических данных описывали с 95% доверительным интервалом (ДИ) в виде отношения шансов (ОШ). Количественные данные сравнивали путем вычисления разницы средних с 95% ДИ. Статистическую гетерогенность среди включенных в метаанализ исследований оценивали с помощью χ2 теста. При p<0,1 и I2>50% гетерогенность считалась статистически значимой.
Качество исследований
Выполнена двухэтапная проверка качества включенных в анализ исследований. Первым этапом на момент скрининга производили оценку на соответствие критериям чек-листа для рандомизированных исследований CONsolidated Standards Of Reporting Trials (CONSORT) [21].
Следующим этапом качество включенных исследований оценивали в соответствии с критериями чек-листа систематической ошибки для рандомизированных исследований (Risk-of-bias tool for randomized trials — ROB 2.0) [20]. В результате проведенного анализа суммарного риска систематической ошибки было выявлено, что 1 из 3 включенных исследований имеет средний риск смещений. Две работы имеют низкий риск систематических ошибок (табл. 2).
Таблица 2. Риск систематической ошибки
| Д1 | Д2 | Д3 | Д4 | Д5 | Общий | |
| A.L. Leung, 2023 | + | + | + | + | + | + |
| Z. Zhu, 2020 | + | – | + | + | + | – |
| S.Z. Xu, 2022 | + | + | + | + | + | + |
| Домены: Д1: Систематическая ошибка процесса рандомизации Д2: Систематическая ошибка отклонения от заявленного объема оперативного вмешательства Д3: Систематическая ошибка исхода — потеря данных Д4: Систематическая ошибка измерения исхода Д5: Систематическая ошибка публикации только положительных результатов | Риск систематической ошибки: + — низкий риск – — умеренный риск | |||||
Результаты
Характеристика групп
Проанализированы основные характеристики включенных в исследование пациентов: пол, возраст, индекс массы тела (ИМТ), размер опухоли, количество удаленных лимфоузлов. В результате анализа выявлено, что пациенты в группе NOSE в среднем младше на 3 года, по половому признаку группы сопоставимы. Средний ИМТ у пациентов в группе NOSE на 1 кг/м2 меньше. Средний максимальный размер опухоли в группе NOSE на 0,6 см меньше. По количеству удаленных лимфатических узлов группы сопоставимы (табл. 3).
Таблица 3. Характеристика больных, включенных в метаанализ
| Переменная | Статистический метод | Размер эффекта | Гетерогенность (I2,%) | Значение p |
| Пол | ОШ (ДИ 95%) | 0,86 (0,57; 1,32) | 0 | 0,5 |
| Средний возраст, лет | Разница средних (ДИ 95%) | –3,12 (–5,41; –0,83) | 72 | 0,008 |
| Средний ИМТ, кг/м2 | Разница средних (ДИ 95%) | –1,02 (–1,66; –0,39) | 0 | 0,002 |
| Максимальный средний размер опухоли, см | Разница средних (ДИ 95%) | –0,59 (–0,77; –0,40) | 86 | <0,00001 |
| Количество удаленных лимфатических узлов | Разница средних (ДИ 95%) | –0,66 (–2,75; 1,43) | 20 | 0,53 |
Результаты проведенного метаанализа по конечным точкам с детализацией представлены в табл. 4.
Таблица 4. Результаты метаанализа по конечным точкам
| Переменная | Число больных | Количество исследований | Статистический метод | Размер эффекта | Гетерогенность (I2, %) | Значение p |
| Первичная конечная точка: | ||||||
| Осложнения | 353 | 3 | ОШ (ДИ 95%) | 0,60 (0,31; 1,14) | 0 | 0,12 |
| Вторичные конечные точки: | ||||||
| Несостоятельность швов анастомоза | 353 | 3 | ОШ (ДИ 95%) | 1,83 (0,43; 7,89) | 0 | 0,42 |
| Койко-день | 353 | 3 | Разница средних (ДИ 95%) | –1,50 (–2,03; –0,98) | 94 | <0,00001 |
| Уровень боли (ВАШ-баллы) | 353 | 3 | Разница средних (ДИ 95%) | –2,35 (–2,51; –2,19) | 95 | <0,00001 |
| Отхождение газов (дни) | 283 | 2 | Разница средних (ДИ 95%) | –0,92 (–0,99; –0,85) | 0 | <0,00001 |
| ИОХВ | 353 | 3 | ОШ (ДИ 95%) | 0,13 (0,02; 0,72) | 0 | 0,02 |
| Продолжительность операции (минуты) | 353 | 3 | Разница средних (ДИ 95%) | 12,9 (4,28; 21,51) | 58 | 0,003 |
| Кровопотеря (мл) | 353 | 3 | Разница средних (ДИ 95%) | –13,64 (–19,47; –7,81) | 93 | <0,00001 |
Первичная конечная точка
Первичной конечной точкой являлось общее количество послеоперационных осложнений, которое оценивалось во всех 3 включенных в метаанализ исследованиях. Анализ показал отсутствие статистической значимости в вероятности развития послеоперационных осложнений между группами с трансанальным удалением макропрепарата и с трансабдоминальной экстракцией (ОШ 0,60; 95% ДИ 0,31—1,14; p=0,12) при отсутствии гетерогенности (I2=0) (рис. 2). При анализе вторичных конечных точек выявлено, что вероятность развития несостоятельности колоректального анастомоза в группах статистически значимо не различалась (ОШ 1,83; 95% ДИ 0,43—7,89; p=0,42) при отсутствии гетерогенности (I2=0) (рис. 3). Что касается инфекции в области хирургического вмешательства, то вероятность этого осложнения была статистически значимо выше в группе с трансабдоминальной экстракцией препарата (ОШ 0,13; 95% ДИ 0,02—0,72; p=0,02) при отсутствии гетерогенности (I2=0) (рис. 4). Такие показатели, как выраженность болевого синдрома, сроки отхождения первых газов, послеоперационный койко-день, оказались статистически значимо меньше в группе с трансанальной экстракцией препарата (p<0,00001). Так, пациенты после лапароскопических операций с трансанальной экстракцией препарата в среднем выписывались из стационара на 1,5 дня раньше (разница средних –1,5; 95% ДИ –2,03—0,98). Однако по данному параметру отмечен довольно высокий уровень гетерогенности, что объясняется тем фактом, что средний койко-день в одной и той же группе пациентов во включенных исследованиях различался в 2-3 раза (I2=94%) (рис. 5). Максимальное значение уровня боли, оцениваемое в первые 3 послеоперационных дня по 10-балльной ВАШ, было на 2 балла ниже в группе пациентов с трансанальной экстракцией препарата (разница средних –2,35; 95% ДИ –2,51—2,19). Уровень гетерогенности — высокий (I2=95%) (рис. 6). Возобновление функции желудочно-кишечного тракта, оцениваемое по параметру «время отхождения первых газов», в группе трансанальной экстракции происходило на сутки раньше, чем в группе традиционной минилапаротомии (разница средних –0,92; 95% ДИ –0,99—0,85). При этом уровень гетерогенности был низкий (I2=0) (рис. 7). Продолжительность операции была статистически значимо больше в группе с трансанальной экстракцией препарата. Однако время операции различалось всего на 12,9 минут (разница средних 12,9; 95% ДИ 4,28—21,51; p=0,003). Уровень гетерогенности — I2=58% (рис. 8). Объем кровопотери был статистически значимо ниже на 14 мл в группе с трансанальной экстракцией препарата (разница средних –13,64; 95% ДИ –19,47—7,81; p<0,00001). Уровень гетерогенности — высокий (I2=93%) (рис 9).
Рис. 2. Вероятность послеоперационных осложнений.
Рис. 3. Вероятность несостоятельности анастомоза.
Рис. 4. Вероятность возникновения ИОХВ.
Рис. 5. Послеоперационный койко-день.
Рис. 6. Выраженность болевого синдрома (баллы).
Рис. 7. Сроки отхождения первых газов (дни).
Рис. 8. Время операции (минуты).
Рис. 9. Объем интраоперационной кровопотери (мл).
Обсуждение
При внедрении новых методик в хирургическую практику наибольшее беспокойство всегда вызывает безопасность их использования. Частота развития послеоперационных осложнений — ключевой фактор, используемый для оценки безопасности нового метода. Результаты проведенного нами метаанализа показали, что вероятность развития послеоперационных осложнений (ОШ 0,60; 95% ДИ 0,31—1,14; p=0,12) и в частности несостоятельности швов анастомоза (ОШ 1,83; 95% ДИ 0,43—7,89; p=0,42) в группе NOSE статистически значимо не отличались от аналогичных показателей в контрольной группе. Кроме этого, использование методики NOSE привело к статистически значимому снижению вероятности развития инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) по сравнению с классической минилапаротомией (ОШ 0,13; 95% ДИ 0,02—0,72; p=0,02). Данные результаты свидетельствуют о том, что использование методики NOSE не приводит к увеличению количества послеоперационных осложнений и даже способствует снижению вероятности возникновения раневой инфекции. Последний факт может быть связан с отсутствием необходимости в выполнении лапаротомии для экстракции препарата и экстракорпорального формирования анастомоза. Такие параметры оценки течения послеоперационного периода, как выраженность болевого синдрома, время отхождения первых газов, послеоперационный койко-день оказались статистически значимо меньше в группе с трансанальной экстракцией препарата, что коррелирует с результатами опубликованных ранее метаанализов [4, 5]. Пациенты после лапароскопических операций с трансанальной экстракцией препарата в среднем выписывались из стационара на 1,5 дня раньше (разница средних –1,5; 95% ДИ –2,03—0,98). При этом уровень гетерогенности по данному параметру был довольно высоким (I2=94%), что объясняется тем фактом, что средний койко-день в одной и той же группе пациентов во включенных исследованиях различался в 2—3 раза. При этом в текстах исследований нет подробного описания причин столь длительного нахождения пациентов в стационаре при гладком течении послеоперационного периода. Широким диапазоном значений в исследованиях объясняется также и высокая гетерогенность (I2=95%) по параметру выраженности послеоперационного болевого синдрома. Причина более низкого уровня болевого синдрома при использовании методики NOSE (разница средних –2,35; 95% ДИ –2,51—2,19) связана с отсутствием необходимости в выполнении минилапаротомного разреза, который вызывает повреждение сосудов и нервов, приводит к нарастанию послеоперационной соматической боли [16]. В группе NOSE оперативное вмешательство в среднем длилось дольше на 13 минут (разница средних 12,9; 95% ДИ 4,28—21,51; p=0,003), что, несмотря на статистически достоверные различия, в рамках общей продолжительности операции не имеет столь существенного клинического значения. В одном исследовании сообщалось о тенденции к уменьшению времени операции, что указывает на существование кривой обучения методике NOSE [17]. Результаты метаанализа в отношении длительности операции свидетельствуют о том, что кривая обучения некрутая при условии, что хирург имеет опыт выполнения лапароскопических операций. Вопрос о том, могут ли опытные хирурги сократить продолжительность операционного времени, используя NOSE, остается спорным. Для этого требуется большее количество рандомизированных исследований. Что касается объема кровопотери (разница средних –13,64; 95% ДИ –19,47—7,81; p<0,00001), то он достоверно ниже в группе NOSE, но в абсолютных величинах различие составляет всего 14 мл при довольно высоком уровне гетерогенности (I2=93%), поскольку представленные в исследованиях данные довольно разрозненные. Относительно объема лимфодиссекции, проведенный метаанализ показал, что по количеству удаленных лимфатических узлов группы с трансанальной и трансабдоминальной экстракцией препарата сопоставимы (разница средних –0,66; 95% ДИ –2,75—1,43; p=0,53). Количество удаленных лимфатических узлов является важным параметром при оценке хирургического качества лапароскопической операции. Так, колледж американских патологов рекомендует обследование не менее 12 лимфатических узлов для объективного стадирования заболевания и выбора адекватной тактики лечения и режима дальнейшего наблюдения. Хотя количество удаленных лимфатических узлов в группе NOSE было немного ниже, чем в группе операции с традиционной минилапаротомией, число их превышало 12 в обеих группах. Однако, стоит отметить, что данных по отдаленным онкологическим результатам не представлено, в связи с чем сделать исчерпывающий вывод об онкологической безопасности используемой методики не представляется возможным.
Все исследования, включенные в наш метаанализ, были проведены в Китае. Такая же закономерность выявляется и в опубликованных ранее метаанализах. Методика NOSE, действительно, чаще применяется в азиатских странах: Китае, Корее и Японии. В Европе и США больные чаще страдают ожирением, что затрудняет ее выполнение. В 2019 г. был разработан международный консенсус по использованию методики NOSE при колоректальном раке [18]. В нем были сформулированы критерии отбора пациентов, наиболее подходящих для экстракции препарата через естественные отверстия. Так, согласно консенсусу, ИМТ должен быть менее 30 кг/м2 для трансанальной и менее 35 кг/м2 для трансвагинальной экстракции [19]. Однако данный документ имеет низкую доказательную базу, в связи с чем вопрос об отборе пациентов, как и многие другие вопросы, связанные с успешным использованием методики NOSE, остаются дискутабельными.
Заключение
Таким образом, результаты проведенного метаанализа демонстрируют, что трансанальная экстракция препарата как один из вариантов методики NOSE безопасна с хирургической точки зрения. Это подтверждается данными проспективных рандомизированных исследований. Кроме того, применение данного метода приводит к улучшению непосредственных результатов лечения, несмотря на клинически незначительное увеличение продолжительности операции. Однако такая важная составляющая внедрения новой методики, как онкологическая безопасность, в настоящее время изучена недостаточно, что делает актуальным продолжение исследований, направленных на освещение этой проблемы.
Участие авторов:
Концепция и дизайн — Сушков О.И., Рядкова Е.Н., Мингазов А.Ф.
Сбор и обработка материалов — Рядкова Е.Н., Мингазов А.Ф.
Статистическая обработка — Мингазов А.Ф.
Написание текста — Рядкова Е.Н.
Редактирование — Ачкасов С.И., Сушков О.И.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.